Отложение кальция

Нарушение отложения кальция может возникать в следующих тканях опорно-двигательного аппарата:

• в околосуставных тканях, особенно сухожилия
• в гиалиновом хряще на фоне остеоартрита
• в подкожных тканях и мышцах, особенно при заболеваниях соединительной ткани

Этиология

В нормальных условиях минерализация мягких тканей предупреждается такими ингибиторами, как пирофосфат и протеогликаны. Если эти защитные механизмы нарушены, возникает патологическая кальцинация вследствие отложения кальция фос­фата основного.

Некоторые причины отложений кальция

• Метастатичес­кая кальцинация
• Гиперпаратиреоз (особенно третичный)
• Гемодиализ
• Интоксикация витамином D
• Базальные ганглии при псевдогипопаратиреозе
• Нарушение баланса тканевых ингибиторов и активато­ров кристаллизации (дистрофическая кальцификация)

В большинстве случаев эти отложения кальция не влекут за собой никаких последствий, веро­ятно, в результате инкапсуляции протеина и окружающей фиброзной ткани. Однако крис­таллы кальция фосфата основного обладают вос­палительным потенциалом и при некоторых заболеваниях опорно-двигательного аппарата их отложения сопровождаются клиническими симптомами. Отдельные кристаллы апатита настолько малы, что их невозможно визуализировать в ходе электрон­ной микроскопии, но их массивные сферулиты могут быть выявлены при окрашивании кальция. Требуются усовершенствованные аналитические методы для выявления отдельных кристаллов каль­ция фосфата основного, но в клинической прак­тике достаточно бывает подтвердить предположительный диагноз рентгенологическими признаками кальцинации или результатами неспецифического окрашивания кальция синовиальной жидкости или гистологических образцов.

Периартрит с кальцификатами

Отложения апатитов в сухожилии надостной мышцы являются случайными рентгенологически­ми находками примерно у 7% взрослых пациентов. В некоторых случаях эти изменения приводят к тяжелому острому воспалению подакромиальной сумки или око­лосуставных тканей за счет высвобождения кристаллов из сухожилия в сумку и вокруг нее. Околосуставные участки вокруг большого вертела бедренной кости, ступни и кисти поражаются менее часто.

Острые приступы могут возникать спонтанно или вследствие местной травмы. В течение всего нескольких часов боль в плече и болезненность достигают максимума, и места поражения выглядят припухшими, горячими на ощупь и иногда гиперемированными. Часто наблюдаются умеренно выра­женные общие симптомы и лихорадка. Диагноз подтверждается с помощью рентгенографии при обнаружении кальцинации сухожилия. Если при подакромиальном бурсите проводится аспирация, может быть получена густая белая жидкость, содер­жащая множество окрашенных (ализарин красный 5) отложений кальция.

Состояние, как правило, разрешается спонтанно за 1—3 недели, часто сопровождаясь рентгеноло­гическими признаками растворения и исчезновения отложений мелкого и среднего размеров (т.е. пол­ного выведения кристаллов). Периартрит с отложениями кальция может быть результатом метаболических нарушений (почечная недостаточность, гиперпаратиреоз, гипофосфатазия), но концентрации креатинина, кальция, активность щелочной фосфатазы в сыворотке нормальные. Во время эпизода заболевания повышается С-реактивный белок.

Пероральные анальгетики и НПВП способству­ют облегчению симптомов, и длительность при­ступа может быть сокращена путем аспирации и инъекции кортикостероида. Очень редко крупные отложения могут вызывать механическую блока­ду и болезненное ограничение абдукции (чаще, чем острый периартрит), в этих случаях требуется хирургическое вмешательство.

Остеоартрит и отложение кальция фосфата основного

При остеоартрите в синовиальной жидкости сус­тавов обнаруживаются, как правило, отложения кристаллов кальция фосфата основного в умерен­ных количествах. Они могут быть изолированными или в сочетании с отложе­нием кальция пирофосфата дигидрата («смешанная кристаллизация»). Способствуют ли они повреждению сустава или вызывают незначи­тельные эпизоды воспаления, остается неясным. Однако крупные отложения кристаллов кальция фосфата основного были связаны с редкой, но известной формой остеоартрита, которая характе­ризуется следующими признаками:

• наблюдается после 75 лет, преимущественно у женщин;
• поражаются только коленный, тазобедренный или плечевой (крупные) суставы;
• быстрое прогрессирование, часто приводящее к интенсивным болям и нетрудоспособности всего через несколько месяцев;
• развитие выраженной нестабильности и значитель­ного выпота в коленном или плечевом суставах;
• рентгенологические признаки атрофии со зна­чительным разрушением хряща и костей и очень мелкими остеофитами,

При аспирации удается получить большой объем жидкости с относительно незначительными признаками воспаления, содержащей множество скоплений кристаллов кальция фосфата основ­ного и во многих случаях — фрагменты хряща. Дифференциальный диагноз этой быстротекущей деструктивной артропатии проводится с заверша­ющей стадией аваскулярного некроза, хроническим сепсисом или невропатическим суставом. Для сепсиса нехарактерно повышение ревматических проб и культуральное исследование синовиальной жидкости дает отрицательный результат.

Лечение

Для лечения назначаются анальгетики, внутри­суставные инъекции кортикостероидов, местные физические методы и физиотерапия. Однако исход заболевания неблагоприятный и большинству пациентов требуется эндопротезирование суста­вов. Наиболее вероятно, что скопления кристаллов кальция фосфата основного являются скорее не этиологическими патогенетическими факторами, а маркёрами скорости разрушения сустава при так называемых деструктивных артритах, связанный с апатитами, которые представляют собой наиболее тяжелый исход различных вариантов остеоартрита.