Чесотка

Чесотка относится к распространенным поверхностным паразитозам кожи человека. В 2005 г. в Москве на чесотку и педикулез приходилось 55% всех зарегистрированных случаев инфекционных болезней (за вычетом острых респираторных вирусных инфекций).

Видео: Чесотка - симптомы, признаки, лечение

В Москве в 2005 г. было зарегистрировано 17359 случаев чесотки (заболеваемость соста­вила 167 случаев на 100 000. населения). Ос­новной резервуар чесотки (до 75% всех зареги­стрированных случаев) приходится на лиц без определенного места жительства (БОМЖ). По сравнению с 2004 годом заболеваемость чесот­кой среди взрослых снизилась на 31,2%, среди детей — на 16,5%. Но этой динамикой не сто­ит обольщаться: истинная распространен­ность чесотки выше, так как часть больных ле­чится в негосударственных учреждениях или в домашних условиях без должной регистрации.

В 2005 г. в Москве было за­регистрировано 151567 случаев педикулеза — это половина всех случаев, выявленных в Рос­сийской Федерации- заболеваемость состави­ла 1456 случаев на 100 тыс. населения. Мы не склонны считать эти высокие показатели за­болеваемости характеристикой Москвы и противопоставлять их средним по России. С одной стороны, высокая заболеваемость педикулезом (который является прежде всего уделом лиц БОМЖ) — результат миграцион­ных проблем мегаполиса. С другой стороны, высокие цифры статистики свидетельствуют о сохранности московской системы здравоох­ранения и жестких требованиях к регистра­ции инфекционных заболеваний. Подавляющее большинство зараженных педикулезом (98,6%) — лица БОМЖ. Среди постоянных жителей Москвы отмечается тен­денция к снижению пораженности педикуле­зом с 78,4 случая на 100 тыс. в 1995 г. до 20,9 в 2005 г. Однако до сих пор за год регистрирует­ся 20—25 случаев групповых очагов педикулеза в организованных коллективах (детские сады, школы) с числом заболевших в очаге от 5 до 29. Все это заставляет врачей помнить о проблеме педикулеза, быть готовыми к его обнаружению и лечению.

Чесотка

Чесотка — широко распространенное па­разитарное заболевание. Ежегодно в мире ре­гистрируется не менее 300 млн. новых случа­ев чесотки. Это высококонтагиозное заболе­вание вызывается клещом  — чесоточным зуднем- оно проявля­ется прежде всего сильным зудом и поражает людей вне зависимости от пола и расы.

Первые описания чесотки даны еще 2500 лет назад. Аристотель обсуждал пробле­му “вшей в теле человека”. Авл Корнелий Цельс рекомендовал для лечения чесотки серу в смеси с жидким дегтем — этот способ лече­ния продержался около 2000 лет и с неболь­шими модификациями используется до сих пор. Чесотка — первое заболевание человека, при котором был идентифицирован специфи­ческий патоген: в 1687 г. Дж.К. Бономо описал и зарисовал чесоточного клеща.

Чесотка, которая в современных условиях хорошо лечится, остается, как и в древности, большой общественной проблемой. Пробле­ма существует из-за неадекватного лечения пациентов и контактных лиц, а также неадек­ватного контроля среды обитания. Чесотка способна имитировать многие заболевания, а сопутствующие симптомы существенно за­трудняют диагностику. Одно из названий че­сотки (“7-летний зуд”) отражает длительно не диагностированное носительство клещей.

Патофизиология

Чесоточный клещ является облигатным паразитом, весь жизненный цикл которого проходит на человеке. Известны клещи, ко­торые паразитируют на собаках, кошках, свиньях, лошадях, хорьках и других млекопи­тающих. Генотип человеческого варианта че­соточного клеща отличается от генотипа че­соточного клеща животных, что ограничива­ет смену хозяев. Клещи животных могут па­разитировать и на человеке, но не способны при этом размножаться, поэтому данный ва­риант паразитарной инфекции сводится к са­мозавершающемуся зудящему дерматиту. Ин­кубационный период значительно короче, чем при инфестации, типичных ходов и характерной локализа­ции поражений нет, лечения не требуется.

На человеке собственно заболевание вызывают самки. Их можно увидеть невооруженным глазом (длина тела — 0,3—0,4 мм). Самцы вдвое меньше, они оплодотворяют самок на поверхности человеческой кожи и тут же по­гибают. Оплодотворенные самки внедряются в кожу, для чего используют протеолитические ферменты, растворяющие роговой слой эпидермиса. Клещ имеет 4 пары лап, дышит воздухом и поэтому не может находиться глубже поверхностных слоев эпидермиса. Вне человека клещ живет не более 7—10 дней, а на теле человека клещ способен прожить 2—3 мес. Самка, оплодотворенная на поверхности кожи, выбирает для кладки яиц место с наиболее тонкой нежной кожей: складки кожи, межпальцевые промежутки, запястья, сгибательные поверхности локте­вых суставов, половой член, ягодицы, соски и ареолы, у детей — ладони и подошвы. Начав вгрызаться в кожу, она за 1 ч полностью по­гружается в эпидермис, после чего откладыва­ет яйца в своеобразной норке. Из внутриэпи- дермального хода она прогрызает вентиляци­онные отверстия. Погибает до 90% яиц, а из оставшихся через 3—8 дней высвобождаются личинки. Они трансформируются в нимфы, последние созревают в клещей. Затем все сам­цы и часть самок выходят на поверхность. Ос­тавшиеся самки, используя протеолитические ферменты, питаются расплавленным эпидер­мисом, но не кровью, и оставляют за собой скибалы (упаковки экскрементов). В коже об­разуются туннели (ходы), которые и становят­ся одним из клинических признаков парази­тарной инфекции. Самки, никогда не выхо­дившие на поверхность, гибнут через 1—2 мес.

В классических случаях на человеке парази­тирует 5—15 клещей (реже — менее 5 или 20—30, крайне редко — более 100). В первые 2—6 нед заболевание протекает практически бессимптомно. В этот латентный период фор­мируется иммунный ответ. Через 1 мес начи­нают проявляться аллергические реакции за­медленного (IV) типа на клещей, их яйца и скибалы в виде зуда и сыпи. При реинфекции уже сенсибилизированный пациент реагирует значительно раньше (возможно, в течение нескольких часов). При классической чесотке клеточно-опосредованная иммунная реакция реализована скоплениями в коже CD4+-T- лимфоцитов. Уровни иммуноглобулинов Е и G в сыворотке крови могут быть высокими, хотя иммунная реакция не является защитной.

Крайне тяжелый и чрезвычайно контагиоз­ный вариант — так называемая норвежская че­сотка, названная так по первому месту описа­ния в середине XIX века. При этом варианте заболевания на человеке паразитирует огром­ное количество клещей: и медицинскому пер­соналу, и окружающим очень сложно уберечь­ся от заражения. Норвежская чесотка типична для иммунокомпрометированных пациентов, бездомных, стариков, физически и умственно неполноценных людей. На коже при норве­жской чесотке имеются практически сплош­ные поля поражения, покрытые корками, массивный гиперкератоз на локтях, коленях, ладонях и подошвах. В коже обнаруживаются инфильтраты из CD8+-T-лимфоцитов.

Атипичная чесотка развивается у новорож­денных.

Эпидемиология

Чесоточный клещ ползает со скоростью 2,5 см/мин, он не способен летать или пры­гать. Весь жизненный путь клеща проходит на теле хозяина, но при комнатной темпера­туре клещ способен существовать на постель­ном белье, одежде и других предметах, в тече­ние 48 ч сохраняя способность к инфестации и внедрению в кожу. При температуре 20°С клещ теряет подвижность, но длительное вре­мя остается живым. Передача возбудителя происходит преимущественно при непосред­ственном контакте с больным. Для заражения достаточно 15—20-минутного контакта. Чем больше клещей паразитирует на теле челове­ка, тем выше вероятность их передачи дру­гим. Возможна передача клеща при контакте с предметами обихода, постельным бельем, одеждой, но эпидемиологическое значение такого пути сравнительно невелико.

Эпидемии и даже пандемии чесотки случа­ются примерно каждые 30 лет. В ХХ веке две из них (1919-1925 и 1936-1949 годы) сопутство­вали мировым войнам, третья эпидемия на­блюдалась в 1964-1979 годах. С учетом 30-лет­ней цикличности можно ожидать очередную волну заболеваемости в ближайшие годы.

В развитых странах вспышки чесотки опи­саны среди обитателей домов престарелых, приютов, длительно госпитализированных. В других популяциях чесотка регистрируется эпизодически. Чесотка относится к заболе­ваниям, о которых люди сообщают неохотно и стремятся излечиться самостоятельно, по­этому точные данные о распространенности чесотки среди населения получить очень сложно. Это несоответствие между истинной распространенностью заболевания и его официально регистрируемой частотой при­суще не только чесотке: даже в высокоразви­тых странах регистрируется <1/10 истинной инфекционной заболеваемости.

Во всем мире регистрируется до 300 млн. случаев чесотки ежегодно. В ряде регионов Африки, Центральной и Южной Америки, в сельских районах Индии распространенность чесотки достигает 100%. С учетом миграции населения и поездок граждан России в тро­пические регионы вероятность заразиться че­соткой достаточно велика. Чесотка излюб­ленно поражает молодых людей, а также жи­вущих в плохих условиях и тесноте.

Общая заболеваемость чесоткой среди жи­телей России достигает 420-630 случаев на 100 тыс. взрослого населения, среди детей до 14 лет — 150-220 случаев на 100 тыс. детского населения. Заболеваемость чесоткой среди лиц БОМЖ составляет не менее 14%. Но че­сотка встречается во всех социально-эконо­мических, возрастных и этнических группах, не имеет половой предрасположенности.

Классическая чесотка – это “болезнь-не­удобство”. В благополучных условиях неболь­шое число паразитирующих на теле клещей не приводит к манифестной клинической картине. Родители и даже врачи склонны трактовать симптомы как аллергию , дисбактериоз” и т.п. Например, по нашим дан­ным среди 150 подростков 14-18 лет, нахо­дившихся на диспансерном учете в подрост­ковом центре с диагнозом “атопический дер­матит” и обратившихся по поводу обострения основного заболевания, у 27 пациентов (18%) была диагностирована чесотка, подтвержден­ная лабораторно.

Среди 120 пациентов, обратившихся к врачу впервые с жалобами на зуд кожи, высыпания, сухость, шелушение, у 45 пациентов (37,5%) был диагностирован атопический дерматит, у 30 (25%) – контактный дерматит, у 12 (10%) – крапивница, а у 33 (27,5%) – чесотка (подтве­рждена впоследствии). Больные с чесоткой не имели отягощенного аллергологического анамнеза, у них отмечалась специфическая для чесотки локализация высыпаний, а также име­лись подобные случаи заболевания в семье и в коллективе. Сезонность в заболеваемости че­соткой у подростков выражена очень слабо.

Среди 500 детей младшего школьного воз­раста, наблюдавшихся у аллерголога по по­воду атопического дерматита, чесотка обна­ружена у 10 (2%). В отличие от подростков семейных случаев выявить не удалось, все случаи чесотки зарегистрированы в осенне-зимний период.

Чесотка создает все условия для колониза­ции кожи стрептококком группы А, синегнойной палочкой, анаэробами. В ряде ис­следований показана связь между чесоткой и постстрептококковым гломерулонефритом. По данным ВОЗ массовая химиотерапия че­сотки на Соломоновых островах привела к снижению распространенности этого заболе­вания на 96% и одновременному снижению частоты заболеваний почек. Из других ослож­нений известны импетиго, фурункулез, эризипелоид. У иммунокомпрометированных пациентов возможны системные инфекции с летальным исходом.

Видео: как выглядит чесотка (фото) у детей, на руках, на теле

Клиническая картина

Наиболее характерным симптомом чесот­ки является ночной зуд. Чесотку следует ис­ключать вне зависимости от социально-эко­номического статуса у каждого пациента, жа­лующегося на персистирующий зуд. Симпто­матика обычно нарастает в течение 2-3 нед, предшествующих обращению к врачу.

Чесотка — это групповая болезнь. Если не­сколько членов семьи жалуются на зуд, следу­ет тут же заподозрить чесотку. Если чесотка обнаружена в коллективе, в качестве источни­ка надо искать человека с наиболее длитель­ным анамнезом зуда и сыпи. Чесотка редко, но все же встречается у новорожденных детей.

При осмотре обнаруживаются короткие (от 2 мм до 1 см) приподнятые Б-образные се­ровато-коричневые или красноватые валики толщиной с человеческий волос в поверхно­стном эпидермисе — ходы, патогномоничные для чесотки. Ходы чаще всего выявляются в межпальцевых промежутках, на сгибательной поверхности запястья, в локтевых ямках, подмышках, вокруг пупка. У женщин часто поражаются соски и ареолы. У мужчин чрез­вычайно характерными для чесотки являются папулы или красные узелки на головке поло­вого члена.

Клещи при осмотре невооруженным гла­зом выглядят как мелкие белые точки. В кон­це хода в виде мелкой темноватой точки прос­матривается самка клеща, которую можно удалить иглой и идентифицировать под мик­роскопом. На конце ходов или независимо от них могут появляться везикулы или папулы. На локтях могут образовываться точечные кровянистые корочки (симптом Горчакова), на ягодицах и бедрах — уртикарные папулы.

У детей чесотка нередко бывает диссеминированной с локализацией на лице- харак­терно поражение ладоней и подошв. В проти­воположность этому у подростков и взрослых голова и шея поражаются крайне редко. У ста­риков чесотка обычно локализуется на спине и проявляется экскориациями.

Узловатая форма чесотки составляет около 10% всех случаев, зарегистрированных в спе­циализированных стационарах (в общей попу­ляции она встречается значительно реже). При этой форме болезни на закрытых участках тела появляются единичные или множественные достаточно плотные красные узлы диаметром 0,5—0,8 см. Они локализуются на спине, в под­мышках, паховой области, на ягодицах, мо­шонке, половом члене. У сенсибилизирован­ных пациентов узлы могут достигать 1—2 см в диметре, представляя собой подвергшийся ор­ганизации клеточный конгломерат. Выражен­ный вариант узловатой формы чесотки харак­терен для детей младшего возраста.

Норвежская чесотка манифестирует как псориазоподобные гиперкератические очаги на локтях, коленях, ладонях и подошвах.

У иммунокомпрометированных пациентов обнаруживаются буллезные поражения.

Для собачьей чесотки нехарактерны ходы, но типичны папулы и везикулы на руках, грудной клетке, животе и бедрах.

Диагностика

Дифференциальная диагностика чесотки проводится с укусами насекомых, атопическим дерматитом, контактным дерматитом, псориа­зом, крапивницей, лекарственными высыпа­ниями и некоторыми другими состояниями.

Видео: ЧЕСОТКА / SCABIES

В сомнительных случаях можно улучшить видимость ходов. Для этого на кожу наносят тетрациклиновую мазь, потом смывают ее из­быток и облучают кожу лампой Вуда. Мазь, оставшаяся в ходах, флюоресцирует и делает их заметными. По другой методике на кожу наносят краситель, затем смывают его спир­том- краситель остается в клещевых ходах и хорошо выявляет их.

При норвежской чесотке на гиперкератические очаги наносят 10% раствор КОН, ко­торый растворяет избыток кератина, после чего можно обнаружить специфические из­менения кожи.

Диагноз чесотки подтверждают обнаруже­нием клещей, яиц, фрагментов оболочки яиц. Непосредственно на клещевой ход нано­сят каплю минерального масла и скарифици­руют в этом месте кожу. Нельзя допустить по­явления капель крови, которая может смыть клещей или продукты их жизнедеятельности. Для обработки препарата нельзя использо­вать щелочь, которая способна растворить клещей. Образец помещают на предметное стекло и изучают при малом и большом уве­личении, чтобы визуализировать клещей, их яйца или скибалы. Нередко клещей обнару­жить не удается, но это не позволяет отверг­нуть диагноз чесотки. В крайнем случае про­водят биопсию кожи.

В хорошо оснащенных клиниках возмож­но применение видеодерматоскопии, эпилюминесцентной микроскопии, полимеразной цепной реакции, но эти методики недоступ­ны для поликлиник и даже большинства дер­матологических стационаров. У некоторых пациентов в крови отмечают эозинофилию и повышение титра иммуно­глобулинов Е.
Гистологические изменения при чесотке достаточно специфичны, хотя они и служат частным проявлением общей реакции на уку­сы насекомых. В роговом слое обнаруживают­ся ходы, клещи, яйца, личинки, экскременты клещей. Поверхностная и глубокая инфильт­рация дермы представлена лимфоцитами, гистиоцитами, мастоцитами и эозинофилами. Отмечается спонгиоз, образование везикул, экзоцитоз эозинофилов и редких нейтрофилов. Биоптаты старых поражений неспеци­фичны – в препаратах обнаруживаются толь­ко экскориации и ороговевшие корки.

При норвежской чесотке обнаруживают массивный гиперкератоз рогового слоя с бес­численными клещами на всех стадиях разви­тия. В подлежащем эпидермисе регистрируют поля спонгиоза, микроабсцессы, в дерме – поверхностные и глубокие хронические вос­палительные инфильтраты с примесью эозинофилов.

Узловатая чесотка характеризуется плотны­ми поверхностными и глубокими клеточными инфильтратами в дерме, присутствуют лимфоидные фолликулы, инфильтраты распрост­раняются в подкожную жировую клетчатку. На серии срезов можно обнаружить клещей.

Лечение

Лечение чесотки строится по следующим принципам:

Видео: Чесотка лечение. Как лечить чесотку быстро и эффективно.

назначается акарицид, максимально эф­фективный и соответствующий возрасту пациента-
для купирования зуда, который даже при ус­пешной акарицидной терапии может длить­ся 2-4 нед, применяются антигистаминные препараты (в тяжелых случаях – глюкокор- тикостероиды местно или системно)-
проводится лечение вторичной инфекции (в том числе антибиотиками)-
необходимо лечение всех членов семьи и людей, бывших в тесном контакте-
следует убедиться, что чесотка у пациента не является результатом низкой личной и семейной гигиены (это чревато рецидивом в ближайшее время).

Специфические препараты – акарициды, скабициды. При наличии местного дерматита, ожога, раздраже­ния кожи прежде лечат дерматит, а затем че­сотку, ограничиваясь на первом этапе сани­тарными мерами. Если симптоматика чесот­ки выражена и поле поражения широкое, применяют системные препараты (ивермектин). При норвежской чесотке местное лече­ние проводят после назначения кератолитиков (раствор салициловой кислоты).

Профилактика включает следующие меры:

необходимо лечить всех тесно контактиро­вавших с пациентом людей вне зависимос­ти от наличия симптоматики-
личные вещи и постельное белье следует стирать при температуре >60°С, затем прогладить утюгом-
если вещи невозможно обработать, надо изолировать их на 4—7 дней-
пациента осматривают через 2 нед и оцени­вают эффективность лечения-
проводится санитарно-просветительная работа.

Сложности и ошибки терапии

Симптомы чесотки (резидуальный зуд) со­храняются в течение 2—4 нед после успешного лечения. Возможно назначение антигиста- минных препаратов, в тяжелых случаях — глю- кокортикостероидов местно или системно. Если симптоматика сохраняется дольше 4 нед, возможны следующие варианты:

неудача лечения-
аллергический дерматит на акарицидные препараты-
перекрестная сенсибилизация к клещам домашней пыли-
вторичная бактериальная инфекция (сле­дует назначить антибиотики)-
акарофобия (необходима консультация психиатра).

Неудачи в лечении возникают из-за нару­шений техники аппликации, низкой дозы препарата или реинфекции. Резистентность клещей достаточно часто встречается к лин- дану, реже — к перметрину. Резистентность к ивермектину наблюдается у людей, получав­ших препарат многократно.

Среди врачебных ошибок нередко встреча­ется поздняя диагностика чесотки — при ми­нимальной манифестации или если врач не учитывает это заболевание при дифференци­ально-диагностическом поиске. Чесотку следует исключать в каждом случае зуда, особен­но если зуд имеется у кого-либо в семье или у полового партнера.