Острая печеночная недостаточность
В основе острой печеночной недостаточности лежит глубокая деструкция печеночной ткани, заключающаяся в дистрофических изменениях, жировой инфильтрации печеночных клеток, некрозе и аутолизе (самопереваривании) печеночной ткани (картина острой дистрофии печени).
Указанные патологоанатомические изменения обусловливают резкую функциональную недостаточность печени (гепатаргию). Это приводит, в частности, к угнетению ее барьерной функции и аутоинтоксикации организма необезвреженными токсинами кишечного происхождения. Большое значение имеет также нарушение углеводного, жирового и особенно белкового обменов с накоплением в крови большого количества аминокислот и аммиака, токсически действующих на ЦНС.
Во врачебной практике наиболее часто острая недостаточность печени бывает при развитии острой (подострой) дистрофии печени на почве болезни Боткина. Возможно развитие печеночной комы также у больных циррозами, при тяжелых холангитах (осложненных множественными абсцессами печени), злокачественных новообразованиях печени. Печеночная кома может бытьь при некоторых острых отравлениях (новарсенолом, фосфором, хлороформом, грибным ядом). Острая (подострая) дистрофия у больных инфекционным гепатитом чаще возникает на фойе отягощающих обстоятельств, особенно при поздней госпитализации, нарушениях режима, диеты, перенесенных в недавнем прошлом инфекционных заболеваниях, беременности.
Симптомы острой печеночной недостаточности
Выраженной картине печеночной комы при острой недостаточности печени предшествует прекоматозное состояние. Как указывалось, наиболее часто в практике встречается кома у больных гепатитом. Тогда коматозное состояние чаще развивается на 2-й неделе от начала желтухи. Первые симптомы угрожающей печеночной комы: упорная головная боль, значительная (особенно нарастающая) общая слабость, возбуждение и бессонница (иногда бессонница ночью и сонливость днем). Часто у больных появляются или резко усиливаются боли в печени. В дальнейшем все более нарастает сонливость, часто наблюдаются тошнота, рвота, упорная икота.
При выраженной картине острой печеночной недостаточности наряду с потерей сознания отмечаются подергивания мышц конечностей, лица, больной временами стонет, кричит (в частности, в момент пальпации печени). Повышаются сухожильные рефлексы, нередко симптом Бабинского положительный.
Важный признак острой дистрофии печени, обусловливающий острую печеночную недостаточность, — уменьшение ее размеров. В ряде случаев печень уменьшается очень быстро (это прогностически весьма неблагоприятно), при этом увеличенная ранее печень перестает прощупываться, а затем может даже наступить исчезновение печеночной тупости во время перкуторного исследования. Пальпация области печени при острой дистрофии резко болезненна. В случаях печеночной комы, развивающейся при инфекционном гепатите, интенсивность желтухи нарастает. Нередко при выраженной картине печеночной комы наблюдается геморрагический синдром: петехиальные высыпания, носовые кровотечения, кровавая рвота. Иногда изо рта больного исходит затхлый, сладковатый запах (печеночный).
При исследовании сердечной, сосудистой системы отмечаются расширение границ сердца, глухость тонов, выраженная тахикардия, артериальная гипотония.
Видео: ЛЕЧЕНИЕ ПЕЧЕНИ и ЖКТ
Часто бывает вздутие живота, иногда при острой дистрофии печени появляются подкожные и полостные отеки (это связано с патологией водно-солевого и белкового обмена на почве тяжёлой, функциональной недостаточности печени).
Температура тела при отказе печени нередко повышена (иногда до 40°), в крови бывает лейкоцитоз, в моче определяются уробилинурия, протеинурия, цилиндрурия и, что особенно характерно, кристаллы аминокислот лейцина и тирозина (однако они встречаются редко).
Видео: В Национальном медицинском центре объявлен траур
В конечной стадии комы угасают все рефлексы (арефлексия), появляются расстройства дыхания (типа чейн-стоксова или Куссмауля).
Постановка диагноза острой печеночной недостаточности несложна. Он основывается на сочетании у больного коматозного состояния с признаками тяжелого поражения печени, часто с наличием желтухи и других указанных симптомов.
Прогноз тяжелый, однако выход из коматозного состояния вполне возможен на любом этапе при использовании современных средств терапии.
Лечение острой печеночной недостаточности
Терапия начинается как можно раньше: при первых угрожающих признаках — предвестниках. Больному предоставляется полный покой, диета с большим количеством углеводов и резким ограничением количества жиров, должно быть ограничено и количество белков до 25—30 г в день. Обильное питье (сладкий чай, морс, минеральная вода Боржоми).
Необходимо проведение интенсивной инсулин-глюкозотерапии: глюкоза внутривенно по 40—60—80 мл 40% раствора 3 раза/день, также по 600— 1000 мл 5% раствора ежедневно капельно внутривенно- инсулин по 8—10 ЕД подкожно (не применять большие дозы инсулина одномоментно!) 3 раза/день одновременно с глюкозой. Желательно дополнительное введение жидкости (физиологического раствора или 5% глюкозы) в капельной клизме по 1000 мл 1—2 раза/день. Обязательны большие дозы стероидных гормонов (АКТГ—80 ЕД, лучше кортизон — 300 мг, по некоторым рекомендациям—500—1000 мг, преднизолон — 80—100—150 мг в сутки).
Необходима активная витаминотерапия: витамин В12 внутримышечно (по 200—1000 мкг ежедневно), пиридоксин, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота внутривенно, витамин К внутримышечно или внутрь.
Видео: ОВАГЕН - ЗДОРОВАЯ ПЕЧЕНЬ, регенерация печени (гепатит, цирроз), пептиды Хавинсона
От применения липотропных медикаментов — холин-хлорида и метионина как образующих радикал NH (при имеющемся во время печеночной комы гипераммониемии) рекомендуется воздержаться. Для снижения гипераммониемии следует применять глютаминовую кислоту, связывающую и обезвреживающую аммиак в крови, внутрь — по 3—5 г в день, внутривенно.
Спорным является вопрос о трансфузиях крови при острой печеночной недостаточности. Однако мы наблюдали в ряде случаев несомненный терапевтический эффект от капельных трансфузий плазмы крови. Могут быть также применены низкомолекулярные кровезаменители детоксического действия типа неогемодеза, низкомолекулярного поливинола. Однократно внутривенно вводят 300 мл неогемодеза. Трансфузии нативной плазмы особенно желательны при геморрагическом синдроме, при резкой гипопротеинемии и наличии подкожных и полостных отеков. Показаны обменные гемотрансфузии.
Настоятельно рекомендуется терапия антибиотиками (воздействие на сопутствующую микробную флору).
