Приложение 2 - эпидемиологический контроль за медработниками имевшими контакт с кровью вич-инфицированных

Приложение № 2

АКТ
служебного расследования
контакта с кровью ВИЧ-инфицированного пациента
(составляется в 2 экз.)

1. Название лечебного учреждения.
2. Адрес лечебного учреждения.
3. Фамилия, имя, отчество пострадавшего медицинского работника________________________________________________________
4. Мужчина, женщина (подчеркнуть)
5. Возраст__________________________
6. Профессия, должность___________________________________
7. Стаж работы - общий_____________________________________
по данной профессии_______________________________________
8. Аттестация_____________________________________________
9. Где находился медработник во время контакта (отделение, рабочее место)_______________________________________________
10. Вид контакта с кровью ______________
И. Деятельность медработника во время контакта..
12. Оперативное вмешательство: плановое, ургентное (подчерки.)
13. Анатомическая локализация контакта____
14. Предмет, причинивший ранение.
15. День, время суток контакта с кровью.
16. Использование защитной одежды:
перчатки (латексные, виниловые, новые, после обработки), халат (тканный, нетканный, одноразовый, водонепроницаемый), фартук, шапочка, маска, не использовались (подчеркнуть).
17.Дата, номер анализа в ИФА на наличие антител к ВИЧ у медицинского работника после контакта с кровью ВИЧ-инфицированного
18. ФИО ВИЧ-инфицированного пациента, дата, номер анализа
19. Был ли медицинский работник проинструктирован о правилах
безопасного поведения _______(дата.подпись пострадавшего).
20. Выводы режимной комиссии: ___________________

Акт поставлен числа______ месяца______ ______ ______ ______ года
Подписи членов режимной комиссии лечебно-профилактического учреждения (ФИО полностью, должность)

ПРИМЕЧАНИЯ:

A. По 1экз. акта представляется в областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и территориальную СЭС не позднее, чем через 30 дней после контакта медицинского работника с кровью ВИЧ-инфицированного пациента.
B. П. П. 10-15 заполняются согласно инструкции по ведению журнала контактов с кровью.
Приложение № 3 Представляется в областной центр СПИД и территориальную СЭС по окончании срока наблюдения
ИНФОРМАЦИЯ о результатах медицинского наблюдения за медицинским работником, контактировавшим с кровью ВИЧ-инфицированного пациента
Результаты тестирования на ВИЧ пострадавшего медработника:
1. После контакта с кровью (не позднее 30 дней) дата___________номер анализа_________
2. Через 6 недель после контакта с кровью: дата___________номер анализа_________
3.Через 12 недель после контакта с кровью: дата___________номер анализа_________
4. Через 6 мес. после контакта: дата___________номер анализа________
5. Через 12 мес. после контакта с кровью: дата_____номер анализа________
Подписи:---------
Дата _________Месяц___________год_