Послеродовое кровотечение

Послеродовым кровотечением считают потерю более 500 мл крови через естественные родовые пути.

В норме при кесаревом сечении кровопотеря больше, поэтому у таких пациенток послеродовым кровотечением считают потерю более 1000 мл крови. Чрезмерная кровопотеря обычно происходит в раннем послеродовом периоде, но может постепенно нарастать в течение первых суток. В редких случаях регистрируют отсроченное послеродовое кровотечение, начинающееся по истечении первых суток после родов. Иногда оно служит результатом субинволюции матки, разрыва струпа плацентарной площадки или задержки фрагментов плаценты, отделяющихся через несколько дней после родов. Послеродовым кровотечением осложняется 4% родов.

Причины кровотечения после родов

Основная масса крови поступает из спиральных артериол миометрия и децидуальных вен, ранее питавших и дренировавших межворсинчатое пространство плаценты. Поскольку сокращения частично опустевшей матки вызывают отделение плаценты, кровотечение продолжается, пока мускулатура матки не сократится вокруг кровеносных сосудов как физиологическая анатомическая лигатура. Неспособность матки к сокращению после отделения плаценты (атония матки) приводит к массивному послеродовому кровотечению из плацентарной площадки.

Этиология послеродового кровотечения

1. Атония матки.
2. Травмы родовых путей.
3. Задержка частей плаценты.
4. Низкое прикрепление плаценты.
5. Выворот матки.
6. Нарушения свертываемости крови.
7. Преждевременная отслойка плаценты.
8. Эмболия околоплодными водами.
9. Присутствие в матке мертвого плода.
10. Врожденные коагулопатии

Атония матки

Большинство послеродовых кровотечений связаны с атонией матки (15-80% случаев).

Факторы, предрасполагающие к послеродовой атонии матки

• Перерастяжение матки.
• Многоплодие.
• Многоводие.
• Крупный плод.
• Затяжные роды.
• Родостимуляция.
• Большое количество родов в анамнезе (пять и более).
• Стремительные роды (продолжительность менее 3 ч).
• Назначение магния сульфата для лечения преэклампсии.
• Хориоамнионит.
• Применение галогенсодержащих анестетиков.
• Лейомиома матки.

Травмы родовых путей

Травмы во время родов – вторая наиболее частая причина возникновения кровотечений в послеродовом периоде. Сильные разрывы шейки матки и влагалища могут происходить спонтанно, но чаще они связаны с применением щипцов, вакуум-экстрактора. Сосудистое русло во время беременности переполнено, поэтому кровотечение может быть профузным. Наиболее часто разрываются сухожильный центр промежности, периуретральная зона и ткани, расположенные в области седалищных остей вдоль задне-боковых стенок влагалища. Шейка матки может разрываться по обоим латеральным углам при быстром раскрытии в первом периоде родов. Иногда случаются разрывы тела матки. При небрежном расширении разреза в стороны во время кесарева в нижнем сегменте матки возможно повреждение восходящих ветвей маточных артерий. При его расширении вниз можно повредить цервикальные ветви маточной артерии.

Задержка плацентарной ткани

Примерно у каждой второй пациентки с отсроченным послеродовым кровотечением во время кюретажа матки большой кюреткой обнаруживают остатки плацентарной ткани. Кровотечение начинается в связи с тем, что матка не может нормально сократиться вокруг оставшейся ткани плаценты.

Низкое расположение плаценты

Низкое расположение плаценты предрасполагает к послеродовому кровотечению, поскольку в нижнем сегменте матки мускулатуры относительно мало. Поэтому кровотечение из плацентарной площадки с трудом поддается остановке. Обычно в таких случаях достаточно осмотра родовых путей, катетеризации мочевого пузыря и введения утеротонических средств, таких как питоцин, метилэргометрин или ПГ. Если кровотечение продолжается, рекомендуют оперативное лечение.

Видео: Профилактика послеродовых кровотечений

Нарушение свертываемости крови

Перинатальные нарушения свертываемости крови – фактор высокого риска кровотечения, к счастью, встречающийся достаточно редко.

Видео: Идеология баллонной тампонады Жуковского при послеродовом кровотечении

Пациентки с тромботической тромбоцитопенией страдают редким синдромом неизвестной этиологии, включающим тромбоцитопеническую пурпуру, микроангиопатическую гемолитическую анемию, периодические транзиторные неврологические нарушения и повышение температуры тела. Во время беременности заболевание, как правило, приводит к летальному исходу. Эмболия околоплодными водами происходит редко, но летальность при этом осложнении составляет 80%. Клиническая картина включает фульминантную коагулопатию потребления, усиленный бронхоспазм и вазомоторный коллапс. Пусковым моментом служит проникновение в сосудистое русло значительного количества амниотической жидкости после разрыва плодного пузыря во время быстрых или стремительных родов. Небольшой объем жидкости может попасть в сосудистое русло при преждевременной отслойке нормальной плаценты. Тогда коагулопатия потребления запускается тромбопластином, содержащимся в амниотической жидкости. При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре нарушено функционирование тромбоцитов или они имеют короткую продолжительность жизни. В результате развиваются тромбоцитопения и склонность к кровотечениям. Циркулирующие антитромбоцитарные антитела IgG проникают через плаценту и вызывают развитие тромбоцитопении у плода и новорожденного. Болезнь Виллебранда – наследственная коагулопатия, характеризующаяся удлинением времени кровотечения вследствие дефицита фактора VIII. Во время беременности у таких больных склонность к кровотечениям уменьшается, поскольку повышается содержание в крови фактора VIII. В послеродовом периоде его концентрация снижается и возникает риск развития отсроченного кровотечения.

Выворот матки

Выворот матки происходит в третьем периоде родов. Частота его возникновения составляет 1: 20 000. Непосредственно после окончания периода изгнания матка находится в состоянии легкой атонии, шейка раскрыта, а плацента еще не отделилась. Неправильное ведение третьего периода может привести к ятрогенному вывороту матки. Матка может вывернуться при неумелом давлении на дно матки с одновременным потягиванием за пуповину до полного отделения плаценты (особенно если она расположена в дне). Дно матки проходит через влагалище и вызывает сокращение мышц промежности, что может сопровождаться глубоким вазовагальным ответом. Возникающая вазодилатация усиливает кровотечение и риск развития гиповолемического шока. Если плацента отделилась полностью или частично, атония матки может привести к профузному кровотечению, служащему частью вазовагального шока.

Врачебная ошибка

Причиной развития скрытого послеродового кровотечения может быть неправильное наложение швов после эпизиотомии. Если первый шов, наложенный на верхний угол раны, не сопоставляет ее края и сократившиеся артериолы, кровотечение может продолжиться, в результате чего образуется гематома, распространяющаяся по направлению к ретроперитонеальному пространству. Затем развивается шок без признаков наружного кровотечения. Гематома мягких тканей (как правило, вульвы) может возникать даже при отсутствии в родах разрывов или эпизиотомии и приводить к увеличению объема кровопотери.

Дифференциальная диагностика кровотечения после родов

Установление причины послеродового кровотечения требует системного подхода. Для диагностики атонии матки необходимо пропальпировать ее дно через брюшную стенку. Затем в целях обнаружения разрывов и кровотечения внимательно осматривают родовые пути. Во время обследования малого таза необходимо исключить выворот матки и тазовые гематомы. Если на этом этапе причина не установлена, выполняют ручное обследование матки (при необходимости – под общим наркозом). Пальцы правой руки складывают вместе и вводят через раскрытую шейку в матку. Внутреннюю поверхность матки тщательно ощупывают для обнаружения задержавшихся остатков плацентарной ткани, разрывов стенки или частичного выворота матки. Если и при ручном обследовании причину послеродового кровотечения установить не удается, ею может быть коагулопатия.

Лечение послеродового кровотечения и акушерского шока

Первое правило успешной тактики – отбор пациенток с высоким риском развития послеродового кровотечения и проведение профилактических мероприятий во время родов, направленных на снижение вероятности материнской смерти. При наличии факторов, предрасполагающих к послеродовому кровотечению (включая послеродовое кровотечение в анамнезе), следует проводить скрининг на анемию и атипичные антитела, обеспечивающий возможность заготовки типоспецифической крови. Внутривенное введение крови через катетер большого диаметра необходимо начинать до родов, причем образец крови должен храниться в лаборатории для проверки в случае необходимости группы крови.

Во время диагностического поиска причины кровотечения обязательно проводят мониторинг основных показателей состояния организма. Следует подготовить и проверить несколько доз крови, а также растворы кристаллоидов (например, раствор натрия хлорида или натрия хлорида раствор сложный), применяемые для поддержания объема циркулирующей крови. Объем вводимого физраствора должен превышать таковой кровопотери в три раза.

Лечение атонии матки

Если причиной послеродового кровотечения является атония матки, для повышения маточного тонуса рекомендуют быстрое внутривенное введение разведенного раствора окситоцина (по 40-80 ЕД на 1 л физраствора).

При сохранении атонии и продолжении кровотечения из плацентарной площадки на фоне инфузии окситоцина внутримышечно вводят эргоновина малеат или метилэргометрин в дозе 0,2 мг. Применение препаратов спорыньи при артериальной гипертензии противопоказано, поскольку они обладают вазопрессорным эффектом, в результате чего артериальное давление может повышаться до опасных значений.

В борьбе с послеродовым кровотечением, вызванным атонией матки, высокоэффективным считают применение аналогов ПГF2a, вводимых внутримышечно. Аналог 15-метил-ПГF2a (гемабат) обладает более выраженным утеротоническим эффектом и действует дольше, чем его предшественник. Утеротоническое действие при его внутримышечном введении в дозе 0,25 мг наступает через 20 мин, тогда как при введении в миометрий – уже через 4 мин.

При отсутствии эффекта от лечения выполняют бимануальную компрессию и массаж тела матки. Хотя тампонаду полости матки широко не применяют, иногда это вмешательство позволяет остановить послеродовое кровотечение и избежать оперативного вмешательства. Кроме того, разработан баллонный катетер большого объема, выполняющий ту же функцию и позволяющий контролировать кровотечение в дальнейшем.

Если кровотечение продолжается, но состояние пациентки стабильное, ее доставляют в сосудистое отделение, где радиологи разместят в маточных артериях ангиокатетер и введут через него тромбогенный материал, позволяющий контролировать кровоток и кровотечение.

Последний этап помощи при неэффективности предыдущих мероприятий – оперативное вмешательство. Если пациентка не планирует больше рожать, при некупируемом послеродовом кровотечении на фоне атонии матки выполняют супрацервикальную или тотальную гистерэктомию. Если женщина заинтересована в сохранении репродуктивной функции, для уменьшения пульсового давления перевязывают маточные артерии вблизи матки. Эта процедура более эффективна в борьбе с кровотечением из плацентарной площадки, и техника ее выполнения проще, чем методика перевязки подвздошных артерий.

Лечение травмы родовых путей

Если послеродовое кровотечение связано с травмами родовых путей, рекомендуют хирургическое вмешательство. При ушивании разрывов первый шов следует накладывать выше верхнего угла разрыва для захвата всех кровоточащих артериол. Для восстановления разрывов влагалища требуются хорошее освещение и обнажение места разрыва зеркалами: ткани следует захватывать и сопоставлять без мертвого пространства. Надежный гемостаз обеспечивает непрерывный шов. Разрывы шейки ушивают только при активном кровотечении из них. При больших распространенных гематомах родовых путей для эвакуации сгустков крови, поиска сосудов, требующих перевязки, и обеспечения гемостаза требуется хирургическое вмешательство. Стабильные гематомы подлежат наблюдению и консервативному лечению. Ретроперитонеальная гематома обычно формируется в малом тазу. Если кровотечение не удается остановить влагалищным доступом, выполняют лапаротомию и двустороннюю перевязку подвздошных артерий.

Интраоперационное повреждение восходящей ветви маточной артерии при извлечении плода при разрезе матки в нижнем сегменте предотвращают с помощью наложения лигатурного шва через миометрий и широкую связку ниже уровня разреза. При разрыве матки, как правило, выполняют тотальную абдоминальную гистерэктомию (ушивают лишь незначительные дефекты).

Лечение задержки частей последа

Если плацента не отделяется самостоятельно, проводят ее ручное отделение. При профузном кровотечении ручное отделение плаценты выполняют незамедлительно. В остальных случаях самостоятельного отделения ожидают в течение получаса. Процедуру выполняют под общим наркозом. Ручное отделение плаценты или ее остатков должно завершиться выскабливанием матки большой кюреткой.

Лечение выворота матки

При вывороте матки действия врача должны быть быстрыми. У пациентки развивается шок, в связи с чем требуется срочное восполнение ОЦК внутривенным введением кристаллоидов. Сразу необходимо вызвать анестезиолога. При стабильном состоянии пациентки частично отделившуюся плаценту удаляют и выполняют попытку вправления матки: сложенные вместе пальцы размещают в области дна и матку вправляют через влагалище вдоль оси родового канала. Если ее вправить не удается, следующую попытку проводят после внутривенного введения нитроглицерина в дозе 100 мкг или под внутривенным наркозом (для расслабления мускулатуры матки). После вправления и до выведения руки из матки начинают инфузию разведенного раствора окситоцина. Крайне редко вправление матки невозможно и выполняют оперативное вмешательство. Проводят вертикальный разрез через заднюю губу шейки матки для рассечения контракционного кольца и дно заводят в брюшную полость. Затем накладывают швы на шейку.

Лечение эмболии околоплодными водами

Основу помощи при эмболии околоплодными водами составляют поддержка дыхания, борьба с шоком и восполнение факторов свертывания крови. Этот тип эмболии требует срочного проведения сердечно-легочной реанимации с искусственной вентиляцией легких, быстрого восполнения объема сосудистого русла растворами электролитов, положительной инотропной поддержки сердечной деятельности, катетеризации мочевого пузыря (для контроля диуреза), возмещения дефицита эритроцитов эритроцитарной массой и устранения коагулопатии с помощью введения тромбоцитарной массы, фибриногена и других компонентов крови.

Лечение коагулопатии

Если послеродовое кровотечение связано с коагулопатией, это специфическое нарушение устраняют с помощью инфузии соответствующих препаратов крови, указанных в табл. 10-1. При тромбоцитопении рекомендуют инфузию тромбоцитарной массы, при болезни Виллебранда – концентрата фактора VIII или криопреципитата.

Инфузию эритроцитарной массы после массивного кровотечения назначают для восполнения количества эритроцитов, достаточного для доставки кислорода к тканям. Таким образом, оценку восполнения кровопотери лучше всего проводить на основании признаков кислородного голодания, а не по концентрации гемоглобина. При содержании гемоглобина около 60-80 г/л значимые физиологические нарушения отсутствуют (гематокрит – 18-24%). Одна доза эритроцитарной массы повышает концентрацию гемоглобина на 10 г/л (гематокрит – на 3-4%).

Усиленное восполнение кровопотери (полное восполнение объема циркулирующей крови за 24 ч) может сопровождаться тромбоцитопенией, удлинением протромбинового времени и гипофибриногенемией. Тромбоцитопения – наиболее распространенное нарушение, поэтому часто после окончания переливания эритроцитарной массы при обнаружении низкого количества тромбоцитов начинают трансфузию тромбоцитарной массы. При удлинении протромбинового времени и гипофибриногенемии вводят свежезамороженную плазму.