Деформирующий артроз тазобедренного сустава

Дегенеративно-дистрофические поражения тазобедренного сустава являются причиной инвалидности в 3 раза чаще таких же поражений коленного сустава и в 7 раз чаще голеностопного. Деформирующий артроз развивается в тазобедренном суставе чаще дегенеративно-дистро­фического поражения с кистовидной перестройкой сочленяющихся ко­стей, но в качестве причины инвалидности обе эти формы встречаются с одинаковой частотой. Асептический некроз этой локализации значи­тельно реже вызывает инвалидность.

Больные, страдающие деформирующим артрозом тазобедренного сустава, предъявляют типичные жалобы на более или менее интенсив­ные боли, нарастающие при переходе из состояния покоя к движе­нию, после ходьбы, при падении атмосферного давления и при пре­бывании в обстановке пониженной температуры и повышенной влаж­ности.

При объективном клиническом обследовании в I стадии деформирующего артроза тазобедренного сустава обнаруживается слабо выраженное ограничение отведения бедра и ротации его кнаружи при сохранении остальных движений. Рентгеноло­гически выявляются: незначительное снижение высоты рентгеновской суставной щели и небольшие костные краевые разрастания вокруг наружного или внутреннего края суставной поверхности вертлужной впадины.

Чаще вначале обызвествляется, а затем оссифицируется участок хрящевой губы, находящийся кнаружи от свода вертлужной впадины. Нередко окостеневший участок хрящевой ткани в течение более или менее длительного времени находится на некотором расстоянии от кости, а затем постепенно сливается с ней. Иногда одновременно про­исходит окостенение поперечной связки вертлужной впадины, из-за чего ее суставная поверхность из полулунной превращается в кольцевид­ную. Тогда на рентгенограммах в задней проекции обнаруживается дополнительный контур, параллельный нижнему квадранту головки бедра и соединяющий нижние участки переднего и зад­него края суставной впадины. Нередко происходит окостенение всей хрящевой губы. В этих случаях вертлужная впадина становится более глубокой.

Довольно часто костные разрастания возникают преимущественно вокруг внутреннего края суставной впадины. Тогда обнаруживается удлинение внутреннего участка свода вертлужной впадины и незначи­тельное нависание его над верхневнутренним отделом головки бедра. Нередко изменения наружного и внутреннего края суставной впадины развиваются одновременно.

Изредка при деформирующем артрозе тазобедренного сустава I стадии, наряду с типич­ными изменениями суставной впадины, обнаруживаются незначитель­ные костные краевые разрастания вокруг суставной головки. Они вызы­вают небольшое заострение места перехода головки бедренной кости в шейку ее в каком-либо одном участке или по всей окружности.

При деформирующем артрозе тазобедренного сустава I стадии, возникшем на почве того или иного предшествовавшего патологического процесса, может быть обнаружена более резкая деформация сустава — истинная протрузия вертлужной впадины, компрессия головки и т. п..

Дефомирующий артроз тазобедренного сустава II стадии клиниче­ски характеризуется выраженным ограничением отведения и ротации бедра при умеренных затруднениях приведения и сгибания, а иногда и разгибания. Обыкновенно наблюдается небольшая атрофия бедра при нормальном объеме голени или легкой атрофии ее.

Рентгенологически у всех больных с деформирующим артрозом тазобердренного сустава определяется отчетливое сниже­ние рентгеновской суставной щели при наличии выраженных, распро­страненных костных краевых разрастаний. Чаще всего они окружают наружный край вертлужной впадины. Суставная поверхность головки также оказывается увеличенной за счет окаймляющих ее костных разрастаний, не наплывающих, однако, на шейку бедренной кости.

Иногда одновременно костные разрастания образуются и в об­ласти внутреннего края суставной поверхности вертлужной впадины над ее ямкой. Тогда внутренний участок свода вертлужной впадины пре­вращается в своеобразный массивный костный выступ, напоминающий клюв. Он нависает над вертлужной ямкой. Эти костные массы, заполняющие вертлужную ямку, смещают бедро кнаружи и вызывают его подвывих. Последний уста­навливается рентгенологически наиболее точно на основании смещения головки бедренной кости кнаружи от так называемой фигуры полуме­сяца, которая проецируется на нижневнутренний квадрант го­ловки бедренной кости (симптом В. С. Майковой-Строгановой). Если при этом костные разрастания, окружающие наружный край верт­лужной впадины, незначительны, нарушение соотношений в суставе приводит к перестройке тела подвздошной кости, в результате которой свод вертлужной впадины принимает скошенное положение. Этим соз­даются условия для дальнейшего смещения бедренной кости не только кнаружи, но и верх. По мере соскальзывания головки бедренной кости сустав как бы перемещается в проксимальном направ­лении за счет формирования своеобразного неартроза между головкой бедренной кости и наружной поверхностью тела подвздошной. В итоге получаются соотношения, напоминающие деформирующий артроз, раз­вивающийся при врожденном подвывихе тазобедренного сустава.

При деформирующем артрозе тазобедренного сустава III стадии всегда имеются значительные нарушения функции. Тазобедренный су­став находится в вынужденном положении приведения и умеренного сгибания. Все движения в нем резко ограничены. Иногда сохраняются столь незначительные движения, что клинически создается впечатление о наличии анкилоза. Всегда обнаруживается выраженная атрофия бедра и умеренная — голени.

Одновременное поражение обоих тазобедренных суставов вызывает своеобразный тяжелый клинический синдром «связанных ног». Обе ниж­ние конечности таких больных значительно сближены и фиксированы в этом положении, как бы связаны. Больные передвигаются, опираясь на палку, очень мелкими семенящими шагами. У женщин становится мучительным мочеиспускание, так как они не могут раздвинуть ноги и моча попадает на бедра. Больные не могут самостоятельно надеть чулки, брюки, обувь.

Вследствие разрушения суставных хрящей у всех больных рентгено­логически обнаруживается соприкасание сочленяющихся костей, сна­чала в отдельных участках, а затем и на всем протяжении. Суставные поверхности разделены лишь узким щелевидным пространством, являю­щимся изображением истинной суставной щели. При этом всегда име­ются обширные костные разрастания. Они окружают наружный край вертлужной впадины и головку бедренной кости, наплы­вают на шейку бедра и иногда окутывают ее.

Видео: Деформирующий артроз коленного сустава лечение. Артроз тазобедренного сустава симптомы и лечение

Одна поверхность костных разрастаний, возникших вокруг головки бедренной кости, примыкает к поверхности шейки, а другая сочленяется с костными разрастаниями, развившимися вокруг суставной впадины. Таким образом, в этом участке бедренной кости возникает как бы дубликатура костной ткани с тремя замыкающими пластин­ками, расположенными подряд.

Особенно значительные костные массы обычно возникают у наруж­ного отдела тела подвздошной кости, они иногда дости­гают большого вертела и образуют с ними неартроз. Обширные кост­ные разрастания нередко создаются также у нижнего полюса головки бедренной кости. Смежные поверхности костных разраста­ний, окружающих соответствующие участки головки бедренной кости и вертлужной впадины, соприкасаются и шлифуются одна о другую, они разделены лишь узким щелевидным промежутком. Костные разраста­ния резко деформируют суставные концы сочленяющихся костей и, углубляя вертлужную впадину, ограничивают движения в суставе.

Динамические рентгенологические наблюдения позволили просле­дить постепенное формирование костных краевых разрастаний. Иногда длительно прослеживается самостоятельность отдельных костных обра­зований, возникших за счет оссификации разрастаний периферических отделов хрящевой ткани и за счет метаплазии в кость различных участ­ков суставной капсулы. Постепенно эти окостеневшие участки сливаются с соответствующей суставной поверхностью.

Нередко одновременно достигают значительной выраженности и костные разрастания вокруг внутреннего края суставной поверхности вертлужной впадины. Иногда они целиком заполняют всю вертлужную ямку и приходят в непосредственное соприкасание с головкой бедра, шлифуясь об нее, они превращаются в суставную поверхность. Процесс образования костных краевых разраста­ний в области вертлужной впадины и заполнение вертлужной ямки костно-хрящевыми массами хорошо изучены не только рентгенологи­чески, но и гистологически (Гейне).

При деформирующем артрозе тазобедренного сустава III стадии рентгенологическое иссле­дование всегда устанавливает склероз головки бедренной кости и смеж­ных отделов тела подвздошной кости. Среди склерозированной костной ткани иногда прослеживаются отдельные мелкие кистовидные обра­зования.

В процессе развития деформирующего артроза тазобедренного су­става обычно значительно изменяется головка бедренной кости. Чаще всего она несколько сплющивается и нависает над шейкой, вследствие чего может создаться ошибочное впечатление о том, что больной пере­нес вколоченный перелом шейки бедра.

Представленные данные о деформирующем артрозе тазобедренного сустава соответствуют ранее опубликованным.

При изучении этого вопроса мы получили некоторые новые мате­риалы, относящиеся к образованию при деформирующем артрозе истин­ной протрузии вертлужной впадины.

Как известно, при деформирующем артрозе тазобедренного сустава вертлужная впадина, как правило, углубляется за счет костных краевых разрастаний вокруг ее наружного края. Такое углубление вертлужной впадины носит название ложной протрузии. При этом вертлужная ямка либо почти не изменяется, либо заполняется новообразованной костной тканью, вследствие чего тело безымянной кости утолщается. Истинная протрузия, т. е. истончение тела безымянной кости с чрезмерным погружением головки бедра в вертлужную впадину или выпячивание вертлужной впадины в полость таза, чаще всего возникает в результате травмы или инфекционного коксита и, по литературным данным, не сопровождается деформирующим артрозом. Однако опыт показывает, что при истинной протрузии названного происхождения нередко развивается более или менее значительный деформирующий артроз. Кроме того, истинная протрузия изредка возникает и при деформирующем артрозе, развив­шемся в результате суммирования множественных микротравм, без предшествовавшей травмы или артрита.

Истинная протрузия образуется при переломе тела безымянной кости, если головка бедренной кости вдавливается в суставную впадину, т. е. возникает внутренний подвывих бедра. При этом область вертлуж­ной ямки и смежные участки безымянной кости превращаются в кост­ные обломки, смещающиеся в полость таза. Вследствие консолидации их в этом положении возникает выпячивание вертлужной впадины в по­лость таза. В зависимости от величины костных обломков и характера их смещения участок, выступающий в полость таза, оказывается либо значительно деформированным, либо равномерно округлым, имеющим гладкую поверхность.

Динамические клинико-рентгенологические наблюдения показы­вают, что в момент травмы головка бедренной кости вызывает размозжение мягких тканей вертлужной ямки. При этом одновременно повре­ждается и суставной хрящ, покрывающий головку. В дальнейшем, в зависимости от характера последующей нагрузки и степени поврежде­ния суставного хряща, развивается более или менее значительный деформирующий артроз. Чаще он не склонен к прогрессированию и, оста­навливаясь на I стадии, выражается в костных краевых разрастаниях, окружающих головку бедренной кости и наружный край вертлужной впадины. При прогрессировании заболевания постепенно развивается дегенерация мягких тканей вертлужной ямки, суставного хряща головки бедренной кости и круглой связки. Головка бедренной кости начинает соприкасаться с вертлужной ямкой. Последняя, в ре­зультате постоянного трения, постепенно отшлифовывается и превра­щается в суставную поверхность. Это приводит к увеличению поверхно­сти суставной впадины. Таким образом, истинная протрузия может привести к деформирующему артрозу, который обычно не достигает значительной выраженности, если профессия больного не требует посто­янной нагрузки нижних конечностей.

При инфекционном коксите истинная протрузия развивается, если деструкция локализуется преимущественно во внутреннем участке тела подвздошной кости и переходит на вертлужную ямку. Тогда головка бедра чрезмерно погружается в вертлужную впадину, т. е. развивается ее подвывих кнутри и вверх. При полном разрушении вертлужной ямки тазовая фасция отслаивается, прогибается в полость таза и продуцирует костные напластования, отделяющие сустав от таза и образующие новое дно вертлужной впадины.

Видео: Артроз тазобедренного сустава давностью 46 лет Лечение

У других больных полного разрушения вертлужной ямки не проис­ходит, но после ликвидации воспалительного процесса этот отдел безы­мянной кости оказывается неполноценным, лишенным защищающих мягких тканей. Длительные клинико-рентгенологические наблюдения показывают, что в дальнейшем, под влиянием постоянного давления головки бедренной кости, вертлужная ямка резко перестраивается и по­степенно прогибается в полость таза. При этом наружная поверхность вертлужной ямки превращается в суставную поверхность, сочленяющуюся с головкой бедренной кости. Остальные отделы сустава также перестраиваются. Суставные хрящи подвергаются дегенерации. Могут развиться обычные костные разрастания вокруг наружного края вертлужной впадины и по окружности головки бедренной кости. Ком­пенсаторный процесс идет по пути склерозирования смежных отделов сочленяющихся костей.

Больная Г. в возрасте 41 года, перенесла сепсис с левосторонним гнойным кок­ситом. Она лежала 2 месяца в больнице, где был вскрыт абсцесс. На рентгенограмме, произведенной в день выписки из больницы, установлено чрезмерное по­гружение головки бедренной кости в вертлужную впадину вследствие преодоленной деструкции тела подвздошной кости и частично вертлужной ямки. В течение последу­ющих 5 лет больная жаловалась на постоянные сверлящие боли в суставе, усиливаю­щиеся после ходьбы, длительного сидения, подъема и переноса тяжестей. Больная всю жизнь была подсобной рабочей на строительствах. После выписки из больницы ее пере­вели на более легкую работу, но все же ей приходилось много ходить. При повторном обследовании через 2 года обнаружена значительная перестройка вертлуж­ной ямки с частичным прогибанием ее в полость таза. За этот период времени увели­чилось погружение головки бедренной кости в вертлужную впадину, появились костные разрастания вокруг наружного края суставной впадины, развился умеренный склероз смежных участков сочленяющихся костей. В течение следующих 3 лет этот процесс продолжал прогрессировать, развился выраженный деформирующий артроз тазобедренного сустава с истинной протрузией вертлужной впадины и значительным склерозом сочленяющихся костей. Среди склерозированной костной ткани появилось несколько кистовидных образований. Вследствие явного нарастания патологического процесса и отсутствия у больной профессии она была признана инвалидом III группы.

Истинная протрузия вертлужной ямки изредка возникает только под влиянием суммирующихся микротравм без предшествовавшего по­вреждения или деструкции тела безымянной кости. Это наблюдается лишь в том случае, если вокруг внутреннего края суставной впадины не образуется костных разрастаний и, следовательно, вертлужная ямка не заполняется костной тканью.

При таких соотношениях го­ловка бедренной кости иногда посте­пенно принимает клиновидную или конусообразную форму за счет выстояния центрального участка и по­гружается в вертлужную ямку. По-видимому, эта деформа­ция возникает вследствие дегенера­ции круглой связки и метаплазии в кость ее участка, прикрепляю­щегося к головке бедренной кости. При таких соотношениях собственно не происходит чрезмерного погруже­ния головки бедренной кости в верт­лужную впадину, но вертлужная ямка значительно перестраивается, углубляется и оказывается заполнен­ной новообразованным централь­ным участком головки бедренной кости. Под влиянием давления, оказываемого головкой бедренной кости, происходит атро­фия мягких тканей вертлужной ямки. Ее наружная поверхность постепенно превращается в суставную поверх­ность, сочленяющуюся с соответ­ствующим участком бедренной кости. Все же прогибания вертлужной впадины в полость таза у этих боль­ных не происходит.

Деформация такого типа головки правой бедренной кости показана на сним­ках тазобедренных суставов гр-ки Н., 43 лет. 4 года она является инвалидом III группы вследствие деформирующего артроза II стадии обоих тазобедренных суставов. Больная 6 лет на­ходилась под нашим наблюдением и мы проследили у нее постепенное снижение рентгеновской суставной щели и развитие костных краевых разрастаний, более резких справа. За этот период центральный участок головки правой бедренной кости приобрел конусообразную форму и заполнил соответ­ствующий отдел вертлужной ямки, мягкие ткани которой атрофировались.

Значительно более резкая истин­ная протрузия вертлужной впадины образуется в том случае, если при дегенерации суставных хрящей го­ловка бедренной кости, сохраняющая обычную форму, под влиянием про­должающейся нагрузки постепенно все более погружается в вертлужную впадину и вызывает атрофию от давления всех мягких тканей области вертлужной ямки. После раз­рушения мягких тканей головка бедра начинает оказывать непосредствен­ное давление на дно вертлужной ямки. Постепенно этот участок тела безымянной кости подвергается атрофии от давления и полностью пере­страивается. В процессе этой перестройки под влиянием своеобразных функциональных соотношений постепенно исчезает вертлужная ямка и вместо нее создается новый участок вертлужной впадины, значительно прогибающийся в полость таза и на всем протяжении являющийся сустав­ной поверхностью. Одновременно окостеневает поперечная связка верт­лужной впадины и образуются костные краевые разрастания вокруг суставной поверхности головки бедренной кости и в меньшей степени вокруг наружного края суставной впадины.

Таким образом, при данном варианте деформирующего артроза тазобедренного сустава вертлужная впадина оказывается значительно углубленной, ее центральный участок выпячивается в полость таза и состоит из очень тонкой костной скорлупы. Головка бед­ренной кости и частично шейка ее глубоко погружены в вертлужную впадину, а суставные хрящи в значительной мере разрушены. Площадь суставной впадины увеличена, преимущественно за счет превращения вертлужной ямки в суставную поверхность. Вследствие значительного погружения головки, а частично и шейки бедренной кости в вертлуж­ную впадину может развиться неартроз между телом подвздошной ко­сти и шейкой бедренной кости.

Этот вариант деформирующего артроза тазобедренного сустава, по нашим данным, изредка возникает в одном из тазобедренных суставов после инфекционного коксита или какого-либо иного заболевания с последующей перегруз­кой, или в обоих суставах под влиянием хронического многолетнего отягощения. Этот процесс развивается очень медленно, в течение многих лет. Данный вариант деформирующего артроза тазобедренного сустава во II и тем более в III стадии вызывает значительные нарушения функции конеч­ности. При поражении обоих тазобедренных суставов возникает обыч­ный для деформирующего артроза клинический синдром «связан­ных ног».

Больная Г., 33 лет, с 19-летнего возраста в течение 18 лет выполняла тяжелую неквалифицированную подсобную работу. Постепенно у нее развились постоянные боли в обоих тазобедренных суставах, нараставшие после ходьбы и переноса тяжестей. Одновременно появилось и медленно достигло значительной выраженности ограничение движений в обоих суставах. К 32-летнему возрасту эти явления настолько усили­лись, что больная не могла продолжать работу. Она была признана инвалидом III группы и начала работать на ручной вязальной машине в артели инвалидов. Объективно: синдром «связанных ног»- рентгенологически: деформирующий артроз II стадии обоих тазобедренных суставов с истинной протрузией вертлужных впадин.

Представленные данные показывают, что при деформирующем артрозе тазобедренного сустава часто происходит резкая перестройка тела безымянной кости. Она может идти в двух противоположных на­правлениях. Чаще вертлужная ямка заполняется новообразованными костными массами. Вследствие этого тело безымянной кости утолщается. Исчезает наружный контур фигуры слезы, так как рассасывается замыкающая пла­стинка наружной поверхности вертлужной ямки. Значительно увеличи­вается расстояние между тазовой поверхностью тела безымянной кости и ее суставной поверхностью. Вследствие смещения головки бедра кнаружи «фигура полу­месяца» оказывается кнутри от нее. При этом тазобедренный сустав постепенно перемещается, кнаружи, а нередко и проксимально. Значительно реже тело безымян­ной кости резко истончается, превращаясь в области вертлужной ямки в тонкую скорлупу, выпячивающуюся в полость таза. «Фи­гура слезы» становится дугообразной, обращенной выпуклостью кнутри. Резко уменьшается расстояние между газовой поверхностью тела безымянной кости и ее суставной поверхностью. «Фигура полумесяца», вследствие смещения головки бедра кнутри, проецируется на ее нижненаружный квадрант. При этом тазобедренный сустав постепенно перемещается кнутри.

Деформирующий артроз чаще поражает один из тазобедренных суставов, особенно в том случае, если заболевание возникло вследствие какой-либо причины, снизившей полноценность суставных хрящей или костной ткани данного сустава (травма, перенесенный артрит, попада­ние в перифокальное воспалительное поле, врожденный подвывих и т. п.). Деформирующий артроз, развившийся только вследствие суммирования микротравм, нередко поражает оба тазобедренных сустава и именно при этих условиях часто прогрессирует. Поэтому у трети больных с деформирующим артрозом III стадии поражены оба сустава.

Деформирующий артроз тазобедренного сустава встречается с оди­наковой частотой у женщин и у мужчин, но у женщин он чаще обнару­живает тенденцию к прогрессированию. Поэтому среди страдающих деформирующим артрозом III стадии вдвое больше женщин.

До настоящего времени не получено достаточно положительных результатов лечения деформирующего артроза тазобедренного сустава, как и других суставов. В течение последних 20—30 лет произведены многочисленные попытки хирургического лечения этого заболевания путем резекции тазобедренного сустава, артропластики, артродеза и остеотомии. В настоящее время, по-видимому, наилучшие результаты дает резек­ция сустава, избавляющая больного от болей. Наступающий при этом анкилоз не вносит существенных изменений в состояние опорно-двига­тельной системы больного, так как и до операции движения в суставе при деформирующем артрозе III стадии практически почти отсут­ствуют.

При двухсторонних поражениях такое вмешательство вряд ли целесообразно. Современные методы хирургического лечения деформи­рующего артроза тазобедренного сустава еще недостаточно удовлетво­рительны и не получили ни общего признания, ни широкого распро­странения.

Поэтому основным методом борьбы с деформирующим артрозом тазобедренного сустава, как уже упоминалось, является рациональная организация трудовой деятель­ности больного, обеспечивающая профилактику прогрессирования забо­левания.

Деформирующий артроз тазобедренного сустава в различной мере нарушает трудоспособность в зависимости от стадии заболевания и про­фессии больного. Деформирующий артроз I и II стадии одного тазобед­ренного сустава и I стадии обоих тазобедренных суставов, как правило, не нарушает трудоспособности. Однако такие больные, с целью профи­лактики инвалидности, нуждаются в ограничении через врачебно-консультативную комиссию нагрузки нижних конечностей и воздействия неблагоприятных метеорологических факторов. При деформирующем артрозе II стадии обоих тазобедренных суставов и деформирующем артрозе III стадии одного из этих суставов трудоспособность оказы­вается ограниченной во всех профессиях, требующих нагрузки нижних конечностей и пребывания в условиях пониженной температуры и по­вышенной влажности. Такие больные могут выполнять любой ручной труд в положении сидя в теплом сухом помещении, вблизи места жительства. Деформирующий артроз III стадии обоих тазобедренных суставов вызывает утрату трудоспособности. Такие больные могут вы­полнять лишь легкий ручной или интеллектуальный труд у себя на дому. При далеко зашедшем поражении этого типа обоих тазобедренных суставов отдельные больные нуждаются в постоянной посторонней помощи.

перелом шейки бедра после операции