Лечение гирсутизма

Лечение гирсутизма должно быть этиотропным и направленным на подавление аномальной секреции андрогенов. Специфическое лечение гирсутизма и вирилизации должно прозодиться в следующих ситуациях: опухоли яичников, опухоли надпочечников, гипертекоз, синдром Кушинга, дисфункция коры надпочечников.

Опухоли, требующие хирургического лечения, детально не описываются. Подавление аналогами гонардтропин рилизинг гормона (ГнРГ)может быть первично использовано в лечении гипертекоза яичников. К сожалению, для контроля избытка андрогенов двустороннее удаление яичников необходимо большинству пациенток. Специфическое лечение проводится в отношении пациенток с заболеваниями надпочечников. При синдроме Кушинга лечение проводят соответственно источнику гиперкортицизма. При классической ВДКН (врожденной дисфункции коры надпочечников) необходимо заместительное лечение глюкокортикоидами, как при недостаточ­ности надпочеников. При лечении избытка андрогенов, связанного с неклассической врожденной дисфункцией коры надпочечников, антиандрогенный препарат (например, спиронолактон) может исполь­зоваться с оральными контрацептивами или глюкокортикоидами. При длительных курсах лечения дозы глюкокортикоидов, необходимые для подавления надпочечников, как правило, могут вызывать симптомы и признаки избытка глюкокортикоидов. Поэтому при лечении избытка андрогенов предпочтение должно быть отдано комбинации антиандрогена и оральных контрацептивов, особенно если пациентка отвечает на проводимое лечение снижением гирсутизма.

Общие принципы лечения избытка андрогенов направлены на предупреждение аномального роста волос и вирилизации. Для практических целей подобный подход используется при лечении идиопатического гирсутизма, синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) и неклассической ВДКН. Существующие волосяные фолликулы и проявления вирилизации (огру­бление голоса, клиторомегалия, височное облысение) остаются даже после пре­кращения избыточной продукции андрогенов. Поэтому пигментированные волосы должны быть удалены механическим способом (например, электролизом) по крайней мере через 3 месяца после снижения уровня андрогенов. Пациентки с клиторомегалией могут быть направлены к урологу для хирургического уменьшения размеров клитора после эффективного устранения источника вирилизации. Ниже обсуждаются лекарства, которые используются для лечения избытка андрогенов и гирсутизма.

Группы препаратов

Оральные контрацептивы

Оральные контрацептивы при лечении гирсутизма снижают уровень циркулирующих пред­шественников тестостерона и и других мужских половых гормонов через супрессию лютеинизирующего гормона и стимуляцию ПСПС и уменьшают проявления гирсутизма у гиперандрогенных пациен­ток. Оральные контрацептивы снижают уровень циркулирующих андрогенов при синдроме поликистозных яичников и действу­ют совместно с антиандрогенами. Также возможно, что оральные контрацептивы могут в дальнейшем улучшать результаты антиандрогенной терапии при идиопатическом гирсутизме. Рекомендуется использовать оральные контрацептивы, содержащие 30 или 35 мкг этинилэстрадиола, для достижения эффективной супрессии лютеинзирующего гормона.

Спиронолактон

Видео: Гиперандрогения у женщин: диагностика и лечение

Наиболее распространенный блокатор андрогенов, используемый для лечения гир­сутизма — спиронолактон, антагонист альдостерона, структурно относящийся к гестагенам. Спиронолактон эффективен для лечения аномального роста волос, свя­занного с синдромом поликистозных яичников или идиопатическим гирсутизмом.

Механизм действия спиронолактона при лечении гирстутизма отличается от механиз­ма действия оральных контрацептивов, поэтому общая эффективность увеличивается при совместном их назначении, в том числе в отношении пациенток с идиопатическим гирсутизмом. Кроме ингибирования стероидогенеза и антагонизма к андрогенам, спиронолактон обладает значительным эффектом ингиби­рования активности 5а-редуктазы. Фундаментальные и отдельные клини­ческие исследования четко подтвердили эффективность спиронолактона для лечения гиперандрогении- предполагают, что основной эффект относится к периферическому блокированию продукции у. действия андрогенов.

Видео: Как лечить поликистоз яичников? Говорит ЭКСПЕРТ.

Дозы спиронолактона различаются в различных клинических исследованиях от 50 до 400 мг ежедневно. Хотя дозы в 100 мг ежедневно эффективны при лечении гирсутизма, более высокие дозы (от 200 до 300 мг/день) могут быть более предпочтительными у женщин с экстремальной формой гирсутизма или у пациенток со значительным ожирением. Таким образом, рекомендуется начинать с дозы в 100 мг ежедневно и постепенно увеличивать ее на 25 мг в день каждые 3 месяца до достижения 200 мг в день г учетом клинического ответа. Этот подход может быть полезным для минимизации таких побочных эффектов, как гастрит, сухая кожа и ановуляция.

У пациенток с нормальной работой почек практически никогда не наблюдает­ся гиперкалиемия. Гипотензия также редка — за исключением пожилых женщин. Мониторинг, как правило, обязателен для контроля уровня электролитов и артери­ального давления в течение первых 2 недели каждого изменения дозы. Регулирование дозы, как и у других антиандрогенов, должно проводиться после 3-6 месяца, что объ­яснимо скоростью цикла развития волоса. Пациентки обычно первично отмечают проходящий диуретический эффект. Некоторые женщины, имеющие нормальные менструальные циклы, жалуются на нерегулярные менструации при применении спиронолактона. Последнее ликвидируется за счет снижения дозы или добавления оральных контрацептивов. Механизм аномального кровотечения неясен. У женщин с олигоменореей, напри­мер при синдроме поликистозных яичников, могут восстановиться нормальные менструации. Частично это может быть объяснено изменениями в уровнях циркулирующих андрогенов, хотя лишь изредка отмечено снижение уровня лютеинизирующего гормона. Другое важное соображе­ние — потенциальный феминизирующий эффект антиандрогенов на гениталии плода с генотипом 46,ХУ. Таким образом, женщины, принимающие спиронолактон, должны быть обеспечены эффективной контрацепцией.

Видео: Гирсутизм. Симтомы, причины и методы лечения

Ципротерона ацетат

Ципротерона ацетат — производное 17-гидроксипрогестерона ацетата с выражен­ными прогестагенными свойствами. Ципротерона ацетат действует как антиандроген, конкурирующий с дигидротестостероном и тестостероном за связывание с андроген­ными рецепторами. Существуют также некоторые факты, что ципротерона ацетат и этинилэстрадиол в комбинации могут ингибировать активность 5а-редуктазы в коже.  Ципротерона ацетат назначается для лечения гирсутизма от 50 до 100 мг с 5 по 15 день лечебного цикла. В связи с медленным метаболизмом он назначается в начале лечебного цикла, тогда как этинилэстрадиол при добавлении обычно используется по 50 мг с 5 по 26 день. Этот режим необходим для контроля менструации и обычно называется обратным режимом. Ципротерона ацетат от 50 до 100 мг/день в комбинации с этинилэстрадиолом от 30 до 35 мг/день столь же эффективен, как ком­бинация спиронолактона и орального контрацептива для лечения гирсутизма. В меньших дозах (2 мг) ципротерона ацетат назначают как оральный контрацептив в ежедневной ком­бинации с 50 или 35 мкг этинилэстрадиола. Этот режим подходит для пациенток с мягкой формой гиперандрогении.

Финастерид

Финастерид ингибирует 5а-редуктазу и первоначально использовался для лечения гиперплазии простаты. Он также может быть примечен для лечения гирсутизма. После 6 месяцев приема по 5 мг/день наблюдается значительное уменьшение гирсутизма без проявления побочных эффектов. У женщин с гирсутизмом падение уровня циркулирующих андрогенов незначительно и не может быть использовано для мониторирования терапии поскольку эти лечебные режимы повышают уровень тестостерона, при этом уровень ПСПС остается неизменным.

Финастерид первично ингибирует 5а-редуктазу 2-го типа. Этот препарат имеет лишь частичную эффективность, так как в развитии гирсутизма играют роль рецеп­торы обоих типов. Хотя длительное использование финастерида не исследовано, одним из преимуществ этого препарата является слабая выраженность побочного действия. В ходе одного из исследований показана годичная эффектив­ность лечения гирсутизма. Также было отмечено, что финастерид менее эффек­тивен, чем спиронолактон, в отношении лечения гирсутизма. Тем не менее, финастерид полезен при лечении женщин с гирсутизмом пл 5 мг/день  длительно с учетом слабовыраженных побочных эффектов и хорошей переносимостью пациентами. Как и в случае спиронолактона, финастерид может вызывать нарушение строения гениталий у плода с генотипом 46,ХУ, поэтому во время применения необходимо обеспечить надежную контрацепцию.

Флутамид

Флутамид — потенциальный антиандроген, используемый в лечении рака проста­ты. Он также показал эффективность при лечении гирсутизма. Тем не менее, редкая, но тяжелая степень гепатотоксичности делает использование этого препарата невозможным для лечения гирсутизма.

Заключение

Вышеперечисленные препараты могут быть эффективными при индивидуальном подборе. Женщины с самыми распространенными формами гирсутизма (напри­мер, синдром поликистозных яичников) часто первично получают комбинацию двух препаратов: один подавляет секрецию в яичнике (например, оральный контрацептив), а другой подавляет экстраовариальное периферическое действие андрогенов (спиронолактон). Таким образом, оральные контрацептивы, содержащие 30-35 мкг этинилэстрадиола, комбинируемый со спиронслактоном, 100 мг/день, — препараты первой линии. Даже у женщин с идиопатическим гирсутизмом добавление орального контрацептива к антиандрогену спиронолактону может увеличить эффектив­ность и предотвратить аномальное кровотечение. У женщин с легким гирсутизмом использование только орального контрацептива может быть адекватным первым шагом.

Поскольку фаза роста волос длится от 3 до 6 месяцев, не стоит ожидать эффекта ранее 6 месяцев от начала лечения гирсутизма. Для оценки роста волос необходимо применять объек­тивные критерии. Системы подсчета и оценки фазы роста волосяного стержня затруд­нительны- фотографирование — наиболее простой и объективный метод. До момента появления объективных признаков пациентки часто не подозревают о происходящих изменениях. Фотографии лица и определенных участков срединной линии до и после курса лечения гирсутизма особенно полезны для поддержки пациенток и согласия с лечением.

Супрессия продукции и активности андрогенов ингибирует только рост новых волос. Именно поэтому существующие грубые волосы необходимо удалять механиче­ски. Выдергивание, удаление воском и бритье малоэффективны для удаления волос и вызывают раздражение, фолликулиты и врастание волос. Электролиз — метод выбо­ра. Лазерная эпиляция — относительно новая процедура, требующая дальнейшего изучения.

Большинство женщин с синдромом поликистозных яичников и идиопатическим гирсутизмом отвечают на лечение в течение года. Пациенты должны быть готовы продолжить лечение, как минимум, 2 года. После этого в зависимости от их пожеланий и клиническо­го ответа терапия может быть остановлена и проведена оценка результатов. Многие пациентки требуют продолжительного лечения гирсутизма.