Сердечно-сосудистая система при беременности

Сердечно-сосудистая система при беременности претерпевает определенные изменения – меняется сердечный выброс, давление, меняется кровоток в органах.

Сердечный выброс

Задержка натрия и воды приводит к увеличению общего объема жидкости с 6 до 8 л, причем две трети его находится во внесосудистом пространстве. Общее накопление натрия к моменту родов в среднем составляет от 500 до 900 мЭкв. Объем циркулирующей крови повышается примерно на 40% показателя до беременности, но возможны широкие индивидуальные различия. Объем плазмы увеличивается уже с 6-й недели беременности, достигает плато к 32-34-й неделе, после чего отмечают незначительные изменения. Этот подъем в среднем достигает 50% при одноплодной беременности и 70% – при беременности двойней. Количество эритроцитов начинает увеличиваться в начале II триместра и продолжает расти в течение всей беременности. К моменту родов оно превышает на 20-35% выше такового вне беременности. Непропорциональное увеличение объема плазмы по сравнению с количеством эритроцитов приводит к гемодилюции и снижению гематокрита, что иногда называют физиологической анемией беременных. Если запасы железа достаточны, показатель гематокрита от II кIII триместру увеличивается.

Сердечный выброс увеличивается к 10-й неделе беременности и к 20-24-й неделе превышает показатель вне беременности на 40%, после чего изменяется незначительно. Его повышение, достигающее максимума, а объем циркулирующей крови продолжает расти, отражает увеличение ударного объема сердца и в меньшей степени ЧСС. При двух- и трехплодной беременности изменения сердечного выброса более выраженны, чем при одноплодной.

Сердечно-сосудистые реакции на нагрузку при беременности изменяются. При любой нагрузке потребление кислорода у беременных выше, чем у небеременных. Сердечный выброс также повышен по сравнению с таковым вне беременности, и максимальный показатель регистрируют при более низком уровне нагрузки. Неясно, приносят ли вред матери и плоду какие-либо изменения гемодинамических реакций на нагрузку, но предполагают, что сердечно-сосудистая система при беременности снижает резервы работы сердца матери и отток крови от матки может произойти во время или после нагрузки.

Видео: Болезни сердца и сердечно сосудистой системы (Козиков О.В.) остеопатия, остеопат москва

Внутрисосудистое давление

Систолическое давление во время беременности снижается незначительно, а диастолическое уменьшается в большей степени. Его снижение начинается в I триместре, достигает самого низкого показателя в середине беременности, возвращается к таковому вне беременности к моменту родов. Эти изменения в сердечно-сосудистой системе при беременности отражают увеличение сердечного выброса и снижение периферического сопротивления, характерное для беременности. К моменту ее окончания сосудистый тонус и вместе с ним артериальное давление в норме повышаются. Нормальное умеренное увеличение артериального давления при приближении родов следует дифференцировать с артериальной гипертензией, вызванной беременностью, или преэклампсией. На центральное венозное давление изменения в сердечно-сосудистой системе при беременности не влияют.

Артериальное давление, определенное с помощью манжеты сфигмоманометра, наложенной вокруг плечевой артерии, изменяется зависимо от положения тела. На позднем сроке беременности оно выше в положении сидя по сравнению с положением лежа. Когда во время беременности установлено увеличение артериального давления, желательно повторить измерение в положении пациентки лежа на боку. При этом манжету, наложенная вокруг плечевой артерии, поднимают примерно на 10 см выше уровня сердца. Это приводит к гидростатическому снижению определяемого давления, и конечный результат снижается примерно на 7 мм, чем если бы манжету располагали на уровне сердца.

Механическое влияние беременной матки на циркуляцию

При прогрессировании беременности увеличивающаяся матка меняет положение и сдавливает различные структуры брюшной полости, включая подвздошные, нижнюю полую вены и, вероятно, аорту. Положение на спине вызывает изменения сердечно-сосудистой системы при беременности – усугубляет сдавление вен, а также вызывает снижение венозного возврата и сердечного выброса. У большинства беременных компенсаторное увеличение периферического сопротивления сводит к минимуму уменьшение артериального давления. До 10% беременных испытывают статистически значимое падение артериального давления, сопровождающееся тошнотой, головокружением и даже обмороком. Течение гипотензивного синдрома,возникающего в положении лежа на спине, облегчается сменой положения на боковое. Ожидаемая барорефлекторная тахикардия, в норме возникающая при использовании других приемов, снижающих сердечный выброс и артериальное давление, не сопровождается сдавлением полой вены. Фактически брадикардия часто сопровождается этим синдромом.

Сдавление вен беременной маткой повышает давление в венах, дренирующих нижние конечности и органы малого таза, и, таким образом, способствует усилению варикозного расширения вен ног и вульвы и развитию геморроя. Повышение венозного давления – основная причина возникновения отеков нижних конечностей, характерных для беременности. Гипоальбуминемия, сопровождающая это состояние, приводит к изменению баланса другого основного фактора в уравнении Старлинга (коллоидного осмотического давления) в сторону перехода жидкости из внутрисосудистого пространства во внеклеточное. Вследствие сдавления вен кровоток в нижних конечностях значительно снижается, что предрасполагает к возникновению тромбозов. Различные симптомы сдавления полой вены немного облегчаются развитием паравертебрального коллатерального кровообращения, которое позволяет крови из нижней половины тела обходить пережатую нижнюю полую вену.

Видео: Трансфер фактор. Результат использования при беременности . Соколова В. , Новосибирск,

На поздних сроках беременности матка может частично сдавливать аорту и ее ветви. Считают, что этим можно объяснить регистрируемое у некоторых пациентов более низкое давление в бедренной артерии по сравнению с таковым в плечевой. Сдавление аорты может усугубиться во время сокращений матки и стать причиной развития РДС у плода, если пациентка лежит в положении на спине. Этот феномен относят к эффекту Позиера. Он возникает, когда на бедренной артерии не прощупывается пульс.

Местный кровоток

Кровоток в большинстве областей тела усиливается и достигает своего плато на относительно ранних сроках беременности. Заметные исключения отмечают в матке, почках, молочных железах и коже: их кровоснабжение повышается с увеличением гестационного срока. Усиление кровотока в почках и коже связано с выведением первыми продуктов распада и кожей – тепла. Для обоих процессов требуется скорее плазма, чем вся кровь, что приводит к непропорциональному увеличению объема плазмы по сравнению с количеством эритроцитов.

На ранних сроках почечный кровоток увеличивается на 30% по сравнению с таковым у небеременных и остается неизменным на протяжении всей беременности. Этим можно объяснить повышение клиренса креатинина и более низкую концентрацию последнего в крови. Нагрубание молочных желез начинается с ранних сроков, а на поздних ее стадиях кровоток в молочных железах усиливается в 2 раза. Кровоснабжение кожи слегка увеличивается в III триместре, достигая 12% сердечного выброса.

О распределении крови в других системах органов во время беременности информации недостаточно. Кровоток в матке повышается примерно со 100 мл/мин (2% сердечного выброса) у небеременных до 1200 мл/мин (17% сердечного выброса) к концу беременности. Кровоснабжение матки и, соответственно, перенос газов и питательных веществ к плоду очень уязвимы. Когда сердечный выброс у матери падает, кровоснабжение мозга, почек и сердца поддерживается за счет перераспределения сердечного выброса (забора крови из маточно-плацентарного кровотока). Подобным образом изменения перфузионного давления могут привести к снижению маточного кровотока. Поскольку сосуды матки во время беременности максимально расширены, в улучшении ее кровоснабжения незначительно участвуют механизмы саморегуляции.

Видео: Кардио во время беременности

Контроль изменений сердечно-сосудистой системы при беременности

Точные механизмы, объясняющие сердечно-сосудистые изменения при беременности, до конца не выяснены. Увеличение сердечного выброса и снижение периферического сопротивления при беременности можно объяснить реакцией кровеносной системы на наличие артериовенозного шунта, представленного маточно-плацентарным кровообращением. Увеличение сердечного выброса и маточного кровотока претерпевает различные временные изменения сердечно-сосудистой системы при беременности, но первый достигает максимума во II триместре, а последний увеличивается к родам.

Существующая гипотеза изменений сердечно-сосудистой системы при беременности свидетельствует, что повышение концентрации циркулирующих стероидных гормонов в сочетании с увеличением продукции альдостерона и сосудорасширяющих веществ, таких как ПГ, предсердный натрийуретический пептид, оксид азота и другие, способствует снижению артериального тонуса и повышению венозной емкости. Эти изменения наряду с развитием артериовенозных шунтов, вероятно, ответственны за увеличение объема крови, гипердинамическое кровообращение (интенсивный поток, низкое сопротивление) при беременности. Подобные гормональные изменения вызывают расслабление цитоскелета материнского сердца, что приводит к изменениям сердечно-сосудистой системы при беременности – повышению конечного диастолического давления и ударного объема.

Кислородная емкость крови

Объем плазмы увеличивается в большей степени, чем количество эритроцитов, что снижает гематокрит. Оптимальные исходы беременности регистрируют при показателе гематокрита у матери 33-35%. При гематокрите ниже 27 или выше 39% регистрируют менее благоприятные исходы. Несмотря на относительно низкий оптимальный гематокрит, артериовенозная разница в насыщении крови кислородом при беременности ниже таковой вне беременности. Это подтверждает концепцию, что концентрация гемоглобина при беременности более чем достаточна для удовлетворения потребностей в переносе кислорода.

Во время беременности потребность в железе составляет около 1 г: 0,7 г – для матери и 0,3 г – для плаценты и плода. У большинства женщин репродуктивного возраста беременность наступает на фоне отсутствия достаточных запасов железа, необходимых для обеспечения повышенных потребностей.