Оценка - кровохарканье

Установление скорости кровотечения

При обследовании больного с кровохарканьем прежде всего необходимо приблизительно установить скорость истечения крови, поскольку этот показатель непосредственно связан с прогнозом заболевания и определяет диагностический подход. Больного следует подробно расспросить о количестве крови, которое он откашливал до обращения к врачу. Большинство авторов полагают, что больные, которые откашливают за сутки 600 мл крови и более, относятся к группе высокого риска. Объем стандартного больничного лотка составляет около 600 мл, а стандартной чайной чашки — 200 мл. Сразу после поступления больного с кровохарканьем всю выделяемую мокроту и кровь следует собирать и измерять ее объем. Оценивая скорость кровотечения, врач должен определить какое кровохарканье (массивное или немассивное) имеется у больного. Диагностический подход к этим двум группам больных разный.

Диагностическая тактика при массивном кровохарканье

Как указано выше, массивным кровохарканьем априорно названа потеря 600 мл и более крови за сутки. Причиной массивного кровохарканья чаще бывают воспалительные заболевания (туберкулез, абсцесс легкого или бронхоэктазии), а не опухолевые. Кроме того, источником массивного кровохарканья, вероятно, являются бронхиальные, а не легочные артерии. Летальность больных с массивным кровохарканьем составляет от 50 до 100%. Хирургическое лечение в этой группе больных, заключающееся в резекции кровоточащего участка легкого, снижает летальность до 17—23 %. Лечебная тактика у больных с массивным кровохарканьем заключается в поддержании проходимости дыхательных путей, выяснении, может ли больной перенести хирургическую операцию, установлении места кровотечения и проведении операции. У таких больных установление нозологического диагноза является вторичной задачей по отношению к идентификации пораженного легкого и проведению хирургической операции.

Всех больных с массивным кровохарканьем необходимо помещать в учреждения, где имеется отделение грудной хирургии и как можно раньше консультироваться с хирургом. Больным с массивным кровохарканьем необходимо проводить оксигенотерапию, а если больной не способен самостоятельно поддержать проходимость дыхательных путей, необходимо провести интубацию трахеи. Если известна сторона поражения, больной должен лежать в постели здоровой стороной кверху- для поддержания проходимости дыхательных путей может понадобиться положение Тренделенбурга. Всем больным необходимо проводить внутривенное введение жидкости, наготове должно быть необходимое количество одногруппной крови. У больных собирают краткий анамнез, проводят рентгенографию грудной клетки и, если возможно, простые спирографические пробы. Лечащий врач должен сразу установить, показана ли больному операция. К категории неоперабельных больных относятся больные с метастатическими опухолями или с тяжелой диффузной патологией легких, которая препятствует удалению даже небольшой части легкого. После предварительного обследования и консультации торакального хирурга этим больным необходимо провести бронхоскопию с помощью жесткого бронхоскопа. В данном случае целью бронхоскопии обычно является просто определение стороны, в которой происходит кровотечение, а не поиск его специфической причины. Как только сторона кровотечения установлена, кровоточащее легкое или долю легкого можно изолировать от дыхательных путей, необходимых для вентиляции, а затем резецировать. У неоперабельных больных можно попытаться остановить кровотечение, используя эндобронхиальную тампонаду баллоном, или эмболизацию бронхиальных артерий.

Диагностическая тактика при умеренном кровохарканье

Большую часть больных с немассивным кровохарканьем для проведения диагностических исследований желательно госпитализировать. Этот принцип не является абсолютным, но обследование занимает меньше времени в условиях больницы, и, кроме того, большинству больных все равно придется проводить бронхоскопию, что лучше делать в стационаре. В противоположность больным с массивным кровохарканьем у данной группы больных основной целью обследования является установление нозологического диагноза. Следует подчеркнуть, что у больных с немассивным кровохарканьем не следует предпринимать попыток лечения до тех пор, пока диагноз точно не установлен. «Консервативное ведение» больных с кровохарканьем до тех пор, пока не установлен диагноз, вообще не является лечением. После сбора анамнеза и осмотра больного большей части больных назначают оксигенотерапию и малые дозы седативных препаратов, чтобы не подавить кашлевый рефлекс. Наготове должен быть электроотсос с катетерами для отсасывания, а также ларингоскоп и эндотрахеальные трубки. Всем больным необходимо провести полный клинический анализ крови, определить параметры свертывания крови и провести рентгенографию грудной клетки, а большинству больных необходимо выполнить цитологическое и микробиологическое исследования мокроты для выявления бактериальных и микобактериальных патогенных организмов. Лучше дождаться получения результатов этих анализов прежде, чем предпринимать дальнейший диагностический поиск. Если на основании анамнеза, физикального обследования, рентгенографии грудной клетки и исследования мазка мокроты не удается поставить точный диагноз, большинству больных показана фибро-бронхоскопия. Как указано выше, эту манипуляцию лучше проводить во время активного кровотечения, хотя, по данным последних исследований, отсроченная бронхоскопия не снижает своей диагностической ценности. Таким образом, вероятно, нецелесообразно проводить экстренную бронхоскопию в ночные часы или выходные дни больным с немассивным кровохарканьем.

Выбор дополнительных диагностических методов зависит от результатов первичного исследования. При подозрении на эмболию легочной артерии и инфаркт легкого может быть показано радиоизотопное сканирование легких- при подозрении на артериовенозный свищ в легких необходимо провести артериографию легочной артерии. У большей части больных диагноз удается поставить после сбора анамнеза, физикального обследования, первоначальных лабораторных исследований, рентгенографии грудной клетки и бронхоскопии.

Особые случаи

Часто возникает вопрос, нужно ли проводить бронхоскопию всем больных с кровохарканьем. У некоторых больных, если диагноз ясен, бронхоскопию проводить не обязательно, примером являются случаи активного одностороннего туберкулеза односторонней пневмонии, одностороннего рака легкого с диагнозом, подтвержденным цитологическим анализом мокроты. Впрочем даже в этих случаях при продолжении или рецидивах кровохарканья бронхоскопия может понадобиться. Одной из наиболее частых причин кровохарканья является хронический бронхит. Многие из этих больных обращаются к врачу с жалобами на гнойную мокроту, в которой однократно появились прожилки крови. К таким больным следует относиться осторожно, поскольку хронический бронхит относится к факторам риска рака легкого. Поэтому больным с жалобами на прожилки крови в мокроте, сопровождающие явные обострения хронического бронхита, необходимо, как минимум, провести рентгенографию грудной клетки и троекратный цитологический анализ мокроты. Если результаты этих исследований отрицательны и кровохарканье не повторялось, можно отказаться от бронхоскопии. Тем не менее, обнаружено, что у большинства таких больных кровохарканье повторяется, поэтому более инвазивное начальное обследование, включая бронхоскопию, упрощает лечение последующих рецидивов кровохарканья. Weaver и соавт. исследовали необходимость бронхоскопии у 110 госпитализированных больных с немассивиым кровохарканьем. Согласно полученным ими данным, от бронхоскопии можно отказаться в случае, если у больного одномоментно имеются три фактора: возраст менее 40 лет, нормальная рентгенограмма грудной клетки, длительность кровохарканья менее 1 нед. Если один из перечисленных факторов отсутствует, бронхоскопию следует проводить.

Всем больным с рецидивами кровохарканья следует делать бронхоскопию.
Диагностика причин немассивного кровохарканья у лиц старческого возраста или больных с деменцией требует дифференцированного клинического подхода. Обычно врачи спорят, стоит ли таким больным проводить бронхоскопию для того, чтобы отвергнуть диагноз злокачественной опухоли легкого. В таких случаях необходимо собрать как можно более полный анамнез, провести подробное объективное исследование, клинический анализ крови, анализ факторов свертывания крови, рентгенографию грудной клетки и исследование мокроты. При выборе дальнейших диагностических методов следует учитывать, какое лечение потенциально можно использовать у данного больного. В частности, не следует проводить бронхоскопию с целью исключения злокачественной опухоли легких, если в случае обнаружения злокачественной опухоли радикальное лечение ее будет невозможным.

Идиопатическое кровохарканье

У 5—15% больных с кровохарканьем даже после подробного обследования, включая бронхоскопию и бронхографиию, не удается найти причину кровотечения. Ряд клинических исследований обнаружил, что у этих больных хороший прогноз. Дуглас и Карр, наблюдавшие 55 таких больных в течение более чем 5 лет, обнаружили, что рецидивы кровохарканья наблюдались менее чем в половине случаев, и только у одного больного повторный эпизод кровохарканья был выраженнее, чем первый. При длительном наблюдении только у одного из этих больных был обнаружен бронхогенный рак легкого. Полагают, что причиной кровотечения у таких больных являются или бронхит (в зонах, недоступных бронхоскопии), или бронхоэктазы, не обнаруженные при бронхографии.