Физикальное обследование - гирсутизм и гипертрихоз

Цель физикального исследования — дифференцировать гипертрихоз от гирсутизма. Причиной локального гипертрихоза может быть хроническое механическое или химическое повреждение. Он также может вызываться синяками, повреждением нервов, воздействием химических реагентов, раздражением кожи различными пластырями, а также гормональной стимуляцией, Локальный гипертрихоз наблюдается у душевнобольных, которые занимаются самоповреждениями, и у грузчиков в Индии вследствие хронического раздражения кожи мешками. Врожденный гипертрихоз может проявляться в виде пучков волос в области шеи и поясницы. Гипертрихоз может встречаться в гамартомах и невусах разного типа: пигментированных, покрытых волосами- волосатом невусе и пигментированных волосатых эпидермальных родимых пятнах. Пигментированный невус можно заметить сразу после рождения ребенка, однако избыточное оволосение может начаться позже. Гипертрихоз бывает также связан с врожденным, расщеплением позвоночника.

Приобретенный пушковый гипертрихоз всегда требует тщательной оценки из-за вероятности скрыто протекающей раковой опухоли. Исследование девяти больных генерализованным пушковым гипертрихозом (в возрасте от 34 до 78 лет) показало, что 56% из них имели опухоли желудочно-кишечного тракта и 22% —опухоль легкого.

По классификации гирсутизма, предложенной Ferriman и Gallwey , все тело поделено на 9 андрогенчувствительных зон роста волос: верхняя губа, подбородок, грудь, живот, лобок, плечи, бедра и спина. В норме у женщин нередко встречается несколько волосков в различных андрогенчувствительных зонах. Рост постоянных андрогензависимых волос в каждой из зон оценивается по четырехбалльной шкале (4 обозначает значительную вирилизацию). Баллы, соответствующие каждой зоне, складывают, и при сумме больше 7 предполагается наличие гирсутизма. По этой шкале около 5% всех женщин детородного возраста оцениваются цифрой 8 или более.

Следует обращать внимание на признаки вирилизации. У больной может быть низкий тембр голоса, мужское телосложение. При исследовании кожного покрова могут быть обнаружены залысины на висках, жирная кожа, зловонное потоотделение, угри. Может иметь место атрофия молочных желез и матки, увеличение клитора (клиторомегалия).

Клинический симптом ожирения также может быть связан с различными причинами гирсутизма. По данным Ettinger и соавт. , ожирение отмечалось у 75% больных, исследованных на предмет гирсутизма. При синдроме Кушинга у больных обнаруживают ожирение туловища, артериальную гипертензию, гиперпигментацию, стрии розового или фиолетового цвета на коже. Синдром Кушинга может быть следствием лечения стероидами, гиперплазии или аденомы надпочечников или же злокачественной опухоли. У 80% больных с синдромом Кушинга наблюдается гирсутизм.   АКТГ-продуцирующие   опухоли неэндокринного происхождения включают овсяноклеточныи рак, аденомы бронхов, опухоли вилочковой, поджелудочной и щитовидной желез, а также феохромоцитому. При эктопической секреции АК.ТГ опухолью, увеличение массы тела, ожирение туловища и кожные полосы встречаются редко, чаще наблюдаются гипокалиемический алкалоз, отеки, гиперпигментация и артериальная гипертензия. Ожирение часто можно обнаружить у больных с синдромом поликистозных яичников и гипотиреозом.
Гирсутизм у очень худых молодых женщин может вызываться нервной анорексией, хотя последняя чаще сопровождается пушковым гипертрихозом.

Следует осмотреть молочные железы. Галакторея может быть следствием повышенной секреции пролактина опухолями гипофиза, как, например, пролактинсекретирующими опухолями- опухолями, секретирующими гормон роста и пролактин, и хромофобными аденомами.

Девочкам с преждевременным половым созреванием в случае появления признаков вирилизации в течение двух лет следует проводить периодические исследования живота и прямой кишки с целью исключения болезней яичников.

У женщин при пальпации живота можно обнаружить объемное образование, вызванное опухолью яичников или надпочечников. Также следует провести бимануальную пальпацию органов таза.
Вирилизация в период полового созревания с различной степенью развития молочных желез наблюдается у больных с врожденной недостаточностью 17-р-гидроксистероиддегкдрогена-зы. Такие больные обычно имеют мужской кариотип 46 XY, как правило, при женском фенотипе со слепо оканчивающимся влагалищем и семенниками в паху или в брюшной полости. Матка и маточные трубы отсутствуют. Дефицит данного фермента, по-видимому, является самым распространенным дефектом секреции тестостерона, вызывающим мужской псевдогермафродитизм.

Адреногенитальный синдром (врожденная гиперплазия коры надпочечников) у женщин сопровождается рядом других гормональных дефектов синтеза тестостерона, которые вызывают гирсутизм. Чаще всего это проявляется в форме дефицита фермента 21-гидроксилазы. Такие дефекты обычно бывают врожденными и, как правило, проявляются в младенчестве или в раннем детском возрасте, однако симптомы гирсутизма и вирилизации могут появиться и позднее, у взрослой женщины. Описаны случаи позднего проявления гирсутизма при синдромах ферментативной недостаточности 21-гидроксилазы, 11-гидроксилазы и 3- -ол-дегидрогеназы. При дефиците 11- -гидроксилазы вследствие накопления   11-дезоксикортикостерона, обладающего минералокортикоидным действием, развивается артериальная гипертензия и гипокалиемия.

При обнаружении признаков вирилизации врач обязан прицельно искать опухоль яичника или надпочечников. Среди вирилизирующих опухолей надпочечников чаще всего встречается карцинома. Некоторые опухоли надпочечников достаточно велики и прощупываются при пальпации живота, Опухоли яичников можно принять за увеличенные придатки, но чаще они не пальпируются, так как для успешной абдоминальной пальпации опухоль должна быть не менее 15 см в диаметре.

В случае появления симптомов поликистоза яичников следует провести влагалищное исследование, поскольку рак эндометрия часто сопровождается этим синдромом.

Опухоли гипофиза могут давать различную клиническую картину. Следует проверить, не нарушены ли поля зрения. При акромегалии наблюдаются грубые черты лица и увеличение конечностей.

Консультация с психиатром может выявить низкую самооценку больной, страх перед ожирением или депрессию, что типично для больных с нервной анорексией.