Эпидемиологический контроль за медработниками имевшими контакт с кровью вич-инфицированных

Методические указания по эпидемиологическому контролю за медработниками имевшими контакт с кровью ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом

Методические указания составили:
Нещерет Е.Н.
к.м.н. Гражданов Н.П.
к.м.н.Степанец В.Й.
Блакитная Л. А.
доц. Слюсарев Л. И.
Сошенко И. И.

В настоящее время в мире ведется много исследований с целью выявления передачи ВИЧ от пациентов лечебных учреждений, инфицированных ВИЧ и больных СПИДом медицинским работникам. Этот вариант внутрибольничной передачи приобретает особую важность, так как приводит к профессиональному заражению медицинских работников.

В сентябре 1988 года в рамках Глобальной программы по СПИДу ВОЗ было начато осуществление проекта, целью которого является сбор всех имеющихся в разных странах данных о случаях передачи ВИЧ от больного медицинскому работнику.

Самый важный аспект профессионального заражения - это их частота. Имеющиеся факты свидетельствуют о низком риске таких заражений.

В таблице № 1 суммирована большая часть результатов соответствующих обследований медицинских работников, проведенных в разных странах мира.

Таблица № 1.

Частота заражения медицинских работников при контакте с ВИЧ-инфицированной кровью.
Как видно, частота заражения при контактах с ВИЧ-инфицированной кровью не превышает 0.2%. При контакте с кровью больных гепатитом В частота заражения медицинских работников достигает 7-30%, что превышает таковую при ВИЧ-инфекции в 20-100 раз.

Среди факторов, способствующих заражению ВИЧ. на первое место ставят дозу инфекта, обусловленную объемом инъецируемой крови и концентрации в ней ВИЧ. Низкая инфективность ВИЧ по сравнению с вирусом гепатита В объясняется возможно низкими концентрациями его в крови. В 1 мл крови больного гепатитом В содержится до 100 млн. инфекционных единиц возбудителя, а у больного СПИДом - только 10-1000 единиц. Инъекционные иглы несут на себе больший объем крови, чем шовные иглы. Контакты с кровью при уколах и порезах намного опаснее, чем при попадании на кожу и слизистые. Наибольшей группой риска является процедурные медсестры и клинические лаборанты.

Центр по контролю за болезнями (США) предлагает следующее определение случая документированного профессионального заражения "Медицинский работник, не подвергавшийся известным факторам риска заражения ВИЧ, в сыворотке которого, взятой вскоре после профессионального контакта, не было AT к ВИЧ, но они появились при повторных обследованиях, несмотря на отсутствие в период наблюдения других источников заражения".

Необходимо, однако, отметить, что понятие "профессиональная передача ВИЧ" определяется в различных государствах по-разному, а стандартного определения нет. Специалисты ВОЗ R.Marcus, K.Kay. J.M.Mann считают, что сероконверсия действительно связана с профессиональным контактом, если:

1. У данного медицинского работника при обследовании вскоре после контакта (предпочтительно не позднее чем через 30 дней) антитела к ВИЧ не были выявлены.
2. Отмечались признаки острого ретровирусного синдрома во временной связи с контактом (на основании клинических наблюдений через 2-3 недели после контакта с характерными симптомами: лихорадка, сыпь на коже живота к туловища, увеличение лимфоузлов, разбитость, миалгия, артралгия).
3. Обнаружена сероконверсия в течение периода наблюдения после контакта.

Кроме того, к случаям установленного (документированного) или возможного заражения отнесены только те, когда сам медицинский работник отрицал любую другую возможность контакта с ВИЧ, кроме профессионального.

КОНТАКТАМИ С КРОВЬЮ называются все контакты крови со слизистыми оболочками, поврежденной кожей или укол использованным инструментом, а также попадание крови на неповрежденную кожу. А.Контакт с кровью, представляющий высокий риск:
- прокол кожи использовании острым инструментом.
- попадание брызг крови на слизистые оболочки и на поврежденную кожу.
B. Контакт с кровью, представляющий невысокий риск:
- любой контакт с небольшим объемом крови (например, повреждение твердой хирургической иглой и др.),
- контакт при неповрежденной коже.
C. Не представляет эпидемиологической опасности:
- прокол кожи неиспользованным острым инструментом.
- следы крови на одежде.
- брызги некровянистой субстанции.

При проведении исследований с регистрацией всех случаев контактов с кровью необходимо определить важные эпидемиологические факторы, такие как анатомическая локализация ранения и обстоятельства, при которых чаще всего происходят ранения, категория пострадавшего медработника. В связи с этим предлагается журнал учета контактов с кровью пациентов при проведении инвазивных манипуляций не зависимо от иммунного статуса пациента (приложение N 1).

В случае контакта с кровью пациента медицинским работником должны быть предприняты определенные действия для предотвращения профессионального заражения.

А) ПРЕДЛАГАЕМЫЕ ПРИНЦИПЫ ДЕЙСТВИЙ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ. ПОДВЕРГШИХСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ КРОВИ ПАЦИЕНТОВ:

а) Медицинскому работнику:
- при попадании крови в лицо его старательно моют мылом, глаза промывают водой или раствором марганцевокислого калия в разведении 1:10000-
- при попадании крови, других биологических субстанций в рот. ротовую полость прополоскать 70 С спиртом-
- при нарушении целостности кожи (порезы, уколы) с травмированной поверхности выдавить кровь, кожу обработать 70-градусным спиртом, затем йодом-
- кожу рук и других частей тела под загрязненной кровью одеждой протирают 70-градусным спиртом-
- обувь обрабатывают двукратным протиранием ветошью, смоченной в одном из дезрастворов-
- поставить в известность администрацию, б) Действия администрации больницы:
- оценить и зарегистрировать в журнале учета контактов с кровью вид воздействия, например, травма иглой, порез острым инструментом, попадание брызг на слизистую оболочку или поврежденные участки кожи-
- в случае профессионального контакта с ВИЧ-инфицированной кровью составить акт режимной комиссии лечебно-профилактического учреждения-
- копию акта представить в ОблУЗО и областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и территориальную СЭС (приложение N2)-
- проинформировать медработника относительно последующего риска для окружающих. Посоветовать применять безопасные методы сексуальных отношений, отложить беременность-
- предложить пострадавшему пройти тестирование на ВИЧ (код 115) во время во действия для определения исходного уровня и затем через 6 недель, 12 недель. 6 месяцев и 12 месяцев после воздействия, установить медицинское наблюдение за пострадавшим медицинским работником, тщательно отмечать б этот период все признаки нездоровья (Ф 025У)-
- медицинское наблюдение осуществляет врач отделения (кабинета) по оказанию медицинской помощи ВИЧ-инфицированным-
- по окончании наблюдения направить в Донецкий областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и территориальную СЭС информацию о результатах медицинского наблюдения за медицинским работником, контактировавшим с кровью ВИЧ-инфицированного пациента (приложение N 3).

Б) ХИМИОПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ КОНТАКТА С ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ КРОВЬЮ.

Применительно к ВИЧ приобретает особую значимость вопрос постэкспозиционной химиопрофилактики последствий возможного заражения медицинских работников после контакта с ВИЧ-инфицированной кровью или биологической жидкостью.

За рубежом в течение ряда лет изучается эффективность зидовудина (аналог азидотимидан, ретровир, тимозид) для этой цели и предварительные результаты исследований позволяют рекомендовать дифференцированные показания к профилактическому назначению зидовудина в зависимости от типа контакта. Прием зидовудина следует начинать как можно раньше после контакта (в первый час, но не позднее 12 часов), не дожидаясь обследования пациента - вероятного источника заражения на ВИЧ (таблица N 2). Если результат обследования на наличие AT к ВИЧ у пациента отрицательный или положительный у медработника, то химиопрофилактика прекращается.

Профилактика зидовудином медицинских работников с потенциально профессиональным заражением ВИЧ (200 мг каждые 4 часа х 3 дня до выяснения иммунного статуса пациента или медработника, в том случае, если пациент ВИЧ-инфицирован 200 мг каждые 4 часа х 25 дней).

Таблица № 2.

Следует отметить, что существует и иная точка зрения: против применения зидовудина. Основной аргумент - высокая токсичность препарата, вследствие чего его прием становится для многих практически невозможным через несколько недель после начала профилактики. Выражается также сомнение в достаточной эффективности зидовудина, как профилактического средства.

Зидовудин (AZT.ZDV) в сочетании с ингибиторами протеаз (ЗТС и IDV) является эффективным средством профилактики после парентеральных контактов с кровью ВИЧ-инфицированных пациентов (таблица N3).

Таблица № 3.

Временные рекомендации службы здравоохранения США по химиопрофилактике инфицирования ВИЧ после профессиональных контактов с кровью в зависимости от вида контакта, 1996г.

Примечание: ZDV-зидовудин (ретровир, азидотимидин, тимозид), 3ТС-ламивудин. IDV-индиновир.

ПОЯСНЕНИЯ К ТАБЛИЦЕ.

Парентеральный (чрескожный) контакт с материалом содержащим ВИЧ в высокой концентрации (кровь) считается наиболее высоким в исследовательской лаборатории, лаборатории диагностики СПИДа. Риск повышен в следующих случаях:
а) глубокое повреждение колющим, режущим медицинским инструментарием, загрязненным кровью пациента.
б) повреждение нанесено инструментом, который ранее находился в вене или артерии ВИЧ-инфицированного больного,
в) ВИЧ-инфицированный пациент, с кровью которого произошел контакт, умер от СПИДа в течение 60 дней после контакта, в связи с чем предполагается, что у него был высокий титр ВИЧ.

Риск не высок, если не было контакта с большим объемом крови (например, повреждение твердой хирургической иглой) или кровью с высоким титром ВИЧ (пациент с диагнозом СПИД).
Под другими потенциально заразными жидкостями подразумевают сперму, вагинальные выделения, цереброспинальную, синовиальную, плевральную, перионатальную, перекардиальную. амниотические жидкости.

Для кожи риск повышается при контактах с материалом, содержащим ВИЧ в высоких титрах, при продолжительном контакте, при контакте большого участка кожи или участка, в котором целостность кожи явно нарушена.

Химиопрофилактику следует рекомендовать медицинским работникам после профессионального контакта с ВИЧ, связанного с высоким либо повышенным риском передачи.

При контактах с ничтожным риском (моча) заражения химиопрофилактика не оправдана и не предлагается, так как токсичность препаратов превышает пользу от химиопрофилактики.

Схема профилактического лечения: зидовудин (ZDV) 200мг три раза в день, ламивудин (3TC) 150мг два раза в день, индинавир (IDY) 800мг три раза в день (если IDV не доступен, его можно заменить саквинавиром - 600мг три раза в день). Профилактическое лечение проводится в течение четырех недель. Способ применения препаратов указан в сопроводительной инструкции-вкладыше.