Биодоступность, уровень сердечных гликозидов - аритмии сердца (6)
Сравнительные исследования биодоступности таблеток дигоксина, выпускаемых различными фирмами, которые были проведены за последние 10 лет, показал, что диапазон скорости растворения может быть очень широким, в результате чего возможна значительная вариабельность биодоступности, а значит, и уровня дигоксина в плазме крови [28]. Биодоступность может изменяться при синдромах нарушения абсорбции. Всасывание дигоксина в кровь во время (или сразу после) еды также снижает пик его концентрации в сыворотке или плазме крови, но относительно мало влияет на общее количество препарата, абсорбированного в нормальном желудочно-кишечном тракте. Такие препараты, как холестирамин, каолин-пектин и невсасывающиеся препараты для понижения кислотности, могут уменьшать абсорбцию (табл. 6.2 и 6.3). Проблемы, связанные с биодоступностью, можно уменьшить, если использовать дигоксин в геле в виде капсул (Lanoxi-Caps, состав, который по своей биодоступности близок эликсиру) [29].
Уровень сердечных гликозидов в сыворотке крови
Измерение уровня сердечных гликозидов в большинстве клиник производится радиоиммунным методом [30]. Этот метод обладает целым рядом недостатков, включая потенциальные ошибки, связанные с остатками в сыворотке или плазме радиоизотопов, использовавшихся для диагностических целей. Хотя между сывороточным уровнем сердечных гликозидов и их фармакологическим действием, по-видимому, существует значительная прямая связь, она может изменяться у больных с сердечным или легочным заболеванием, а также у пожилых людей (см. ниже). Какого-либо определенного сывороточного уровня, позволяющего достоверно провести различие между токсической и терапевтической концентрациями дигоксина, не существует [3-1].
Таблица 6.2. фармакокинетическое взаимодействие различных препаратов с сердечными гликозидами
Препарат | Механизм взаимодействия: влияние на дигоксин | Средняя степень взаимодействия, % | Рекомендации по применению |
Холестирамин | Адсорбция дигоксина | ? 25 | 1. Принимать дигоксин за 8 ч до холестирамина 2. Использовать дигоксин в растворе или капсулах |
Антациды | Неясен | ? 25 | Временное разнесение времени введения |
Каолин-пектин | Адсорбция дигоксина | ? | 1. Принимать дигоксин за 2 ч до каолин-пектина 2. ? Использовать дигоксин в растворе или капсулах |
Брен | Адсорбция дигоксина | ? 20 | Временное разнесение времени введения |
Неомицин 1 | Неизвестен | ? 28 | Увеличить дозу дигоксина |
Сульфасалазин 1 | ? 18 | ||
PAS J | ? 22 | ||
Эритромицин | Повышение биодоступности при усилении метаболизма в кишечнике за счет кишечной флоры | 43—116 | 1. Измерить концентрацию дигоксина в плазме крови |
Тетрациклин (у < 10% лиц) Видео: Heart's Medicine: Time To Heal PE - The Ward, Level 6 - 10 (#2) (Let's Play / Gameplay) | 2. Снизить дозу догоксина | ||
Хинидин | ? Снижение биодоступности из-за уменьшения объема распределения Снижение почечного и внепочечного клиренса | 100 | 1. Снизить дозу на 50%2. Измерить концентрацию дигоксина в плазме крови |
Амиодарон | Снижение почечного и внепочечного клиренса | 70—100 | То же, что и для хинидина |
Верапамил | Снижение почечного и внепочечного клиренса | 70—100 | То же, что и для хинидина |
Дилтиазем | ? Снижение почечного клиренса | 22 | Нет |
Никардипин | Неизвестен | 15 | Нет |
Тиапамил | Неизвестен Видео: Heart’s Medicine – Time to Heal Level 1 | 60 | То же, что и для хинидина |
Спиронолактон | Снижение почечного и внепочечного клиренса | 30 | Измерить концентрацию дигоксина в плазме крови |
Триамтерен | Снижение внепочечного клиренса | 20 | Измерить концентрацию дигоксина в плазме крови |
Индометацин | ? Снижение почечного клиренса | 50 | Снизить дозу на 25% |
Таблица 6.3. Некоторые факторы, влияющие на толерантность к сердечным гликозидам
Возможные причины повышения чувствительности | Возможные причины повышения толерантности |
Сердечные | Сниженный автоматизм эктопических |
пейсмекеров | |
Повышенный эктопический автоматизм | Высокий уровень калия |
Заболевание сердца1 | |
Операция на сердце1 | Антиаритмические препараты! |
Низкий уровень калия! | Стимуляция вагуса |
Хроническая болезнь легких (?) | Сниженная активность вагуса или повышенная активность симпатической нервной системы |
Катехоламины и симпатическая стимуляция | |
Нарушения функции синусового узла и АВ-проведения | Лихорадка, инфекция, гипоксия, гиперкинетические состояния (?) |
Усиление активности вагуса | Гипертиреоидизм! |
Снижение симпатической активности | Нормальные новорожденные и маленькие |
Заболевание сердца1 | дети |
Операция на сердце! | Сниженная абсорбция или необычные |
Низкий уровень калия1 | потери |
Высокий уровень калия | Нарушение абсорбции |
Диализ (?) | |
Нарушение биодеградации и выведения Гипотиреоидизм | Искусственное кровообращение (?) |
Заболевание почек | |
Заболевание печени | |
Преждевременное рождение! | |
Старость(?) | |
Взаимодействие с лекарствами | |
Внесердечные | |
Аллергия и повышенная чувствительность | |
Расстройства ЦНС | |
Сниженная масса тела |
1 Практически наиболее важные факторы.
Значительное улучшение гемодинамических функций, по-видимому, достигается при уровне дигоксина 1—1,5 нг/мл. Однако при общепринятом «терапевтическом» уровне дигоксина часто не удается достичь оптимального контроля за сердечным ритмом во время физической нагрузки у больных с мерцанием предсердий. Согласно данным Goldman и соавт. [32], хороший контроль желудочковых ответов достигается у 39% больных только при сывороточном уровне дигоксина 2,5 нг/мл или выше. Улучшение характеристик сердечного ритма часто наблюдается при его комбинации с бета-блокаторами или верапамилом, назначаемым в разумных дозах.