Укусы змей

Несколько тысяч укусов змей регистри­руются ежегодно в США. Несмотря на ауру смер­ти, окружающую все, что связано с укусами змей, летальные исходы, согласно статистике, отмечаются менее, чем в 1 % случаев. От 1/3 до половины жертв укусов ядовитых змей имеют ма­лые проявления воздействия змеиного яда или во­обще не имеют их.

Из всех видов змей, лишь 10% пред­ставляют интерес в медицинском аспекте. К ним относятся семейства Micrurus (аспиды), Crotalus (большая гремучая змея), Sistrurus (земляная и карликовая гремучая змея) и Agkistrodon (мокасиновая змея или водяной и медноголовый щито­мордник).

Аспиды (или ядовитые ужи, к которым относит­ся кобра) имеют короткие неподвижные ядовитые зубы. Это небольшие змеи, обычно 60—90 см в длину, с окраской в виде поперечных полос крас­ного, черного и желтого (или белого цвета). По по­следовательности расположения этих полос можно отличить аспида от безвредного американского до­мового ужа. Чередование полос ужа следующее: красная, черная, желтая, черная и красная. У аспи­да черный нос, а полосы распределены в ином порядке: черная, желтая, красная, желтая, черная. Эти различия легко запоминают в Америке, зная рифмованный стишок:

“Red on yellow kills fellow.

Red on black won’t hurt Jack”

(“Красная на желтую убивает, красная на черную не причинит вреда”).

Видео: Укусы змей (смертоносные рептилии)

Только 2% укусов змей в США приходится на аспидов, но воздействие их нейротоксического яда может быть смертельным.

Гремучие или ямкоголовые змеи (к ним отно­сятся гадюки) имеют два ядовитых зуба, похожих на иглы для подкожных инъекций, через которые они могут впрыскивать свой яд. Голова у них тре­угольная с характерной, расположенной между ноз­дрей и глазом ямкой, не имеющей чешуи и давшей название (ямкоголовые) этим змеям. Глаза с вер­тикальным эллиптическим зрачком. У неядовитых змей зрачки круглые. Любой укус ямкоголовой змеи должен оставлять следы ядовитых зубов. Рас­стояние между колотыми ранками в какой-то сте­пени отражает размеры змеи. Чем больше это рас­стояние, тем больше змея, а чем больше змея — тем больше риск тяжелого поражения змеиным ядом. Ядовитые зубы при изнашивании и поломке замещаются новыми, которые постоянно закладываются и находятся на разных стадиях развития. Таким образом, змея всегда имеет активно функционирующие ядовитые зубы.

Характеристика яда змеи

Состав змеиного яда сло­жен. В него входят от 10 до 15 ферментов и от 3 до 10 неферментных белков и пептидов Кумулятив­ный эффект ферментов в сочетании с действием продуктов распада клеток чрезвычайно токсичен. Все неферментные составляющие змеиного яда (нейротоксины, кардиотоксины, геморрагины) яв­ляются полипептидами.

Полипептиды. Геморрагины действуют местно и оказывают влияние на легкие, вызывая наруше­ние проницаемости капилляров за счет разруше­ния клеточных связей эндотелия. Они также за­медляют аггрегацию тромбоцитов, что способству­ет возникновению кровотечения. Кардиотоксин – низкомолекулярный полипептид, который может деполяризовать клеточные мембраны, особенно в сердечной мышце. Кроме того, он усиливает дейст­вие фосфолипазы А в других тканях. Нейротоксин, в основном присущий яду аспидов, является недеполяризующим курареподобным токсином.

Ферменты. Фосфолипаза А может проникать через клеточную стенку, выбывая лизис эритроци­тов и локальную деструкцию тканей. Протеазы оказывают антикоагулянтное действие, благодаря своим фибринолитическим и антитромботиче­ским свойствам, а также являются плазминогенными активаторами. Хотя протеазы не усиливают внутрисосудистое свертывание, однако яды, содер­жащие небольшое количество протеаз, обладают этим эффектом, высвобождая прокоагулянт и активируя фактор X или превращая фибриноген в фибрин. Эти же самые ветераны высвобождают брадикинин, главный медиатор шока, развивающегося сра­зу после поражения змеиным ядом. Эстеразы, со­держащиеся в змеином яде, не всегда вызывают аггрегацию тромбоцитов и активацию или разру­шение факторов V или VIII- таким образом, гепа­рин сам по себе не играет существенной роли в этой форме внутрисосудистого свертывания. Ан­тидотом змеиному яду является антивенин. Змеи­ный яд очень стоек и постоянно, пока существует в организме, вызывает свертывание крови, благо­даря действию эстераз, и фибринолиз за счет эф­фекта протеаз.

Симптомы при укусах змей

Сила воздействия зме­иного яда прямо пропорциональна полученной до­зе и зависит от размера змеи, количества яда, ме­ста укуса змеи и размеров жертвы. Чем меньше жертва, тем больше относительная доза яда и соответст­венно тяжелее его воздействие.

Местная реакция включает боль, отек, образова­ние волдыря, некроз и геморрагии вокруг ранки. Особое значение, отражающее степень заражения и возможность дальнейшего его прогрессирования, имеет характер припухлости или отека в зоне уку­са змеи и в пораженных областях.

Общая реакция начинается с тошноты и рвоты, затем появляются более жизнеопасные симптомы: кровотечение, сердечная аритмия, шок в связи с падением сосудистого тонуса, кровопотерей и значительным накоплением отечной жидкости. Кровотечение не представляет особой опасности, если возникает лишь из места укуса змеи, однако оно мо­жет быть легочным или любой другой локализации и тогда это уже перерастает в серьезную пробле­му. Первичное поражение ферментами в сочетании с эффектом токсических продуктов, высвобождаю­щихся при воздействии яда на ткани, усиливает потери жидкости и крови, вызывая гемолиз и гипо­тензию и в конечном счете почечную недостаточность.

Лечение укусов змей

Ключ к оптимальному лечению жерт­вы укуса змеи лежит прежде всего в правильной оценке местных и общих изменений. Наличие сле­дов от двух ядовитых зубов позволяет предполо­жить укус гремучей змеи, а анамнез (словесное описание змеи) или сама змея (если ее удалось убить) делают предположение несомненным. Аспи­ды не оставляют характерных следов ядовитых зубов, ибо для того, чтобы поразить жертву ядом, они должны сначала как бы «жевать» ее зубами (несколько раз), и соответственно после их укуса имеется множество ранок. Если у пострадавшего есть следы ядовитых зубов, он должен наблюдать­ся не менее 4 часов после укуса.

Первая помощь при укусе змеи

Первая помощь, оказываемая на месте, иногда, к сожалению, осложняет дальнейшее лечение, а порой наоборот, существенно облегчает состояние пострадавшего, что бывает значительно реже. Не­медленно после укуса яд может быть удален из ранки с помощью разреза места укуса и отсасыва­ния яда либо путем иссечения краев ранки. Данная процедура, если она производится, должна быть осуществлена только специалистом. Однако изучение результатов ранней санации раны пока­зывает меньшую эффективность этого метода по сравнению с лечением только антивенином. Поэтому лучше, если первая помощь на месте ограничивается иммобилизацией пораженной об­ласти и срочной транспортировкой больного в ста­ционар. Жгуты при укусе змеи в большинстве случаев накладыва­ются неправильно, в связи с чем целесообразность их применения многими ставится под большое со­мнение, тем более, что опасность переноса яда че­рез капилляры по лимфатическим путям в общий кроваток преувеличена. Кроме того, отек, возника­ющий при поражении ядом, вовлекает не только лимфатическую систему, но все ткани, подвергши­еся воздействию токсинов, а потому действенность жгута во время транспортировки чрезвычайно ма­ла, если она вообще существует. Наилучший вари­ант следовательно — обойтись без жгута. Холод к конечности при укусе змеи также не следует прикладывать.

Каждому пострадавшему от укуса ядовитой змеи необходимо проводить профилактику столбняка. Хотя бактериальная контаминация у таких паци­ентов обычно меньше, чем при человеческих уку­сах, однако при явно загрязненных ранах следует начать лечение антибиотиками. В подобных случа­ях эффективны ампициллин и цефалотин.

Лечение при змеиных укусах должно быть преж­де всего сосредоточено на тех пациентах, которые получили заражение ядом, о чем свидетельствует наличие вокруг раны отека в сочетании с болез­ненностью. Если через 4 часа после укуса припух­лости нет, это говорит об отсутствии заражения, и больной может быть выписан.

Как только поставлен диагноз поражения змеи­ным ялом, необходимо взять кровь на группу и со­вместимость, сделать общий ее анализ с уровнем фибриногена, электролитов, остаточного азота, мо­чевины и протромбиновым временем. Берется так­же анализ мочи. Определение группы крови и со­вместимости должно быть сделано как можно раньше, так как при тяжелом заражении змеиным ядом клетки крови повреждаются настолько стре­мительно и значительно, что очень быстро резуль­таты этого исследования могут стать совершенно искаженными и недостоверными, а порой даже са­мо исследование просто невозможным. Внутривен­ное переливание жидкости при подозрении на тя­желое заражение начинают сразу через две в/в линии (одна для антивенина, другая — для других лекарств и иной терапии). В течение первых 24 часов полностью исключается энтеральное пи­тание, поскольку среди наиболее ранних общих симптомов тошнота и рвота стоят на первом месте. Кровотечение и потери жидкости в «третье про­странство» лечат так же, как при любых других травматических повреждениях. Инфузионную тера­пию первоначально проводят сбалансированными солевыми растворами. При необходимости добав­ляют кровь и фибриноген. Необходим тщатель­ный контроль диуреза и функции жизненно важных органов. ЭКГ у детей обычно не требуется.

Лечение укуса змеи должно быть дифференцированным в зависимости от тяжести или степени поражения. Проводимая терапия в основном преследует 3   главные цели: удаление яда или ограничение его распространения, нейтрализация яда и смягчение воздействия яда на организм.

Местная припухлость может быть достаточно массивной, а при тяжелом заражении — захваты­вать всю конечность и даже части туловища на стороне поражения. Если отек прогрессирует до такой степени, что вызывает препятствие оттоку крови, следует произвести фасциотомию, необхо­димость в которой обычно не возникает, если сра­зу и в эффективной дозе введен антивенин. Без фасциотомии не удается все-таки обойтись, когда при осмотре очевидно, что поражены все тканевые слои. Поэтому разрез, при наличии показаний, должен быть произведен не только через кожу, но и через подлежащие ткани. Поверхностная (под­кожная) фасциотомия неэффективна и бессмыс­ленна.

Видео: Во время рыбалки мужчину покусали 37 змей

Удаление яда путем разреза и отсасывания или иссечения краев раны было раньше методом выбо­ра. Однако эта процедура эффективна лишь в том случае, когда она сделана немедленно после укуса (и то не всегда). Кроме того, при иссечении краев раны остается дефект, который позже требу­ет пластики. Против этого метода убеждают и осложнения, связанные с кровотечением и после­дующей утратой или повреждением тканей. Все эти проблемы могут быть решены с помощью ан­тивенина, применение которого исключает необхо­димость подключения какого-либо дополнительно­го лечения.

Если имеются показания к применению антивенина, то первая его доза назначается соответствен­но степени поражения. Независимо от метода обработки раны, при наличии признаков заражения 2-й, 3-й или 4-й степени антивенин абсолютно необходим. Следует соблюдать осторожность во избежание его передо­зировки, ибо антивенин сам по себе может вызы­вать сывороточную болезнь или анафилаксию. При воздействии на организм змеиного яда терми­нальному состоянию всегда предшествуют общие симптомы, поэтому при отсутствии таких симпто­мов в течение двух часов после укуса антивенин может не потребоваться.

Для уменьшения местного отека, коррекции нарушений свертываемости, а также при наличии гемолиза и тканевых расстройств, может понадо­биться увеличение дозы. 30% пациентов, которым показан антивенин, нуждаются в повторном его введении. Дети с массой тела меньше 45 кг требу­ют антивенина на 50% больше, чем указано в таб­лице, поскольку за счет относительно малых раз­меров тела степень заражения у них больше.

Поливалентный антивенин против яда ямкоголо­вых змей – препарат, приготовленный из лиофилизированной лошадиной сыворотки. Перед его использованием необходимо пронести кожный тест на чувствительность. Однако эта проба должна применяться только после того, как принято реше­ние о необходимости использования антивенина, ибо пациент не должен быть сенсибилизирован к лошадиной сыворотке без определенных к тому показаний.Кожный тест осуществляется инъек­цией 0,02 мл 1:10 раствора лошадиной сыворотки, что может выявить анафилактическую реакцию, но не сывороточную болезнь. Последняя довольно распространена и отмечается у 40% пациентов, не являясь противопоказанием к применению антиве­нина.

Антивенин должен быть введен внутривенно, а не в место укуса змеи, или вокруг раны подкожно. Инфузия осуществляется на протяжении 2 часов. При этом сначала медленно в течение нескольких минут вводят контрольную пробную дозу (1 доза в 500 мл физиологического раствора — разведение 1:50). Если в течение 5 минут нет аллергической реакции, концентрация антивенина может быть увеличена добавлением необходимого его количе­ства к исходным 500 мл физиологического раство­ра, разведение при этом не должно быть меньше, чем 1:4. Увеличивают и скорость введения (мед­ленная инфузия нецелесообразна). Эффективность проводимого лечения определяют по исчезновению припухлости. Необходимо контролировать протромбиновое время и уровень фибриногена. При лечении коагулопатий у пораженных змеиным ядом применения только антивенина, как правило, бывает вполне достаточно. Добавление гепарина показано лишь при поражении ядами с сильными прокоагулянтными свойствами, обусловленными наличием в их составе эстераз. Однако наиболее распространенный яд больших гремучих змей обычно не требует применения гепарина.

Даже если у пациента отмечается аллергическая реакция на лошадиную сыворотку, применение ан­тивенина тем не менее возможно. В этом случае рекомендуется предварительное введение 50— 100 мг димедрола и затем медленная инфузия раз­веденного раствора антивенина. При анализе 650 случаев не отмечено ни одного летального ис­хода, связанного с анафилаксией. Оказание помо­щи больным в подобных ситуациях целесообразно осуществлять с участием в их лечении региональ­ных токсикологических центров.