Что такое деформирующий артроз ?

Учение о дегенеративно-дистрофических поражениях суставов раз­рабатывается с начала XX в. (Мюллер — Miiller, Ассман — Assmann), когда в качестве самостоятельной нозологической единицы был впервые выделен артроз или деформирующий артроз, вначале обозначавшийся неудачным названием «деформирующий артрит». Изучению этого забо­левания посвящены многочисленные клинические, рентгенологические, морфологические, в частности гистологические, и самое важное — ком­плексные исследования. В результате усилий значительного числа ав­торов разработаны достаточно четкие представления о деформирующем артрозе, которые наиболее полно представлены Д. Г. Рохлиным.

Деформирующий артроз начинается с дегенерации суставных хря­щей. Это явление было установлено гистологически, рентгенологически и с помощью параллельных рентгенологических и гистологических ис­следований. Суставные хрящи в процессе деге­нерации размягчаются, разволокняются, они утрачивают свою гладкую блестящую поверхность, в них появляются трещины и они подвергаются хондроклазии. В то же время в отдельных участках хрящевая ткань прорывается в субхондрально расположенную костную ткань и образует в ней своеобразные узлы. Эласти­ческие свойства хрящей снижаются, постепенно в некоторых местах хрящевая ткань разрушается и суставные концы сочленяю­щихся костей начинают соприкасаться. При движении сочленяющиеся кости трутся одна о другую и их смежные участки отшлифовываются.

Новообразование костной ткани происходит главным образом за счет разрастания периферических участков суставных хрящей. Возникающие хрящевые массы постепенно обызвествляются и оссифицируются. Вначале этот процесс происходит в области суставной впа­дины, развиваясь за счет окружающей ее хрящевой губы, в дальнейшем тем же изменениям подвергается и суставная головка. Такая последо­вательность развития патологического процесса объясняется тем, что суставной хрящ, покрывающий впадину, менее эластичен и поэтому раньше подвергается дегенерации (Д. Г. Рохлин). При да­леко зашедшем заболевании метаплазии в кость подвергаются отдель­ные участки суставной капсулы.

Выраженность компенсаторных явлений соответствует степени раз­рушения хрящей. Чем больше нарушена функция сустав­ных хрящей, тем значительнее костные разрастания, увеличивающие суставные поверхности. Вследствие этого усилия, падающие на сустав, распределяются на большую площадь и, несмотря на выпадение рессор­ной функции суставных хрящей, не оказывают существенного травми­рующего влияния на костную ткань суставных концов.

Увеличение суставных поверхностей сопровождается их деформа­цией, которая вызывает прогрессирующее ограничение движений.  Поражен­ный сустав становится тугоподвижным и утолщенным за счет костных краевых разрастаний.

Одновременно теряется обычное дифференцирование структуры суставных поверхностей и головка ока­зывается покрытой таким же толстым слоем компактной кости, как и суставная впадина. Уплотненная костная ткань оказывается способной выдерживать падающую на нее необычную нагрузку. Постепенно раз­вивается склероз смежных участков костной ткани.

Иногда компенсаторные процессы идут преимущественно по пути склерозирования субхондральных отделов костной ткани без выражен­ных костных краевых разрастаний, т. е. по пути изменения структуры кости, а не формы ее. Этот вариант заболевания Д. Г. Рохлин предло­жил именовать «артроз» или точнее «склерозирующий артроз», в отли­чие от деформирующего артроза, протекающего с существенной дефор­мацией кости из-за костных краевых разрастаний, но без склероза кост­ной ткани. Однако чаще эти явления комбинируются и склероз субхон­дральных отделов костной ткани становится одним из компонентов деформирующего артроза.

Описанные явления возникают в процессе старения организма в ка­честве возрастных дегенеративно-дистрофических изменений. У более молодых людей они также встречаются, но представляют собой уже па­тологический процесс, т. е. дегенеративно-дистрофическое поражение (Д. Г. Рохлин) в форме деформирующего артроза.

Старческие дегенеративно-дистрофические изменения обычно незна­чительны, они возникают одновременно во многих суставах, но дости­гают наибольшей выраженности в суставах кисти. Костные краевые разрастания, образующиеся в области суставов пальцев и известные под названием узлов Бушара  и узлов Эбердена (в дистальных межфаланговых суставах), вызывают значительное утолщение и тугоподвижность этих суставов и придают старческой руке типичный узло­ватый вид. Эти изменения во врачебной практике иногда ошибочно рас­сматриваются как подагрические, хотя они не имеют ничего общего с этим очень редким заболеванием, относящимся к группе воспалитель­ных (к подгруппе асептических воспалительных процессов).

В отличие от дегенеративно-дистрофических изменений дегенера­тивно-дистрофическое поражение в форме деформирующего артроза развивается в отдельных суставах, чаще крупных, если суставные хрящи, вследствие различных причин, становятся неполноценными и подвергаются дегенерации преждевременно. При этом развиваются все вышеописанные явле­ния и часто достигают значительно большей выраженности, чем стар­ческие изменения суставов. Это объясняется тем, что молодые люди, несмотря на неполноценность одного из суставов, продолжают нагру­жать костносуставной аппарат соответственно своему возрасту и своей профессии.

Все больные, страдающие деформирующим артрозом, предъявляют типичные жалобы на ноющие и грызущие боли в суставе, нарастающие при переходе от длительного покоя к движениям (утром, «пока не рас­ходится», в начале рабочего дня, пока сустав «не разработается»). Боли, периодически обостряясь, медленно нарастают по мере прогрессирова- ния заболевания. Иногда боли особенно интенсивны в начале заболе­вания, но под влиянием продолжительного покоя и сухого тепла посте­пенно стихают. Изредка болевой синдром остается весьма умеренным в течение всего заболевания.

По мере развития патологического процесса функция сустава сни­жается. Вначале ограничиваются, а затем полностью выключаются не­которые определенные движения при длительном сохранении движений в других направлениях. Это определяется анатомическими особенно­стями каждого данного сустава, локализацией и выраженностью кост­ных краевых разрастаний. При далеко зашедшем заболевании больные часто жалуются преимущественно на значительные ограничения движе­ний, увеличивающиеся после продолжительного покоя.

В течении деформирующего артроза можно выделить три стадии, отражающие нарастание дегенерации суставных хрящей и соответствую­щих компенсаторных явлений, а следовательно, и нарушений функции сустава.

В I стадии деформирующего артроза при объективном клиническом обследовании либо не обнаруживается никаких уклонений от нормы. Так, например, при деформирую­щем артрозе тазобедренного сустава, а также плечевого и субакромиального прежде всего ограничивается отведение конечности.

При деформирующем артрозе II стадии объективное клиническое обследование выявляет отчетливые нарушения функции сустава. Прежде всего обнаруживается резкое ограничение тех движений, которые в I стадии были несколько затруднены. Одновременно выявляется не­большое ограничение всех остальных движений. Часто движения сопро­вождаются грубым хрустом. Обычно обнаруживается умеренная атро­фия мышц соответствующего сегмента конечности при нормальном состоянии отдаленного сегмента или очень легкой атрофии его. Например, для деформирующего артроза II стадии тазобедренного сустава харак­терна атрофия мягких тканей бедра в пределах 2—3 см при нормальном объеме голени. Реже атрофия бедра достигает 5—6 см при ничтожной атрофии голени. Пораженный сустав всегда несколько увеличен, но обнаруживается это только в легко прощупываемых суставах.

При деформирующем артрозе III стадии клинически определяется значительная деформация сустава с отчетливым утолщением его и вы­раженная атрофия всей конечности, особенно соответствующего сег­мента. Так, например, при деформирующем артрозе III стадии тазо­бедренного сустава атрофия бедра достигает 9—10 см, при атрофии голени 3—4 см.

Видео: Деформирующий артроз суставов: лечение, профилактика. Как дают инвалидность.

В далеко зашедших случаях на основании клинического ис­следования может получиться впечатление о наличии анкилоза, не­смотря на то, что деформирующий артроз, вызывая прогрессирующее ограничение функции сустава, все же никогда не приводит к анкилозу. Более того, деформирующий артроз развивается только при наличии функции сустава, которая постепенно все более снижается, но никогда не прекращается. Нарушения функции опорно-двигательной системы особенно значительны при поражении двух одноименных крупных су­ставов, например тазобедренных или плечевых.

Помимо костных краевых разрастаний, полностью слившихся с со­ответствующей костью, в этой стадии заболевания нередко обнаружи­ваются самостоятельные костные образования, возникшие из-за мета­плазии в кость отдельных участков суставной капсулы и параартикулярных мягких тканей. Эти образования дополняют суставную впадину. Динамические рентгенологические наблюдения выявляют весь процесс развития таких образований. Вначале в соответствующем участке обна­руживаются отдельные мелкие обызвествления, постепенно сливающиеся в бесструктурный облаковидный конгломерат. Последний с течением времени приобретает отчетливые очертания и замещается костной тканью. В дальнейшем такие образования обычно сливаются с соответ­ствующей костью.

Этот процесс увеличения костных краевых разрастаний чаще всего наблюдается в области тазобедренного и коленного суставов, а также в межфаланговых суставах кисти. В области верхнего заворота колен­ного сустава такие образования изредка остаются изолированными в те­чение всей дальнейшей жизни больного.

Самостоятельные костные образования при деформирующем арт­розе III стадии иногда образуются также вследствие переломов неко­торых участков костных краевых разрастаний. Чаще всего отламыва­ются костные разрастания вокруг переднего края дистального эпифиза болынеберцовой кости, реже — у наружной поверхности тела подвздошной кости, еще реже — у внутренней поверхности внутреннего мыщелка болынеберцовой кости, в области локтевого от­ростка, а также вокруг суставных поверхностей фаланг кисти и основной фаланги I пальца стопы.

Видео: Деформирующий артроз Современные методы лечения Упражнения

При деформирующем артрозе III стадии обычно имеются значи­тельные трофические нарушения, выражающиеся в остеопорозе сочленяющихся костей, на фоне которого особенно ярко бросается в глаза склероз их суставных концов.

Несмотря на склеротическую перестройку структуры субхондральных участков костной ткани суставные концы сочленяющихся костей при деформирующем артрозе II и III стадии, как правило, постепенно упло­щаются и приобретают своеобразную форму, отражающую особенности нагрузки данного сустава. Так, например, для деформирующего артроза III стадии голеностопного сустава типично значительное уплощение блока таранной кости, которое нередко ошибочно прини­мают за последствия компрессионного перелома. В области коленного сустава внутренний мыщелок бедренной кости продавливает внутренний мыщелок большеберцовой и погружается в образовавшееся углубление и т. д.

Изредка можно наблюдать деформацию суставных концов сочле­няющихся костей за счет выраженных костных краевых разрастаний при обычной высоте рентгеновской суставной щели, свидетельствующей о морфологической сохранности суставных хрящей. Такое состояние не следует оценивать как деформирующий артроз, так как при нем отсут­ствует дегенерация суставных хрящей, т. е. основной компонент этого заболевания. Эта деформация чаще возникает после грубой травмы сустава с повреждением суставных концов сочленяющихся костей и су­ставной капсулы у мест ее прикрепления. Последующая оссификация этих участков суставной капсулы приводит к указанной деформации. Очень редко костные краевые разрастания, по-видимому, развиваются вследствие функциональной неполноценности суставных хрящей, еще не имеющих грубых морфологических изменений.

Мы считаем необоснованным предложенное Аксхаузеном разделение деформирующего артроза на первично хрящевую и первичную костную формы, так как в основе деформирующего артроза всегда лежит первичная дегенерация суставных хрящей, а дегенератив­но-дистрофическое поражение сустава, начинающееся с поражения кост­ной ткани, идет по пути других форм дегенеративно-дистрофического поражения.