Методические подходы к нейропсихологической диагностике и коррекции - диагностика и коррекция нарушений развития высших психических функций у детей

Методические подходы к нейропсихологической диагностике и коррекции при нарушениях развития высших психических функций у детей
«Модифицированная методика нейропсихологической диагностики и коррекции аномального развития детей» представляет собой адаптированную схему нейропсихологического исследования с дифференцированными практическими рекомендациями по коррекции выявленных нарушений в развитии ребенка.
«Модифицированная методика нейропсихологической диагностики и коррекции аномального развития детей» подготовлена в Научно-терапевтическом центре профилактики и лечения психоневрологической инвалидности (руководитель - д.м.н., профессор И.А. Скворцов). На основании этой методики создана компьютерная программа, позволяющая проводить автоматизированное консультативно-диагностическое обследование детей и дифференцированную психологическую коррекцию обнаруженных нарушений высших психических функций.
Методика предназначена для детских неврологов, пато- и нейропсихологов, педагогов- дефектологов, психотерапевтов.
Проблема объяснения поведения человека в целом, феноменов памяти, восприятия, мышления возможна только в симбиозе таких наук как медицина, физиология, психология и нейропсихология, которые тесно связаны между собой, и в настоящее время каждая из этих наук постоянно обращается к данным, полученным в смежных областях.
Одну из самых загадочных проблем - проблему взаимосоотношения мозга и психики исследует нейропсихология. Предметом нейропсихологии является изучение соотношения топической локализации различных мозговых функциональных систем с представлениями о структурно-системной организации высших психических функций (А.Р. Лурия, 1973- Л.С. Выгогский.1982- Е.Д. Хомская, 1987), а также сопоставление выявляемых форм протекания психологических процессов, эмоциональной регуляции поведения человека с данными о строении и функциональной организации различных отделов больших полушарий головного мозга.
Нейропсихологию следует рассматривать как науку, которая является составной частью медицины (клинической неврологии, нейрохирургии) и тесно связана с прикладной областью клинической психологии. Достижения фундаментальной и экспериментальной нейропсихологии нашли свое практическое применение в методах нейропсихологической диагностики, разработанных различными авторами (А.Р. Лурия, Э.Г. Симерницкая, 1975- Л.И. Вассерман с соавт., 1997, Л.С. Цветкова, 1998).
Пластичность мозга ребенка, его высокий компенсаторный потенциал нередко определяют диссоциацию относительно сохранных неврологических функций с наличием структурного дефекта в веществе мозга, который, однако, может неожиданно проявить себя в критические возрастные периоды детства или при возрастании функциональных нагрузок (Скворцов И.А..1995).
Раннее выявление причин и механизмов формирования нарушений ЦНС, лежащих в основе дизонтогенеза, позволяет адекватно и своевременно провести лечение и коррекцию, оказать помощь ребенку в преодолении трудностей развития двигательных, перцептивных, речевых, интеллектуальных и коммуникативных функций. Этим обусловлена необходимость разработки и применения эффективных клинических методов с целью объективной оценки резервов компенсации в ЦНС - с одной стороны, а с другой стороны - выявления минимальных проявлений мозговой дисфункции и их топической принадлежности на ранних стадиях девиации психоневрологического развития.
Развитие нейропсихологии в русле общепсихологических дисциплин, подготовка специалистов-нейропсихологов вне медицинских ВУЗов привели к неоправданному отрыву ее от практической неврологии. В клинической неврологической практике сложилась в корне неправильная традиция, по которой детские неврологи не используют в клинике методологии нейропсихологического исследования и совершенно не владеют ею. Между тем, именно нейропсихология является одним из самых «медицинских» разделов психологической науки.
В 1988 г. разработана «Методика адаптированного нейропсихологического исследования для детских невропатологов» (Э.Г. Симерницкая, И.А. Скворцов, Л.И. Московичюте и др., 1988), в которой приводится модифицированная в соответствии с проведенными исследованиями схема (несколько сокращенная по сравнению с общепринятой методикой А.Р. Лурия) нейропсихологического исследования, направленная на обследование детей преимущественно дошкольного и младшего школьного возраста. Методика адаптирована к особенностям детского возраста, формализована и приспособлена к возможностям детских неврологов и педагогов- дефектологов.
Сопоставление неврологического, нейропсихологического обследования детей дошкольного и школьного возрастов с результатами компьютерной томографии мозга и нейрофизиологического картирования (электроэнцефалографического и магнитоэнцефалографического) показало, что нейропсихологическое исследование существенно дополняет неврологическое и в ряде случаев имеет перед ним преимущества, не только выявляя тонкие неврологически негативные отклонения в формировании высших психических функций, но и достаточно точно локализуя их в определенных отделах правого и левого полушария. Установлена высокая степень корреляции топического нейропсихологического диагноза с визуализированным очагом структурного или функционального нарушения в мозге.
Схема обследования включает 67 основных проб и тестов, которые отнесены в 14 групп в соответствии с исследуемой функцией: праксиса, гнозиса, речи, памяти и мышления. В специальной формализованной таблице представлены последовательно:

1. описание проб и возможные варианты отклонений в выполнении проб ребенком;
2. нейропсихологическая трактовка нарушений и связь с дисфункцией определенных мозговых структур;
3. методы психологической коррекции: рекомендации для специалистов и родителем, коррекционно-развивающие игры и упражнения.

Кинестетическая основа движений исследуется с помощью проб на воспроизведение различных положений пальцев руки и включает в себя выполнение заданий по зрительному образцу (пробы 1-6), тактильному образцу (пробы 7-10), атакже на воспроизведение позы с одной руки на другую (пробы 11-14). Исследование пространственного праксиса проводится с помощью проб с 15 по 21, при которых ребенок воспроизводит определенное положение руки по отношению к различным частям тела. Исследование динамического праксиса (пробы 22-27) включает пробы на смену трех положений кисти, рисование заданного узора правой рукой- самостоятельное значение имеет проба на реципрокную координацию движений.
Слухо-моторная координация исследуется с помощью проб 28-36 и включает оценку ритмов, воспроизведение их по слуховому образцу или по устной инструкции. Стереогноз исследуется с помощью проб 37-38, зрительный гнозис - проб 39-42. Исследованию сенсорной, моторной, номинативной функций речи посвящены пробы 43-47. Слухоречевая память исследуется с помощью проб 48-51, зрительная 56-57. Отдельно проводятся пробы на развитие интеллекта: рисование - 52-54, чтение - 58, письмо - 59-64, счет - 65, решение простейших задач - 66-67. Следует обратить внимание, что пробы 35-36, а также 58-67 предназначены для школьников, хотя по ним могут тестироваться и младшие дошкольники, что позволяет определить уровень их развития и готовность к школе.
С целью упрощения анализа результатов исследования разработана специализированная формализованная схема, в которой на основании большого опыта нейропсихологического обследования детей с неврологическими и нейрохирургическими заболеваниями головного мозга и диспансерного обследования здоровых дошкольников, приводятся наиболее значимые нарушения в выполнении проб, их психофизиологическая трактовка, а также возможная локализация функциональной недостаточности в коре больших полушарий. Выявленные нарушения носят интегративный характер, обобщая результаты исследования не отдельной пробы, а отдельной функции.
В зависимости от характера нарушений функций варьирует психофизиологическая оценка аномалий: например, нарушения кинестетического праксиса могут быть обусловлены нарушением кинестетической основы движений, нарушением зрительно-пространственной их организации, односторонней пространственной агнозией, нарушением межполушарного взаимодействия, инертностью движений. В соответствии с психофизиологической оценкой локализация церебральной дисфункции может существенно различаться, обнаруживая заинтересованность левого и правого полушария, межполушарных комиссур, лобной, височной, теменной и затылочной долей или их сочетанное поражение.

Таким образом, интерпретация результатов нейропсихологического обследования строится не только на констатации, но и на квалификации симптомов нейропсихологических процессов. Уже результаты исследования каждой функции позволяют обозначить определенную «территорию» дисфункций в мозге. Выявленные при их исследовании «территории» дисфункций как бы накладываются друг на друга, вычленяя основной очаг, отсеивая случайные, второстепенные симптомы, не подтвержденные всем комплексом нейропсихологического исследования. На этом принципе основана топическая диагностика.
За десять лет интенсивного использования этой методики в Научно-терапевтическом центре профилактики и лечения психоневрологической инвалидности (НТЦ ПНИ) успешно обследовано несколько тысяч детей с различными нарушениями психоневрологического развития. Методика была существенно усовершенствована, разработана диагностическая и обучающая компьютерная программа «АНТ», позволяющая получить визуальное изображение выявленных нарушений на карте мозга, следить за динамикой нейропсихологических показателей на фоне лечения больных (И.А. Скворцов, 1997).
Так, выявленные с помощью нейропсихологического обследования минимальные отклонения в развитии, значительно обогащают представления о минимальной мозговой дисфункции (ММД), уточняя преимущественную локализацию и психофизиологическую характеристику функционального дефицита, что позволяет определить основное направление коррекционных мероприятий в каждом конкретном случае.
При более локальном психологическом синдроме функциональный дефицит может быть обусловлен различными органическими поражениями мозга (аномалии развития, последствия пренатального поражения ЦНС, наследственные дегенеративные, воспалительные или опухолевые процессы и др.). В этих случаях ребенок нуждается в дополнительном обследовании с включением биохимических, рентгенологических и других методов с целю определения клинического нозологического диагноза и подбора оптимальных терапевтических подходов.
Большой опыт по реабилитации детей с проблемами в развитии, накопленный в НТЦ ПНИ, позволил провести работу по подбору и классификации различных коррекционноразвивающих методов, в зависимости от направленности проводимой коррекции, что делает возможным назначение и проведение соответствующей индивидуальной психологической коррекции.
Исходя из принципа единства диагностики и коррекции отклонений в развитии, при построении лечебно-воспитательной части методики нами учитывались общие и специфические закономерности возрастного развития:

1. Учет генетического хода развития нормально развивающихся детей, т. е. основных показателей психического и физического развития в норме. Выделяют несколько этапов раннего психического развития ребенка: младенческий - от рождения до года- преддошкольный - от 1 до 3 лет дошкольный - 3-7 лет, младший школьный от 7 до 10 лет, средний школьный - 10 до 12 лет. Периодизация развития рассматривается как поэтапный переход от одного качественного состояния к другому - более высокому.
2. Учет актуального уровня развития ребенка и особенностей нарушений, выявленных при диагностике. Большие индивидуальные различия в специфике и степени выраженности нарушений в значительной степени могут быть обусловлены разнообразным характером и временем поражения ЦНС и, следовательно, могут определять особенности психического, неврологического и соматического статуса ребенка. Поэтому так важно знание о пораженных и сохранных структурах и функциях, т. к. построение коррекционного процесса возможно только с опорой на сохранные и развитые структуры.
3. Учет сензитивных периодов в развитии. Известно, что в развитии ребенка есть, так называемые, сензитивные периоды (JI.C. Выготский, 1983), в которые данный процесс, данная функция формируются наиболее быстро и, что самое главное, полноценно. Ни в какой другой период добиться такой полноценности не удается. Поэтому особое значение имеют поддержка и развитие качеств, специфических для возраста, так как создаваемые им природой уникальные условия больше не повторяться, и то, что не будет сформировано в этот сензитивный период, наверстать в дальнейшем будет очень трудно или невозможно.
4. Учет потенциального уровня развития, т.е. зоны ближайшего развития ребенка. Зона ближайшего развития определяется содержанием тех упражнений и задач, которые ребенок пока самостоятельно выполнить не может, но в состоянии выполнить с помощью взрослого. То, что первоначально делается ребенком под руководством взрослых (врачей, педагогов, психологов, родителей), затем становиться его собственным умением, знанием.
5. Учет типа ведущей деятельности каждого возрастного этапа развития: 1) непосредственное эмоциональное общение младенца со взрослым- 2) предметно-манипулятивная деятельность, характерная для раннего детства- 3) предметная игра по правилам, т. е. игра, в которой ребенок употребляет предмет в соответствии с его социальным назначением- 4) сюжетно-ролевая игра, характерная для дошкольного и младшего школьного возраста, 5) учебная деятельность, когда для ребенка становится важным получение новых знаний и умений, при одновременном осознании своего места и роли в социуме. Опора на ведущий тип деятельности при разработке индивидуальной коррекционной программы позволяет снять негативное отношение ребенка к занятиям, сформировать положительный мотивационный фон для занятий и, соответственно, добиться максимальных развивающих результатов.
6. Учет важности систематичности и последовательности занятий. Большое значенне для дальнейшего развития ребенка с отклонениями в развитии имеет, прежде всего, время начала лечебно-коррекционных и развивающих мероприятий. Рано начатые и проводимые систематически лечебно-педагогические коррекционные мероприятия, могут г. значительной степени способствовать более успешному развитию и обучению ребенка.
7. Учет особой роли эмоционально-развивающего взаимодействия матери (любимого близкого человека) и ребенка, оказывающего большое влияние на его психическое, речевое и моторное развитие. Поэтому важно, чтобы мать ребенка овладела основами лечебно-педагогической работы с ребенком и проводила ее систематически в процессе эмоционального общения с ним.

Направленность развивающих рекомендаций данной методики предполагает преодоление и коррекцию имеющихся у ребенка нарушений: двигательных, речевых, интеллектуальных, поведенческих расстройств, нарушений общения, недостаточности высших психических функций. Коррекционные мероприятия содержат:

1. Описание феноменологии нарушений, что позволяет иметь представление о проблемах и трудностях в поведении ребенка.
2. Определение возможных нарушений в развитии высших психических функций ребенка, что позволяет как родителям, так и специалистам адекватно оценить состояние и возможности ребенка.
3. Рекомендации для родителей, где приводятся конкретные разъяснения целей воздействия коррекционных приемов, определяется оптимальное время и число занятий.
4. Упражнения, с помощью которых возможна коррекция различных двигательных и сенсорных нарушений.
5. Игры, позволяющие проводить обучение и развитие несформированных функций и навыков: моторики, восприятия, внимания, памяти, ориентирования в пространстве, мышления.
6. Дидактические игры, имеющие компьютерную реализацию.

При проведении лечебно-коррекционных мероприятий с детьми важно соблюдать следующие основные правила:

1. Необходимо разрабатывать индивидуальную развивающую и коррекционную программу для каждого ребенка в зависимости от физических и психических его возможностей, предупреждая утомление ребенка. Важно помнить признаки утомления: снижение концентрации внимания, ухудшение двигательной координации, нарушение сна. При переутомлении у ребенка усиливается нервное возбуждение, раздражительность, часто наблюдается слезливость, усиливаются все имеющиеся у него нарушения.
2. Прогноз развития ребенка следует определять на основе углубленного понимания медицинского диагноза, изыскивая в каждом ребенке сохранные потенциальные возможности, положительные стороны его психического и личностного развития, на которые можно опереться в развивающей работе.
3. При оценке динамики продвижения ребенка не нужно его сравнивать с другими детьми, а только с самим собой на предыдущем этапе развития. Корректно оценивая динамику продвижения ребенка, необходимо реально представлять дальнейшие возможности его развития и социальной адаптации.
4. Иа занятиях необходимо сформировать у ребенка чувство психологической безопасности, с учетом специфики его трудностей и проблем развития. Ко всем детям и особенно физически ослабленным, легко возбудимым, неуравновешенным следует относиться спокойно, ровно, доброжелательно.
5. Обязательно сочетание словесных, наглядных и практических приемов в коррекционном процессе. Важным является соединение того, что ребенок способен воспринять (воспринял) со словом, обозначающим воспринятое, что помогает ему закрепить в представлении образы предметов, их свойства и отношения, делает эти образы более стойкими.
6. Необходимо терпеливо обучать ребенка делать перенос сложившегося способа действия, полученных знаний на другие ситуации.
7. Следует постепенно, но систематически включать ребенка в самооценивание своей работы, формируя у ребенка адекватное отношение к самому себе и своим поступкам.

Модифицированная методика позволяет, в зависимости от выявленных с помощью нейропсихологического исследования функциональных отклонений, выбрать метод адекватной психологической коррекции, направленной на предупреждение, ослабление или снятие выявленных нарушений и в сочетании с назначениями медикаментозной терапии, физиолечением достичь максимального реабилитационного эффекта.
В представленной таблице на примере результатов исследования кинестетического праксиса показан подход к направленной и дифференцированной психологической коррекции выявленных нарушений кинестетической основы движений. На первом этапе коррекция включает конкретные упражнения, затем подключают игру в мозаику, позже компьютерные игры.
В разработанной в НТЦ ПНИ компьютерной программе «Модифицированная методики нейропсихологической диагностики и коррекции аномального развития ребенка» представлена нейропсихологическая схема обследования, включающая 67 основных проб и тестов, которые отнесены в 14 групп в соответствии с исследуемой функцией: праксиса, гнозиса, речи, памяти и мышления (в формализованной таблице исследователь должен отметить правильность выполнения проб ребенком), а также рекомендуемые методы психологической коррекции по каждому из выявленных нарушений. Протокол результатов обследования содержит:

Видео: Упражнения для СДВГ(синдром дефицита внимания и гиперактивности) - Прыжки на месте

1. нейропсихологическую трактовку нарушений и связь с дисфункцией определенных мозговых структур;
2. определение топической локализации, «территории» функционального нарушения;
3. методы психологической коррекции: рекомендации для специалистов и родителей, коррекционно-развивающие игры и упражнения.