Увеличение печени и селезенки
Размеры печени определяются обычно методами пальпации и перкуссии. Увеличение печени может быть доминирующим или ранним признаком многих болезней. Одни из них протекают с изолированной гепатомегалией, тогда как при других наблюдается одновременное увеличение печени и селезенки. В настоящей главе дано систематическое описание дифференциального диагноза этих болезней.
Оценивая результаты пальпации печени, необходимо помнить, что нижний край ее почти постоянно определяется у детей и нередко у взрослых с энтероптозом или выраженной эмфиземой легких. Кроме печени, в правом подреберье и в эпигастрии прощупываются и другие органы, которые иногда ошибочно принимаются за увеличенную печень. Во время Великой Отечественной войны нам несколько раз приходилось убеждаться, что за печень принимается пораженный туберкулезом сальник. Значительно реже за печень принимаются опухоли правой почки, желудка, поперечной ободочной кишки, растянутый желчный пузырь.
Число диагностических трудностей заметно уменьшится, если принять за правило в каждом случае оценивать величину, консистенцию и характер печеночного края на всем протяжении, доступном пальпации. Край печени при сердечной недостаточности мягкий и слегка чувствительный, при пальпации прощупывается в правом подреберье, в подложечной области в левом подреберье. Печень у больного циррозом может быть невелика, но край ее острый и плотный. Хорошо известен закругленный и мягкий край печени при расположении на ее нижней поверхности эхинококкового пузыря. Систематическая пальпация нижнего края печени позволяет отличить диффузное увеличение печени от изолированного увеличения одной из ее долей.
Когда результаты физических методов исследования не разрешают сомнений о размерах печени, величина ее определяется посредством сканирования. Другие методы ее исследования будут указаны по мере необходимости. Если увеличение печени сочетается с желтухой, диагностический анализ больного лучше производить по схемам, описанным в главе «Желтуха».
Острый безжелтушный гепатит
Одна из форм вирусного гепатита, так называемый сывороточный гепатит типа В, или гепатит с длительной инкубацией, начинается, как правило, незаметно и может протекать без видимой желтухи, проявляясь только повышенной утомляемостью и потерей аппетита. Температура тела у этих больных часто остается нормальной. При исследовании больного обнаруживаются увеличение печени и умеренно повышенная активность трансаминаз. Иногда наблюдается умеренное увеличение селезенки. Кровь этик больных дает положительную реакцию с антигеном гепатита, австралийский антиген).
Характерна склонность гепатита В к затяжному течению. Активность трансаминаз при этой форме гепатита нередко остается повышенной в течение многих месяцев. Полагают, что именно вирусный гепатит типа В является главной причиной хронических гепатитов и циррозов, развивающихся у больных, неперенесших в прошлом желтухи и не злоупотреблявших алкоголем.
Изолированное увеличение печени наблюдается и при токсических гепатитах (дифференциальный диагноз см. главу «Желтуха») .
