Инфекционная теория патогенеза атеросклероза - патоморфология и патогенез атеросклероза

«Склероз в старости может представлять просто сумму повреждений от инфекции и метаболических токсинов» (Frothingham, 1911)
В настоящее время инфекционная природа атеросклероза широко обсуждается.
Как указывает А. Г. Мрочек (2001), «гипотеза инфекционного генеза ИБС и атеросклероза предполагает, что атеросклероз вызван, поддерживается или усугубляется инфекционными агентами типа Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, вируса герпеса или цитомегаловируса».
В современных публикациях, посвященных проблеме инфекционной природы атеросклероза, наибольшее внимание уделяется роли цитомегаловирусной и хламидийной инфекции в развитии атеросклероза.
Цитомегаловирусявляется довольно распространенным вирусом семейства герпетических вирусов. К 15-му году жизни 70-90% людей уже инфицированы по меньшей мере восемью клинически значимыми герпесвирусами (JI. Н. Хахалин, 1997). Все герпесвирусы являются внутриклеточными паразитами, они многие годы, (а у некоторых пожизненно) персистируют в ганглиях центральной или периферической нервной системы. Кроме того, человек в течение жизни многократно реинфицируется новыми штаммами вируса герпеса. Однако именно цитомегаловирусу уделяется наибольшее внимание в развитии атеросклероза. Данные Melnick и соавт. (1983) свидетельствуют, что положительные серологические реакции, подтверждающие присутствие цитомегаловируса в организме, выявляются у 15% подростков, у 50% взрослых и у 70% пожилых в возрасте старше 75 лет. Цитомегаловирус сохраняется в латентном состоянии в различных тканях и клетках: в макрофагах, эндотелиоцитах, гладкомышечных клетках. Имеются многочисленные доказательства роли цитомегаловируса в развитии атеросклероза: цитомегаловирусный белок часто обнаруживается в атеросклеротических бляшках, особенно в небольших   очагах, причем, преимущественно на начальных стадиях развития. Антиген цитомегаловируса значительно чаще обнаруживается в измененных артериях по сравнению с несклерозированными артериями, что тоже служит весомым аргументом, свидетельствующим о роли цитомегаловируса в развитии атеросклероза. В 1994 г. Melnick и соавт. показали, что у больных ИБС, перенесших операцию по поводу аортокоронарного шунтирования, титры антител в крови к цитомегаловирусу были значительно выше по сравнению со здоровыми людьми. Аналогичные результаты получены и у больных со стенозирующим атеросклерозом сонных apTepi«i(Heiss и соавт., 1991).
Исследованиями Zhou и соавт. (1996) показано, что рестеноз после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики встречается значительно чаще у пациентов, инфицированных цитомегаловирусом. У пациентов после трансплантации сердца атеросклероз коронарных артерий развивается значительно быстрее при наличии признаков инфицирования цитомегаловирусом, и выраженность атеросклероза более высокая по сравнению с аналогичной группой больных без инфицирования цитомегаловирусом (Wu и соавт., 1992).
А. Г. Мрочек (2001) излагает следующую концепцию роли цитомегаловируса в развитии атеросклероза. Цитомегаловирус проникает в эндотелиальные клетки артерий, его гликопротеиды, расположенные на поверхности инфицированных эндотелиоцитов, вызывают активацию моноцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, что приводит к воспалению и повреждению эндотелия. В свою очередь, повреждение эндотелия способствует повышению агрегации тромбоцитов и тромбообразованию. В последующем Цитомегаловирус проникает в гладкомышечные клетки, вызывает их пролиферацию и миграцию в субэндотелиальное пространство интимы. Кроме того, под влиянием цитомегаловируса макрофаги и моноциты начинают депонировать холестерин. Таким образом, Цитомегаловирус запускает и в дальнейшем поддерживает все этапы морфогенеза атеросклероза, описанные выше.
В настоящее время широко обсуждается роль Chlamydia pneumoniae в развитии атеросклероза. Chlamydia pneumoniae — это внутриклеточный грамотрицательный возбудитель, который поражает верхние дыхательные пути взрослых и в 10—12% случаев вызывает развитие пневмонии. Существует мнение о высокой распространенности этого возбудителя. По данным Grayston и соавт. (1990), во всем мире у взрослых частота антител к Chlamydia pneumoniae составляет 50%, причем, у мужчин они выявляются на 25% чаще, чем у женщин. Впервые Saikku и соавт. в 1988 г. установили взаимосвязь между I Chlamydia pneumoniae и ИБС и предложили считать высокие титры антител к хламидиям фактором риска ИБС (Saikku и соавт. 1992). В 1992 г. Shor и соавт. обнаружили Chlamydia pneumoniae в атеросклеротических бляшках с помощью метода полимеразной цепной реакции и электронной микроскопии, однако Weiss и соавт. (1996) не смогли подтвердить эти данные. В то же время, Stille (1997) обнаружил инфильтрацию Chlamydia pneumoniae в атеросклеротических бляшках у 39% больных. Существуют и другие доказательства роли Chlamydia pneumoniae в развитии атеросклероза, в частности, высокие титры антител к хламидиям значительно чаще обнаруживаются у больных ИБС по сравнению со здоровыми людьми. Установлено, что Chlamydia pneumoniae инфицируют макрофаги, гладаомышечные клетки и эндотелиоциты.
Предполагается, что в связи со значительной распространенностью хламидийной инфекции среди населения, еще в детском или юношеском возрасте возможно инфицирование хламидиями, (например, инфекции дыхательных путей) и развитие хронического артериита, который в дальнейшем предрасполагает к развитию атеросклероза. Персистирование Chlamydia pneumoniae способствует в дальнейшем развитию тех клеточных реакций с участием цитокинов и медиаторов, которые характерны для атеросклероза (образование пенистых клеток, миграция и пролиферация в интиму гладкомышечных клеток и др.). Хламидии также повышают агрегацию тромбоцитов и коагулирующую активность крови.
Большую роль в развитии хламидийной гипотезы атеросклероза сыграло так называемое Хельсинское исследование (Saikku и соавт., 1992), включавшее более 4000 пациентов с ИБС. Было установлено, что хроническая хламидийная инфекция достоверно и независимо связана с вероятностью смертельных и несмертельных обострений заболевания. Авторы этого исследования высказали также предположение, что потенциальным механизмом развития коронарного атеросклероза является связывание липополисахарида хламидий с липопротеинами низкой плотности, что приводит к повреждению эпителия, образованию пенистых клеток и последующим клеточным реакциям, приводящим в конечном итоге к развитию атеросклероза.
Большой интерес представляют исследования Campbell и соавт. (1995), которые исследовали пораженную атеросклерозом ткань, полученную путем дирекционной коронарной атерэкгомии у больных с клинически выраженной ИБС. В полученных биоптатах с помощью иммуногистохимических методов исследования и полимеразной цепной реакции Chlamydia pneumoniae были обнаружены в 53% случаев.
Что касается роли хеликобактерной инфекции в развитии атеросклероза, то эта проблема является наименее изученной. Инфицированность населения этим возбудителем велика, однако обнаружить его в атеросклеротических бляшках не удалось. Wald и соавт. (1997) обследовали 21 520 человек и не нашли связи ИБС с Н. pylori.
Резюмируя этот раздел, можно сказать, что инфекционная теория патогенеза атеросклероза остается актуальной, но полностью не доказанной, необходимы дополнительные исследования. Однако достаточно уверенно можно утверждать, что хламидийная инфекция способствует прогрессированию атеросклероза и нестабильности атеросклеротической бляшки.