Клинические симптомы сердечной недостаточности: фокус на быструю утомляемость
Князькова И.И.
Опорными точками в постановке диагноза хронической сердечной недостаточности являются:
1) характерные симптомы сердечной недостаточности или жалобы больного-
2) данные физикального обследования (осмотр, пальпация, аускультация) или клинические признаки-
3) данные объективных (инструментальных) методов обследования (табл. 1).
Таблица 1. Критерии, используемые при определении диагноза хронической сердечной недостаточности [1].
Значимость симптомов и клинических признаков чрезвычайно велика, поскольку именно они заставляют врача подозревать наличие у больного сердечной недостаточностью.
Быстрая утомляемость является одним из отличительных признаков сердечной недостаточности и наблюдается у большинства пациентов. Она приводит к значительному ограничению физической активности и ухудшает качество жизни. Этот симптом появляется независимо от этиологии сердечной недостаточности и является важным при определении тяжести состояния. Вместе с тем быструю утомляемость сложно количественно оценить, и бывает трудно отличить от одышки, другого характерного симптома сердечной недостаточности. Быстрая утомляемость является очень субъективной жалобой, не имеющей единого объективного критерия оценки. Кроме того, появление этого симптома может быть мультифакториальным. В качестве этиологического фактора должны быть рассмотрены не только снижение сердечного выброса, но и другие факторы, такие как нейроэндокринные изменения, депрессия, нарушения сна, побочные эффекты терапии и другие сопутствующие заболевания.
Снижение сердечного выброса
Сердечная недостаточность независимо от этиологии определяется, как неспособность обеспечить адекватное снабжение кислородом для удовлетворения потребностей организма. Это относится и к отдыху и к активному состоянию и приводит к выраженной вазоконстрикции и перемещению крови к жизненно важным органам от периферических структур. С учетом этого имеет смысл говорить о том, что быстрая утомляемость при сердечной недостаточности является вторичной по отношению к недостаточно адекватной перфузии скелетных мышц, доставки кислорода, и последующего анаэробного метаболизма. Вместе с тем только снижение сердечного выброса недостаточно для объяснения быстрой утомляемости у пациентов с сердечной недостаточностью.
Одышка, или ощущение затрудненного дыхания, является, пожалуй, наиболее распространенной жалобой у больных с сердечной недостаточностью. Классическим объяснением служит теория тяжелой сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность приводит к повышению внутрисердечного давления, что ведет к росту давления в легочных венах и альвеолах. В результате происходит повышение ригидности альвеол и уменьшение их растяжимости, снижается площадь газообмена и сопротивление потоку воздуха, что способствует ощущению одышки.
Проблема разграничения между одышкой и быстрой утомляемостью при тяжелой и прогрессирующей сердечной недостаточности заключается в существовании ряда совпадений. Часто отсутствуют клинически значимые различия между пациентами с одышкой и быстрой утомляемостью, или обоими симптомами, хотя их восприятие явно отличается. Мониторинг гемодинамики при нагрузочных пробах может демонстрировать одинаковые результаты, но пациенты при этом предъявляют различные жалобы [2, 3]. Кроме того, разные нагрузочные пробы могут вызывать различные симптомы, несмотря на аналогичную нагрузку и подобные показатели гемодинамики [4]. Протокол постепенно возрастающей нагрузки приводит к большей утомляемости, тогда как протокол быстро возрастающий нагрузки способствует появлению в качестве основной жалобы диспноэ.
Недостаточное объяснение быстрой утомляемости исключительно на основании низкого сердечного выброса было также продемонстрировано и в других исследованиях. Венозное содержание кислорода в венах рабочих мышц практически не изменялось в ряде случаев, несмотря на утомляемость. Кроме того, нормализация сердечного выброса с помощью медикаментозной терапии, в частности, инотропных средств, оказалась недостаточной для уменьшения некоторых симптомов [5]. Эти данные подтверждают, что ряд симптомов являются результатом нарушения потребления кислорода, а не его доставки.
Низкий сердечный выброс и уменьшение кровотока оказывают существенное влияние на состояние пациента в покое, что также может объяснить быструю утомляемость. Артериальная гипотония способствует появлению эффектов со стороны центральной нервной системы. Снижение почечной перфузии приводит к росту уровня азота мочевины крови и стимулирует секрецию антидиуретического гормона. Уремия и гипонатриемия (предвестники неблагоприятного прогноза [6]), также могут вызывать появление слабости и быстрой утомляемости. Длительная почечная недостаточность ведет к снижению уровня эритропоэтина и анемии. У пациентов с длительным анамнезом сердечной недостаточности анемия может быть вторичной к имеющимся хроническим заболеваниям. Правожелудочковая недостаточность через механизм подъема давления в правом предсердии приводит к венозному застою, отеку слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, что может способствовать появлению чувства усталости, анорексии, развитию мальабсорбции или дисфункции печени. Гипоксия, вторичная к венозному застою в легких,наблюдающаяся при декомпенсации сердечной недостаточности,также может вызывать быструю утомляемость в покое или при минимальной физической нагрузке.
Нарушение функции периферических мышц
У больных с сердечной недостаточностью отмечается ухудшение функционального состояния периферических мышц. Атрофия, недостаточное питание, снижение перфузии, нейрогормональные и иммунологические изменения способствуют нарушению мышечной функции, что ведет к появлению мышечной усталости и снижению переносимости физических нагрузок. Эти эффекты возникают и в скелетных и дыхательных мышцах и могут быть частично уменьшены с помощью постепенных тренировок.
Атрофия мышц выявляется у больных с кахексией, но менее очевидна у остальных пациентов. Вместе с тем, с помощью магнитно-резонансной томографии и индекса креатинина (отношение суточной экскреции креатинина (г) к росту (см)) установлено снижение мышечной массы у пациентов с сердечной недостаточностью по сравнению с контрольной группой [7]. Кроме того, в образцах биопсии мышечной ткани продемонстрирована атрофия отдельных волокон [8]. Степень атрофии ассоциируется с величиной потребления кислорода (VO2), подтверждая ее участие в сложном механизме нарушения переносимости физических нагрузок. Данные о снижении силы периферических мышц при сердечной недостаточности подтверждают возможность появления нарастающей слабости. С другой стороны, оценка мышечной выносливости позволила установить появление быстрой утомляемости при повторных сокращениях и поддержании физической активности [8].
У пациентов с сердечной недостаточностью гистологическое исследование мышечной ткани продемонстрировало значительные изменения. Так, отмечено увеличение доли волокон II типа, в основном вследствие уменьшения волокон I типа, которые ассоциируется с выносливостью [9, 10]. При исследовании митохондрий установлено уменьшение их плотности, снижение площади поверхности крист и контрастирования на цитохромоксидазу [11]. Эти результаты указывают на снижение окислительного метаболизма и соответственно уменьшение аэробного метаболизма. Также отмечается уменьшение внутриклеточного содержания липидов и гликогена, что свидетельствует об уменьшении запасов энергии [9, 12].
Оценка метаболизма фосфата и рН мышц с помощью магнитно-резонансной томографии также подтверждает тенденцию к увеличению анаэробного или гликолитического метаболизма [13, 14]. Необходимо добавить к этому, что в клинических исследованиях у больных с сердечной недостаточностью в скелетной мускулатуре ранее было установлено более низкое, чем в норме, содержание креатинфосфата в состоянии мышечного покоя наряду с более выраженным снижением отношения АТФ/неорганический фосфат (АТФ/Фн) после окончания нагрузочных тестов. После нагрузки восстановление креатинфосфата у больных с сердечной недостаточностью также замедляется. Продемонстрировано, что при прогрессирующей сердечной недостаточности рН мышц снижается на всех уровнях нагрузки в отличие от лиц контрольной группы, у которых снижение не происходит до максимально переносимой нагрузки. Кроме того, при сердечной недостаточности более быстро образуется и секретируется лактат [15-17]. Эти метаболические изменения не сразу нормализуются после восстановления адекватного кровотока и требуют времени для реверсирования.
Предполагается, что нервная система при активации мышц интактна и не связана с появлением мышечной усталости. Отсутствие нарушений моторной стимуляции, передачи сигналов и нервно-мышечной передачи указывает на то, что проблема находится только в мышцах. Важно, однако, что афферентные нервные волокна, которые берут начало в мышцах, могут обнаруживать мышечные аномалии и передавать сигналы в центральную нервную систему, что ведет к ощущению усталости и одышки (часто называемый эргорефлекс).
Нарушения функциональной активности мышц также могут способствовать слабости и быстрой утомляемости. Предполагается, что нарушение баланса натрия и калия, влияющего на деполяризацию, способствует укорочению потенциала действия. При длительной нагрузке, мышечная слабость может развиваться вторично к изменениям транспорта кальция (высвобождение и повторный захват) [18].
Постепенные нагрузки и тренировки имеют важное значение при лечении сердечной недостаточности. Многочисленные исследования, включающие клинические, биохимические и клеточные аспекты, показали значительное уменьшение мышечной патологии, улучшение переносимости нагрузок и снижение утомляемости у пациентов с сердечной недостаточностью, которым проводился курс дозированных физических нагрузок. Следует отметить, что эти исследования проводились на фоне медикаментозной терапии и продолжались не менее 3 недель. Также показано, что после прекращения тренировок улучшение быстро возвращается к ограничению физической активности и происходит независимо от центральной гемодинамики [19, 20].
Увеличение переносимости физических нагрузок сопровождалось снижением частоты сердечных сокращений, уменьшением восприятия утомляемости и одышки. При этом с физиологической точки зрения происходит улучшение поглощения О2 и снижение образования лактата [20]. Замедляется достижение анаэробного порога, наблюдается увеличение окислительной способности и активности цитохромоксидазы, увеличение синтеза АТФ и восстановления креатинфосфата [19, 21]. При гистологическом исследовании отмечено увеличение волокон I и II типа, уменьшение атрофии волокон и увеличение мышечной массы [22]. На уровне сосудов, кровоток в мышцах, подвергшихся физическим тренировкам, увеличивается.
Изменения, которые происходят в периферических мышцах у пациентов с сердечной недостаточностью, также наблюдаются в дыхательной мускулатуре. Так, при атрофии увеличивается образование лактата и гипоксия мышц. Работа диафрагмы увеличивается, а легочная вентиляция снижается [23]. Предполагается, что механизмы развития подобны таковым в других мышечных регионах. Важно отметить, что благоприятное влияние физических тренировок, отмеченное в периферических мышцах, также наблюдается в дыхательных мышцах.
Сосудистые нарушения
Как было отмечено выше, снижение сердечного выброса сопровождается увеличением вазоконстрикции, направленной на поддержание кровотока и давления в жизненно важных органах. Нормальный ответ на нагрузку включает увеличение сердечного выброса и вазодилатацию, но при сердечной недостаточности обе реакции снижаются. При сердечной недостаточности структурные изменения в периферических мышцах сопровождаются снижением кровотока, а усталость, появляющаяся при физических нагрузках, может быть, отчасти результатом неадекватного кровотока (и, следовательно, снабжения кислородом и питательными веществами) в скелетных мышцах.
Предполагается, что развитие вазоконстрикции при сердечной недостаточности обусловлено двумя основными механизмами: эндотелиальной дисфункцией и нейрогормональной активацией. Вышеупомянутые изменения, по-видимому, тесно связаны со снижением стимуляции секреции оксида азота эндотелиальными клетками и повышением уровней фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-?) [24]. Предполагается, что ФНО-? увеличивает проницаемость эндотелия, вызывает изменения клеточных структур, а также снижает экспрессию конститутивной синтетазы оксида азота [25]. В некоторой степени, эндотелиальная функция может улучшаться при проведении физических тренировок [26]. Нейрогормональная активация при сердечной недостаточности включает активацию симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем и стимуляцию секреции вазопрессина.
Применение вазодилататоров для увеличения мышечного кровотока приводило к незначительным изменениям. Причем, более выраженные эффекты отмечаются не при однократном, а при длительном приеме [27]. Более выраженные благоприятные эффекты при длительной терапии вазодилататорами, по-видимому, обусловлены структурными изменениями сосудов, которые не могут быть преодолены в острой ситуации. Кроме того, восстановление кровотока до нормальных уровней, не обязательно приводит к увеличению толерантности к физической нагрузке или уменьшению мышечной усталости, указывая, что одной вазоконстрикции недостаточно для объяснения этих симптомов.
Нейрогуморальные изменения
Известно, что при сердечной недостаточности наблюдается значительная нейрогормональная активация. Повышенные уровни катехоламинов участвуют в вазоконстрикции и ремоделировании левого желудочка. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы приводит к задержке натрия и воды и вазоконстрикции. Вазопрессин вызывает вазоконстрикцию, но также приводит к задержке свободной воды и, потенциально, к гипонатриемии. Все эти эффекты могут вызывать быструю утомляемость посредством электролитных нарушений, дальнейшего уменьшения сердечного выброса, снижения кровотока в скелетных мышцах, почечной недостаточности и других механизмов.
Продемонстрировано, что уровни ФНО-? значительно повышаются при сердечной недостаточности. Уровни ФНО-? коррелируют с прогнозом и тяжестью гемодинамических нарушений и увеличиваются с увеличением класса тяжести хронической сердечной недостаточности по классификации Нью-йоркской Ассоциации Сердца (NYHA) [28]. Установлено, что ФНО-? при инфузии экспериментальным животным может индуцировать сердечную недостаточность (прямым способом через воздействие на кальций и косвенно посредством изменения образования оксида азота), стимулирует апоптоз и активацию ренин-ангиотензиновой системы и вызывает эндотелиальную дисфункцию [29, 30, 31, 32, 33]. В одной из гипотез рассматривается его потенциальная роль в развитии идиопатической / индуцированной вирусами кардиомиопатии. При этом образование и секреция ФНО-? стимулируется репликацией вирусов. Вместе с тем патогенетическая роль ФНО-? в этом процессе окончательно не определена и требует дальнейших исследований.
У ряда пациентов с сердечной недостаточностью отличительной характеристикой является прогрессия кахексии, уменьшение мышечной массы, и снижение тощей массы, исчезновение подкожного жира и костной ткани [34, 35]. У них отмечается большая слабость, анемия и отсутствие аппетита, быстрее развивается усталость, и хуже прогноз, чем у пациентов без кахексии независимо от возраста, фракции выброса левого желудочка, величины максимального потребления кислорода (VO2), уровней натрия и класса тяжести по классификации NYHA [36]. В исследовании, включавшем пациентов с сердечной недостаточностью и кахексией, отмечено, что смертность при наблюдении в течение 18 месяцев составляет 50% [37]. При этом повышение содержания ФНО-? в сыворотке крови выявляются в основном у больных с кахексией [38, 39]. Предполагается, что он оказывает прямое катаболическое действие и другие косвенные эффекты через кортизол, обладающий катаболическим влиянием, который также увеличивается у больных с сердечной недостаточностью и кахексией [40]. У экспериментальных животных имплантация в скелетную мышцу опухоли, продуцирующей ФНО-?, приводит к потере массы этой мышцей, в то время как имплантация в головной мозг вызывает анорексию [41]. Индукция апоптоза под действием ФНО-? также может играть определенную роль в развитии кахексии. Вместе с тем, ФНО-? и кортизол могут быть не единственными факторами, индуцирующими кахексию. Так, у больных с сердечной недостаточностью и кахексией обычно повышенные уровни адреналина и норадреналина могут способствовать переходу к катаболическому состоянию [42]. Также активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система, однако ее значение в этиологии кахексии не известно.
Наличие кахексии и нейрогормональной и цитокиновой активации подчеркивают значение нескольких важных аспектов в терапии пациентов с сердечной недостаточностью. Проблема питания, включающая помощь диетологов и анализ побочных эффектов лекарственных средств, влияющих на прием пищи (тошнота и рвота при большом количестве препаратов, влияние на вкусовые качества ингибиторов АПФ), должна рассматриваться у всех пациентов. Рутинные нагрузки, возможно, с помощью врачей лечебной физкультуры могут уменьшить атрофию и уровни нейрогормонов и улучшить периферический кровоток. Теоретически ряд лекарственных средств (антагонисты ФНО-?, гормон роста, анаболические стероиды и другие) могут противодействовать катаболическим процессам, наблюдающимся у многих пациентов с сердечной недостаточностью, однако в этом направлении необходимы дальнейшие исследования.
Депрессия
Депрессия является психическим расстройством (как нозология, так и синдром) и относится к патологии аффективной сферы. С учетом генеза выделяют эндогенные, соматогенные (симптоматические), психогенные, в том числе ятрогенные, нозогенные (реакция на болезнь) формы депрессии. Депрессивный синдром характеризуется триадой расстройств: снижением настроения, снижением психической и физической активности, нарушением соматического тонуса [43]. Симптоматология депрессии еще более разнообразна и представлена различными неприятными телесными расстройствами вплоть до ощущения полного бессилия, а также изменением настроения от легкой грусти до выраженной тоски, трудностями концентрации внимания и симптомами депрессивной деменции при тяжелой формах. При этом продолжительность жалоб не менее 2 недель, их возникновение не связано с органической патологией или вторично к тяжелым психологическим травмам.
В исследованиях установлено, что повышенная утомляемость встречается у большинства пациентов с депрессией. При этом распространенность последней среди пациентов с сердечной недостаточностью составляет 13 – 35% [44, 45, 46]. Продемонстрировано, что депрессия более часто выявляется у пациентов с сердечной недостаточностью, чем при других заболеваниях сердца [47], таких, как стабильная стенокардия напряжения. Причем при сердечной недостаточности депрессия диагностируется чаще у женщин (также как и в популяции в целом) [48]. Потенциальным объяснением более высокой распространенности депрессии среди женщин, может быть тот факт, что у мужчин прослеживается тенденция к лучшей переносимости ее симптомов.
Нет сомнения, что депрессия играет важную роль при определении общего здоровья и удовлетворенности жизнью. Сердечная недостаточность вызывает физический и эмоциональный стресс, как у больного, так и у членов его семьи, и может в значительной степени изменять качество жизни. В исследовании Dracup и соавт. [47], включавшем 134 больных с сердечной недостаточностью установлено, что депрессия в наибольшей степени влияла на качество жизни, причем больше даже, чем одышка, отеки, или физические ограничения, хотя каждый из этих симптомов непосредственно связан с депрессией. Более того, у пациентов, которым была выполнена трансплантация сердца, наблюдалось значительное улучшение состояния, в отличие от лиц, отказавшихся от такого вида лечения, у которых сохранялась выраженная депрессия.
Предполагается, что депрессия у пациентов с сердечной недостаточностью оказывает влияние на восприятие, в частности ограничивает его. Результаты исследований свидетельствуют о том, что при депрессии оценка субъективного состояния оценивается значительно хуже, чем лицами без депрессии, хотя объективные доказательства (VO2 при проведении проб с нагрузкой или инвазивное мониторирование гемодинамики) указывают на небольшое различие в переносимости нагрузки между этими двумя группами. Кроме того, предполагается существование взаимосвязи между степенью тяжести сердечной недостаточности по классификации NYHA (в соответствии с которой быстрая утомляемость является одним из основных симптомов) и депрессией, указывая, что и пациент и врач в оценках могут влиять на наличие депрессии у пациента [45].
Во многих случаях было показано, что пациенты с сердечной недостаточностью и депрессией имеют более высокий уровень смертности, чем лица без депрессии [45, 49]. Точные причины такой закономерности не известны, однако существует ряд теорий для объяснения этого явления. Так, предполагается, что депрессия вторична к основным нейрогормональным сдвигам, вызывающим со стороны центральной нервной системы эффекты депрессии (серотонин, допамин), и поддерживающим сердечную недостаточность [50]. Другие авторы полагают, что больные с депрессией меньше соблюдают врачебные назначения, что в целом снижает эффективность лечения и сопровождается уменьшением выживания. Третьи считают, что лица с депрессивными расстройствами часто имеют другие факторы риска, такие как курение сигарет и употребление алкоголя, недостаточное питание и отсутствие физических нагрузок, которые увеличивают смертность.
Ключом к лечению депрессии у больных с сердечной недостаточностью (или пациентов с другой патологией) является проведение тщательного опроса, включающего оценку настроения, интересы, нарушения сна, аппетита, степень усталости и состояние физической активности. Так, пациенты могут чувствовать себя значительно лучше, зная, что все аспекты их обслуживания учтены и охвачены. Важно проявления участия к проблемам пациента. Психологическая помощь пациентам с сердечной недостаточностью может быть более важной, чем любой антидепрессант. Наконец, не следует сводить к минимуму жалобы. Они могут быть ключом к основным проблемам.
Учитывая эти аспекты, обоснованным является назначение антидепрессантов. В целом, большинством пациентов с сердечной недостаточностью хорошо переносятся ингибиторы обратного захвата серотонина. Побочные эффекты антидепрессантов встречаются редко, но они могут варьировать от препарата к препарату (например, бессонница, сонливость и импотенция). Веллбутрин также относительно безопасен у пациентов с сердечной недостаточностью, а с учетом его негативного влияния на тягу к курению сигарет, может быть особенно полезным у курящих пациентов. Трициклические антидепрессанты обычно не назначаются, в связи с их потенциальными побочными эффектами (тахикардия, удлинение QRS и QT на электрокардиограмме, кардиодепрессивный эффект), но могут применяться, в случае недостаточной эффективности другой терапии.
Нарушения сна
У многих пациентов с сердечной недостаточностью выявляются нарушения сна. Если пациенты не отмечает указанных расстройств, то члены их семей часто предъявляют такие жалобы. Ночи часто проводятся в беспокойном состоянии с частыми пробуждениями или ограничением времени стадии глубокого сна. Это неизбежно приводит к дневной сонливости и быстрой утомляемости.
Пациенты с сердечной недостаточностью вследствие венозного застоя в легких принимают положение ортопноэ и предъявляют жалобы на пароксизмальную ночную одышку. Вследствие этого пациенты проводят ночь, сидя в кровати на подушках или спят в кресле, в положении, как правило, неудобном для адекватного отдыха. В этих условиях более агрессивное лечение, особенно в дневное время диуретиками, а также функциональная кровать могут обеспечить облегчение состояния пациента на некоторое время.
Еще одной важной жалобой в ночное время у больных с сердечной недостаточностью является никтурия. В случае если в течение дня пациент находится в вертикальном положении и активен, отмечается констрикция почечных сосудов, что ограничивает образование мочи. Во время отдыха, когда пациент принимает положение лежа на спине наблюдается уменьшение вазоконстрикции и увеличение почечного кровотока и образования мочи. К улучшению состояния приводит прием диуретиков. Большинство больных с сердечной недостаточностью принимают мочегонные средства. Многим необходим прием петлевых диуретиков дважды в сутки, при этом, эффекты второй дозы могут отодвигаться на ночное время. У других прием мочегонных средств однократно в день (метолазон, гидрохлоротиазид) может продолжаться всю ночь. Результатом является нескольких походов в ванную комнату в ночное время и прерванный сон.
Возможно, одним из наиболее интересных аспектов сердечной недостаточности является ее связь с нарушениями дыхания во время сна, синдромом ночного апноэ. Исследования, проведенные в последние 10 лет, показали, что до 40-50% пациентов с сердечной недостаточностью страдают нарушениями дыхания во время сна и синдромом ночного апноэ, независимо от этиологии сердечной недостаточности [51, 52]. Показано, что синдром ночного апноэ наблюдается при систолической и диастолической дисфункции и является независимым фактором риска смертности и увеличения предсердных и желудочковых аритмий [51, 53, 54]. Синдром ночного апноэ определяется в зависимости от количества периодов апноэ или гипопноэ во время сна (индекс апноэ-гипопноэ) и проявляется в учащении эпизодов пробуждения, гипоксии, гиперкапнии и артериальной гипертензии. Большинство исследователей используют значения индекса апноэ-гипопноэ 10-20 в час для выделения пациентов с синдромом ночного апноэ. Сон больных с синдромом ночного апноэ существенно нарушается. Они проводят больше времени на ранних, менее глубоких стадиях сна (стадии 1 и 2), и меньше времени на 3 и 4 стадиях (REM) сна [55]. Следовательно, после пробуждения утром, в связи с уменьшением времени качественного сна, они отмечают быструю утомляемость и сонливость. Механизм взаимосвязи между сердечной недостаточностью и синдромом ночного апноэ, по-видимому, довольно сложный и, вероятно, поддерживается благодаря существованию замкнутого цикла событий. Общим связующим звеном между ними является симпатическая активация и увеличение уровней катехоламинов [56, 57]. Сердечная недостаточность стимулирует симпатическую нервную систему в результате снижения сердечного выброса и артериальной гипотензии, тогда как синдром ночного апноэ, повышает активность этой системы при повторных пробуждениях и десатурации. Это ведет к увеличению посленагрузки, уменьшению сердечного выброса, гипоксии и ишемии миокарда в результате повторяющихся приступов апноэ.
Кроме того, у пациентов с сердечной недостаточностью возможно наличие гиперчувствительности к изменениям СО2, происходящим во время сна [58, 59]. Состояние сна влияет на реакции, возникающие при активации центральных и периферических хеморецепторов вследствие гипоксии и гиперкапнии, а также на центральные регуляторные механизмы. Центральные хеморецепторы ствола мозга являются ведущей точкой обратной связи, регулирующей дыхание. В норме, небольшие колебания СО2 стимулируют изменение дыхания и вентиляцию с целью вернуть уровни к исходным значениям. Во время сна средние уровни СО2 имеют тенденцию к увеличению, несколько превышая исходные значения. Предполагается, что при сердечной недостаточности эти небольшие колебания стимулируют гипервентиляцию, что приводит к значительному снижению СО2, который, в свою очередь, вызывает апноэ. Уровни СО2 затем начинают снова повышаться, и процесс повторяется.
Существует прямое и косвенное лечение синдрома ночного апноэ. С целью улучшения дыхания и вентиляции были изучены различные виды терапии. Продемонстрировано, что респираторные стимуляторы, теофиллин и диамокс снижают индекс апноэ-гипопноэ и длительность десатурации, однако данных о влиянии на клинические симптомы нет [60, 61]. В исследованиях показано, что оксигенотерапия через носовые катетеры в ночное время приводит к уменьшению индекса апноэ-гипопноэ, снижению чувствительности нервных клеток дыхательного центра к действию СО2 и сонливости в дневное время, а также улучшению толерантности к физической нагрузке [62, 63, 64]. Кроме того, такая терапия хорошо переносится большинством пациентов.
Специфическим методом лечения синдрома ночного апноэ является применение прибора, создающего в дыхательных путях больного постоянное положительное давление воздуха как на выдохе, так и на вдохе. В мировой медицинской литературе закрепилось название метода СРАР-терапия – по начальным буквам словосочетания Continuous Positive Airway Pressure [65]. Поток воздуха в данном случае играет роль своеобразной «шины», которая не дает стенкам глотки спадаться во время вдоха [66]. Такой вид лечения приводит к увеличению сатурации O2, значительному снижению повышенных уровней CO2 во время апноэ и индекса апноэ-гипопноэ [53]. Отмечено снижение сердечного ритма и посленагрузки и улучшение функции дыхательных мышц [67]. При использовании СРАР-терапии наблюдался существенный рост фракции выброса левого желудочка, снижение степени митральной регургитации и улучшение гемодинамики, а также уменьшение содержания катехоламинов и предсердного натрийуретического пептида в крови [56, 68]. В первую же ночь лечения этим методом при подборе адекватного давления воздуха исчезают такие симптомы, как храп, повышенная двигательная активность, ночной энурез и никтурия [65]. Продолжение лечения приводит к снижению дневной сонливости, психической напряженности, исчезновению утренней головной боли и симптомов депрессии, улучшению памяти и концентрации внимания [69, 70] и одышки [67].
Непрямое лечение синдрома ночного апноэ включает базисную терапию сердечной недостаточности. Показано, что прием ингибиторов АПФ приводит к уменьшению индекса апноэ-гипопноэ и улучшению клинических симптомов [71], однако данных по применению диуретиков и дигоксина недостаточно. Особый интерес представляют эффекты ?-адреноблокаторов при сердечной недостаточности. С учетом их влияния на симпатическую нервную систему, представляется важным исследование влияния этого класса лекарственных средств на течение синдрома ночного апноэ. В большинстве исследований, продемонстрировавших улучшение при синдроме ночного апноэ при лечении (СРАР-терапии, оксигенотерапия, ингибиторы АПФ), большая часть пациентов не принимала ?-адреноблокаторы. Возможно, их применение позволит улучшить эффективность терапии в сравнении с имеющимися в настоящее время данными. Наконец, показано, что хирургическое лечение улучшает состояние при синдроме ночного апноэ. В исследованиях отмечено, что у пациентов, подвергшихся трансплантации сердца наблюдалось уменьшение или отсутствие нарушений дыхания и выраженное улучшение клинических симптомов [72]. Другие хирургические вмешательства, направленные на коррекцию или улучшение течения основного заболевания, приведшего к сердечной недостаточности, как, например, аортокоронарное шунтирование или протезирование клапана, также могут быть весьма полезными.
Побочные эффекты терапии
Перечень лекарственных средств, принимаемых пациентом с сердечной недостаточностью, как правило, длинный. Большинство из них в любой период времени составляет от двух до семи препаратов для лечения сердечной недостаточности, а остальные препараты назначаются для лечения коморбидных состояний. Во время терапии, в случае развития побочных эффектов, возможно назначение еще одного препарата для их лечения. Кроме того, следует учитывать потенциальное взаимодействие препаратов, назначаемых пациенту с сердечной недостаточностью. Это требует учета всех возможных взаимодействий и последствий.
Многие лекарственные средства, применяемые для лечения сердечной недостаточности, могут приводить к появлению быстрой утомляемости различными механизмами. Быстрая утомляемость отмечается при артериальной гипотонии, брадикардии, депрессии (центрального происхождения), ухудшении сердечного выброса, гиповолемии, электролитных нарушениях или депрессии вследствие приема большого количества таблеток и их побочных эффектов.
Препараты, для которых характерны вазодилатирующие свойства, в частности, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II и гидралазин, могут вызывать выраженные эффекты у пациентов с сердечной недостаточностью даже в малых дозах. Лечение ингибиторами АПФ, возможно, необходимо будет прервать у 4-5% больных из-за артериальной гипотонии, утомляемости и головокружения [73]. Они также могут вызывать выраженную почечную недостаточность, которая может приводить к уремии, быстрой утомляемости и слабости. По этим причинам, лечение следует начинать с малых доз с последующим постепенным увеличением при одновременном тщательном контроле функции почек и электролитов. Подобные эффекты свойственны для антагонистов рецепторов ангиотензина II. Также сообщается о способности этой группы препаратов вызывать сонливость, спутанность сознания, депрессию, утомляемость среди прямых побочных эффектов. Среди побочных эффектов гидралазина следует отметить волчаночноподобный синдром, депрессию, значительную артериальную гипотонию и анемию, которые могут приводить к выраженной утомляемости.
Хорошо известно, что ?-блокаторы могут быть причиной утомляемости у многих больных, которым они назначаются. Механизмы развития утомляемости, как правило, многочисленны. У ряда пациентов развивается выраженная брадикардия или другие нарушения сердечной проводимости, что может приводить к артериальной гипотонии и снижению сердечного выброса. У пациентов с сердечной недостаточностью начало терапии ?-блокаторами может приводить к угнетению контрактильности миокарда и, возможному ухудшению состояния с соответствующими симптомами. Прямые эффекты ?-блокаторов на центральную нервную системы, которые развиваются у 1-2% больных включают депрессию, утомляемость и нарушения сна [73]. Принимая во внимание, что длительный прием ?-блокаторов у больных с сердечной недостаточностью продемонстрировал существенные преимущества по влиянию на смертность и заболеваемость, их первоначальные эффекты на сердечную функцию могут быть трудно преодолимыми и могут потребовать терпения, времени, настойчивости, и корректировки других препаратов.
Диуретики занимают важное место в лечении большинства пациентов с сердечной недостаточностью, значительно снижая одышку и периферические отеки, но они могут вызывать изменения, приводящие к утомляемости [74]. Петлевые диуретики могут вызывать выраженную дегидратацию, гиповолемию, артериальную гипотонию, почечную недостаточность и электролитные нарушения (гипокалиемию, гипомагниемию, гипернатриемию), а каждый из них, в свою очередь, вызывает выраженную утомляемость. Другие эффекты включают мышечные боли и слабость, вялость и сонливость. Хотя спиронолактон и метолазон не являются мощными мочегонными средствами, но в комбинации с петлевыми диуретиками, они могут значительно увеличивать мочегонный эффект и возможность появления вышеперечисленных эффектов. Также известно, что спиронолактон может вызывать сонливость, спутанность сознания и слабость. И, наконец, все диуретики, могут приводить к никтурии и ограничению сна по ночам и чрезмерной дневной сонливости и усталости [75]. Небольшие изменения в режиме приема мочегонных средств могут приводить к уменьшению никтурии и улучшению сна в ночное время.
Большинство пациентов хорошо переносят дигоксин. При строгом контроле за электролитами сыворотки крови и корректировке дозировки препарата в соответствии с состоянием функции почек, побочные эффекты встречаются редко, а токсические эффекты дигоксина, как правило, является исключением. Однако, у пациентов с сердечной недостаточностью при наличии быстрой утомляемости, усталости, тошноты, брадикардии, или глазных жалоб, необходима регистрация электрокардиограммы и определение уровней дигоксина в сыворотке крови, чтобы исключить токсические эффекты [74]. Как и другие лекарства, применяемые при сердечной недостаточности, дигоксин может вызвать определенные эффекты со стороны центральной нервной системы, в частности, апатию и психоз.
Сопутствующие заболевания
Быстрая утомляемость является сложным симптомом. Она не является конкретной жалобой, которая может возникнуть в результате многочисленных процессов течения заболевания. Отклонения практически в каждой системе органов могут привести к быстрой утомляемости, что следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики. Многие пациенты с сердечной недостаточностью также имеют сопутствующие заболевания, которые следует учитывать. Типичный пациент с сердечной недостаточностью, часто имеет анемию, сахарный диабет, депрессию, и хроническое обструктивное заболевание легких и/или почечную недостаточность. Этот пациент, возможно, также относятся к группе повышенного риска для некоторых опухолевых заболеваний из-за возраста или в силу возраста или хронического заболевания может быть подвержен инфекции.
В таблице 2 приведен неполный перечень причин быстрой утомляемости, многие из которых могут быть вызваны или являются причиной сердечной недостаточности.
Таблица 2. Перечень причин быстрой утомляемости
Несмотря на потенциально сложную ситуацию, неизменным в большинстве случаев остается подход оценки состояния пациента, включающий жалобы, подробный анамнез, а также полное физикальное обследование с оценкой психического статуса. Это обеспечивают большую часть информации, необходимой для постановки диагноза, или позволяет обозначить дальнейшие лабораторные исследования.
По материалам medpro.ru
