Окончательный диагноз - циррозы печени
| Оглавление |
|---|
| Циррозы печени |
| Предварительный диагноз |
| Окончательный диагноз |
| Лечение, профилактика |
При установлении окончательного диагноза используют дополнительные методы исследования — лабораторные и инструментальные, включая морфологические. В частности, необходима детальная оценка морфологического субстрата болезни.
Обычно для этих целей используется пункционная биопсия печени. Как правило, биопсию проводят иглой Менгини диаметром 1,4—1,6 мм, длиной 10 см. Опыт показывает, что противопоказания встречаются приблизительно у 15% больных циррозом. В первую очередь это повышенная кровоточивость (протромбиновый индекс ниже 70%, содержание тромбоцитов ниже 70 000—80 000), относительным противопоказанием является асцит. Противопоказанием служит также общее тяжелое состояние больного. Мы пользуемся правилом: если больной не в состоянии самостоятельно дойти до процедурной и лечь на стол, то пункция печени ему не проводится.
Высокая оценка данных биопсии печени в большинстве развитых стран достаточно единодушна — у 80—85% больных удается получить количество ткани печени, необходимой для гистологического анализа. После пункции необходимо пребывание больного на постельном режиме в течение 21—22 ч. Обязателен контрольный осмотр врачом через 3—4 ч после пункции. С соблюдением этих условий, при учете противопоказаний тяжелые осложнения пункции (преимущественно кровотечение) довольно редки: 1 на 2000—2500 пункций.
Единодушия специалистов в оценке значимости лапароскопии нет. Так, в США и Англии лапароскопия проводится в очень ограниченных масштабах, в Германии значительно шире, однако в последние годы число выполненных лапароскопии значительно уменьшилось. У нас основное число лапароскопии выполняется хирургами с целью выявления метастазов опухоли в печени и острых заболеваний брюшной полости. Во всех странах отмечается дефицит лапароскопистов, хорошо знающих гепатологию, и это, а также травматичность процедуры сдерживает распространение метода. В руках квалифицированного гепатолога метод высокоэффективен в диагностическом отношении.
Окончательный диагноз «цирроз печени» может считаться полноценным, если он подтвержден данными пункционной биопсии или лапароскопии.
Другие методы, используемые при установлении окончательного диагноза, решают либо частные задачи, либо служат для подтверждения одной из редких форм цирроза печени.
Концентрации иммуноглобулинов сыворотки крови при активных формах цирроза печени обычно повышены, причем для алкогольных циррозов характерно повышение уровня IgA, для вирусных — преимущественно IgG и IgM. Особенно значительное нарастание концентрации IgM характерно для ПБЦ печени. У отдельных больных с распространенными формами цирроза печени определение уровня иммуноглобулинов имеет решающее значение. Речь идет о случаях, протекающих с увеличением размеров печени, различными нарушениями системы крови. В этих ситуациях необходима дифференциальная диагностика со сравнительно редко встречающимися гемобластозами с преимущественным поражением печени, в первую очередь со злокачественной лимфомой и плазмоцитомой. Важным дифференциально-диагностическим признаком в пользу активных циррозов печени является поликлоновая гипериммуноглобулинемия. При гемобластозах обычно встречается моноклоновая гипериммуноглобулинемия.
Компьютерная томография представляет информацию о плотности и гомогенности печени, характеристике ее краев (ровные, мелкобугристые и др.), размерах селезенки и ориентировочные данные о диаметре воротной вены. Хорошо улавливает даже небольшие количества асцитической жидкости. Далеко зашедшие дирротические процессы печени с помощью этого метода распознаются хорошо, малоактивные и начальные формы без выраженной портальной гипертензии — плохо. Компьютерная томография чаще используется при подозрении на опухоль печени, где разрешающие возможности метода достаточно высоки, однако в целом к ним приближаются результаты многоосевой радионуклидной сцинтиграфии печени.
Наличие и характер портальной гипертензии устанавливают с помощью агиографических исследований.
Целиакография (контрастирование артерий, исходящих из чревного ствола, выполняемое с помощью зонда Сельдингера) используется для визуализации сосудов. Применяют йодсодержащие контрасты типа кардиотраст. У больных циррозом печени в артериальную фазу обычно видно сужение печеночной артерии и расширение и извитость селезеночной артерии, а также обеднение сосудистого рисунка печени. В паренхиматозную фазу хорошо видна, как правило, увеличенная селезенка. В венозную фазу определяется расширение воротной, а часто и селезеночной вен. Находившимся под нашим наблюдением 125 больным циррозом печени была выполнена целиакография. Только у одного больного из-за неисправности манжетки, оставляемой обычно в течение 20—22 ч после целиакографии на бедре в области пункции, развилась значительная гематома, ликвидированная консервативными методами. В целом больные переносили эту диагностическую процедуру удовлетворительно. Из 125 обследованных больных циррозом печени четкие признаки портальной гипертензии были обнаружены у 101 (80,8%).
Видео: Алкогольный цирроз печени программа Малышевой
Спленопортография. Нередкие осложнения (особенно со стороны селезенки) существенно сузили показания к использованию этого метода. Применяют его лишь в случае предстоящей операции по разгрузке портального кровообращения. Он позволяет точно определить уровень, а нередко и причину блокады портальной системы.
Если невозможно провести пункционную биопсию печени или лапароскопию, их можно заменить целиакографией. Сужение печеночной артерии, расширение воротной вены и обеднение сосудистого рисунка печени в сочетании с весомыми клиническими данными (телеангиэктазия, уплотненная печень, характерные функциональные характеристики — см. выше) говорят в пользу цирроза печени.
Данные радиоизотопной сцинтиграфии, а также компьютерной томографии и УЗИ печени обычно не могут рассматриваться как достаточное подтверждение окончательного диагноза «цирроз печени».
Однако возникают ситуации, когда состояние больного не позволяет выполнить пункционную биопсию печени, лапароскопию и целиакографию. Например, такие трудности иногда имеют место у больных алкогольным циррозом печени, которые ранее уклонялись от контакта с врачами и поступили в стационар лишь с терминальной вспышкой цирроза (яркая желтуха, выражен геморрагический синдром, свободная жидкость в брюшной полости, признаки начинающейся энцефалопатии). 6 подобных случаях, когда у больного определяются телеангиэктазии в зоне декольте, выраженная гипергаммаглобулинемия (более 30%), снижение выделения бромсульфалеина (более 25%), гипераммониемия (выше 150 мкг%), узловатое расширение вен пищевода, спленомегалия и типичные изменения сцинтиграммы печени (третий тип), вероятность диагноза «активный цирроз печени» близка к 95%.
Дифференциальная диагностика редких форм цирроза печени. При ПБЦ одной из основных диагностических задач остается исключение подпеченочной (обтурационной) желтухи.
К важным признакам ПБЦ относят значительное повышение уровня IgM и обнаружение в сыворотке крови антител к митохондриям. Среди антимитохондриальных антител выделен ряд фракций, таких как М-2, М-9. Для ранней диагностики ПБЦ R. Klein и соавт. предпочтение отдают фракции М-9. В последнее время обращают внимание на наличие антител к никотин-ацетил-холиновым рецепторам, которые раньше считались характерными для миастении [Kyriatsoulis A. et al., 1988, и др.], хотя четкого миастенического комплекса при ПБЦ не наблюдается. Однако эти исследования не позволяют полностью исключить вторичный билиарный цирроз. Решающее значение в этом плане приобретают результаты эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии. При ПБЦ крупные (особенно внепеченочные) протоки не изменены, при вторичном билиарном Циррозе и других формах подпеченочной желтухи в них определяется препятствие. При дифференциальной диагностике ПБЦ следует учитывать возможность еще двух редких заболеваний.
Первичный склерозирующий холангит. Этиология неясна, большинство больных страдают неспецифическим язвенным колитом. Мужчины болеют вдвое чаще женщин. Основной клинический симптом — интермиттирующая желтуха, нередко протекающая с ознобом и лихорадкой. Атаки желтухи могут продолжаться неделями и месяцами. При функциональном обследовании выявляют четкий холестатический синдром с повышением концентрации IgM сыворотки крови. При ретроградной или чрескожной холангиографии видно чередование сужения и расширения крупных желчных протоков. Диагноз достоверен при отсутствии в анамнезе операции на желчных путях.
Доброкачественный рецидивирующий семейный холестаз (синдром Саммерскилла). По-видимому, генетически обусловленное заболевание, связанное с нарушением обмена желчных кислот. Проявляется длительными (до 3—4 мес.) холестатическими желтухами. Крупные внепеченочные пути не изменены. При первой атаке болезни дифференциация от начинающегося ПБЦ очень трудна, однако последующее течение болезни облегчает диагностику. Для заболевания характерны периоды относительного благополучия (1/2—3 года), когда желтуха исчезает и большинство функциональных проб печени нормализуется, за исключением содержания желчных кислот. Синдром Саммерскилла чаще наблюдается у мужчин.
На начальной стадии развития ПБЦ приходится дифференцировать от затяжных лекарственных холестазов (см. Острые лекарственные гепатиты), особенно на фоне дефицита IgA.
Флебопортальные циррозы, или циррозы, развившиеся на фоне гепатопортального склероза (облитерирующей портальной венопатии печени или идиопатической портальной гипертензии). С помощью целиакографии и вторичной венопортографии выявляют сравнительно небольшое расширение воротной вены при достаточно выраженном повышении давления в воротной вене и селезенке. Эта парадоксальность, по-видимому, объясняется эндофлебитом воротной вены. В результате этих изменений при ангиографических исследованиях нередко обнаруживают конусообразное сужение воротной вены в воротах печени. Другой особенностью этого типа портальной гипертензии является несоответствие значительного повышения давления в воротной вене и нередкого отсутствия или малого расширения вен подслизистой пищевода. Хотя, конечно, у большей части больных расширение вен пищевода достаточно выражено.
При гистологическом исследовании пунктата печени выявляют мелкоузловой или неполный цирроз печени. При лапароскопии обычно видна нормального или уменьшенного размера печень. На поверхности ее встречаются своеобразные звездчатые узелки, подобные тем, которые встречаются при конгенитальном фиброзе печени.
Видео: Марк Солонин "Июнь 1941: окончательный диагноз" интервью/Solonin June 1941 Before War Came to Russia
Обменные циррозы печени. Идиопатический, или первичный семейный гемохроматоз. При подозрении на это заболевание, которое возникает у больных циррозом печени с достаточно отчетливой гиперпигментацией кожи, гипергликемией и особенно повышением уровня железа сыворотки крови, необходимо дополнительное обследование (см. таблицу).
Показатели нарушения обмена железа у больных идиопатическим гемохроматозом (по L. M. Powell, К. Isselbacher)
Тест | Здоровые | Больные |
Железо сыворотки крови, мкг/100 мл | 50—150 | 180—300 |
Насыщение трансферрина железом, % | 22—46 | 80—100 |
Ферритин сыворотки крови, нг/мл | 10—200 | 900—6000 |
Выделение железа с мочой после внутримышечного введения 0,5 г десферриоксамина (десфераля), мг/сут | 0—2 | 9—23 |
Содержание железа а печени, мг/100 г | 30—140 | 600—1800 |
Таким образом, для идиопатического гемохроматоза с цирротической трансформацией печени характерны медленно прогрессирующий или вялотекущий цирроз печени, протекающий с выраженными нарушениями обмена железа, гиперпигментацией кожи, часто с содружественным поражением сердца (миокардиопатия) и поджелудочной железы (сахарный диабет).
Идиопатический гемохроматоз необходимо дифференцировать от сидерозов различного происхождения: посттрансфузионных, после наложения кавопортальных шунтов, а также развивающихся на фоне алкогольных циррозов и др. К очень редкой патологии относятся врожденный дефицит трансферрина у детей и гиперпродукция ферритина у небольшой части взрослых больных бронхокарциномой.
Болезнь Вильсона — Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия). Для установления окончательного диагноза необходимо определение уровня церулоплазмина сыворотки крови (желательно повторное), а также определение содержания меди в пунктате печени. По данным П. Г. Лекарь, В. А. Макаровой (1984), уровень цирулоплазмина сыворотки крови у этой группы больных снижен до 0,35 мкмоль/л (в контрольной группе 2,06 мкмоль/л), содержащие меди в сухой массе печени повышено до 92,7 мкмоль/г (в контрольной группе 20,75 мкмоль/г).
Дифференциальная диагностика распространенных форм цирроза печени. С хроническими гепатитами (см. также Предварительный диагноз) различие выявляют либо с помощью пункционной биопсии печени (регенераторные узлы, избыточный фиброз, инфильтраты и др.), либо лапароскопии (мелкобугристая печень в сочетании с признаками портальной гипертензии). Дополнительную подтверждающую информацию дает целиакография (см. выше).
При дифференциации с опухолями печени проводят многоосевую радионуклидную сцинтиграфию и компьютерную томографию печени, что дает возможность у 95—96% надежно исключить опухоль печени и подтвердить диагноз цирроз печени. Все более широкое распространение получает метод прицельной биопсии подозрительного участка печени под контролем УЗИ и компьютерной томографии. Положительные находки при однократной биопсии опухолевого узла регистрируются в 50—75%. При развитии у больных циррозом печени крупных аденом диаметром до 2—3 см бывает трудно отличить их от гепатоцеллюлярной карциномы малых размеров. Биопсию этих узлов под контролем УЗИ и компьютерной томографии иногда выполнить очень трудно из-за глубинного расположения и относительно небольших размеров. В подобной ситуации важная, а иногда и решающая роль принадлежит результатам исследования а-фетопротеина сыворотки крови. При стабильном увеличении его концентрации более 100 нг/мл развитие опухоли вероятно, при концентрации более 200 нг/мл, стабильно регистрируемой на протяжении 6 нед., диагноз гепатоцеллюлярной карциномы высоко вероятен (96%).
