Техника лапароскопической герниопластики

Лапароскопическая герниопластика может быть трансабдоминальной и экстраперитонеальной.

Трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика.

Больной лежит на спине, ноги вместе. Хирург сто­ит с противоположной стороны от места операции, ассистент напротив хирурга. Монитор располагает­ся со стороны ног.

Первый троакар для 10 мм косой оптики вводят по стандартной методике в параумбиликальной об­ласти после предварительного наложения пневмоперитонеума. После осмотра брюшной полости вводят рабочие троакары. Они располагаются на уровне пупка, по латеральному краю прямых мышц. Следует избегать слишком низкого вве­дения троакара. Троакар со стороны оперирующего хирурга является рабочим, поэтому при использо­вании стандартного герниостейплера он должен быть 12 мм, при использовании аппарата РгоТаск троакар может быть 5 мм.

Техника трансабдоминальной преперитонеальной герниопластики.

После введения оптики выполняют осмотр обеих паховых областей. Грыжевой мешок при косой пахо­вой грыже легко определяется как углубление брю­шины латерально от нижних эпигастральных сосу­дов. При прямой грыже визуальное определение грыжевого мешка может быть затруднено ввиду его большей ширины и возможного наличия жира в предбрюшинной клетчатке.

Разрез брюшины выполняют ножницами либо эле­ктрокрючком над грыжевым мешком. Разрез имеет форму пологой полуокружности, выпуклостью на­правленной вверх. Латерально разрез находится на 5 см латеральнее грыжевого мешка, медиально он оканчивается на уровне медиальной пузырно-пупоч­ной складки (облитерированной пупочной артерии). После этого нижний листок брюшины на­чинают отделять вниз от подлежащих структур. Как правило, применяют тупую диссекцию. Выделяют те­стикулярные сосуды, внутреннее паховое кольцо. При операции у полных пациентов в этой зоне часто отмечается липома. Следует выделить важные ана­томические ориентиры: надкостницу лонной кос­ти — куперову связку, которая определяется как бе­лая плотная блестящая структура в нижней медиаль­ной зоне препаровки, фасцию прямой мышцы, подвздошно-лонный тракт, а также фасциальные структуры поперечной мышцы живота. К этим струк­турам впоследствии будет фиксироваться протези­рующая сетка. Следует избегать глубокой диссекции в зоне, расположенной ниже и латерально от прямо­го угла, ограниченного семявыносящим протоком и подвздошно-лонным трактом (в этой зоне распола­гаются крупные сосудистые структуры и нервы).

В том случае, если дефект в области грыжевых ворот очень большой, и можно предположить, что впоследствии под давлением органов в него будет вворачиваться сетка, создавая предпосылки для рецидива, этот дефект следует ушить.

После выделения данных анатомических структур в брюшную полость в свернутом состоянии вводят протезирующую сетку, которая должна закрыть три потенциально слабых места в этой зо­не: латеральную и медиальную паховые ямки, а так­же область сосудистой лакуны в зоне бедренного канала. Считается, что сетка должна за­ходить за эти слабые зоны не менее чем на 3 см. Слишком большая сетка при ее расположении в об­ласти фиксации может образовывать складки. По­сле введения сетки она расправляется и тем самым готовится к фиксации.

Фиксация нераскроенной сетки

Видео: TAPP Лапароскопическая герниопластика - сетка Progrip

При этой методике сетка целиком, без разрезов в ней, устанавливается в зоне фиксации. Если хирург предпочитает данный вид пластики, при диссекциитканей следует выполнить так называемую париетализацию сосудов яичка. Это нужно для того, чтобы при последующем закрытии сетки брюшиной натягивающийся вверх нижний листок брюшины с фиксированными к нему тестикулярными сосудами не вызвал бы подворачивания сетки, так как это может быть причиной рецидива. После установки и расправления сетки ее фиксируют к следующим точкам — куперова связка и фасция прямой мышцы медиально- поперечная фасция и подвздошно-лонный тракт латерально. Не следует фиксировать сетку в зоне, расположенной ниже и латеральнее прямого угла, ограниченного семявыносящим протоком и подвздошно-лонным трактом (в этой зоне располагаются крупные сосудистые структуры и нервы, иногда эту зону называют «роковым квадратом»), кроме этого, не следует фиксировать сетку к нижним эпигастральным сосудам. Сетку фиксируют при помощи скрепок.

  Фиксация раскроенной сетки

При этой методике сетку до ее введения в брюшную полость разрезают до середины. Через этот разрез при фиксации сетки проводят тестикулярные сосуды. Учитывая это, тестикулярные сосуды следует отделить от стенки малого таза так, чтобы создать под ними канал для проведения одного из листков раскроя сетки. После введения в брюшную полость, сетку разворачивают и один из листков раскроя сетки проводят под тестикулярными сосудами. После установки разрез сетки должен быть ориентирован латерально. Точки фиксации сетки те же, что и при пластике нераскроенным трансплантатом. Кроме этого, важно тщательно закрыть сам раскрой, так как он может стать причиной рецидива. Закрыть раскрой можно герниостейплером либо полипропиленовой нитью ручным швом. Иногда могут возникать технические трудности при фиксации сетки по ее верхнему краю ввиду того, что герниостейплер располагается под слишком острым углом к передней брюшной стенке. Для облегчения фик­сации можно надавить снаружи на переднюю брюш­ную стенку, тем самым изменив угол и создав упор для инструмента.

Закрытие сетки брюшиной

Контакт сетки с петлями кишечника и сальником приводит к развитию спаек, что впоследствии мо­жет стать причиной кишечной непроходимости. Разрез брюшины можно закрыть ручным швом рас­сасывающейся нитью либо с помощью герниостейплера. Закрытие брюшины, как пра­вило, обеспечивает отсутствие спаечного процесса в зоне операции.

Полностью экстраперитонеальная герниопластика.

Полностью экстраперитонеальная эндоскопичес­кая герниопластика предусматривает доступ в преперитонеальное пространство, отделение брюши­ны от структур паховой области, и введение проте­зирующего материала между брюшиной и дефек­том поперечной фасции. В настоящее время боль­шинство оперативных вмешательств выполняют с помощью баллонной диссекции. Положение боль­ного на операционном столе такое же, как и при трансабдоминальном подходе.

Введение троакаров

Первый троакар вводят в нижней полуокружности пупка в пространство между мышечно-апоневроти­ческим слоем и брюшиной. После этого в каудальном направлении вводят баллон, который раздувают, тем самым создавая первичную полость, в которую вво­дят оптическую трубку, и дальнейшие манипуляции осуществляют под контролем зрения.

Видео: TAPP Лапароскопическая герниопластика

В предбрюшинное пространство инсуффлируется углекислый газ при пониженном давлении (10-12 мм рт. ст.) для профилактики подкожной эм­физемы. Рабочие инструменты вводят в следующих точках: 5 мм троакар вводят над лоном по средней линии и 12 мм троакар устанавливают между пер­вым и вторым, уже под контролем зрения.

Грыжевой мешок, который при таком подходе из­нутри не осматривается, следует отделить от се­менного канатика по методике, аналогичной в от­крытой хирургии.

Видео: Лапароскопическая герниопластика однопортовая ТАПП ручное наложение швов SILS HERNIA REPAIR TAPP

При диссекции паховой области следует выде­лить те же анатомические ориентиры, что при трансабдоминальном подходе. Выделяются куперова связка, фасция прямой мышцы, элементы се­менного канатика, подвздошно-лонный тракт, фас­ция поперечной мышцы.

Небольшие дефекты брюшины могут не приво­дить к серьезным трудностям в операции, в то вре­мя как большие повреждения могут заставить хи­рурга перейти на трансабдоминальный доступ (5-10% случаев). Повреждения брюшины могут иметь место при выделении грыжевого мешка, а также у пациентов, ранее перенесших какие-либо разрезы в подвздошно-паховой области. Дефект брюшины следует закрыть эндопетлей.

После выделения указанных анатомических ори­ентиров в полость вводят сетку, которую разворачи­вают и устанавливают таким образом, чтобы за­крыть слабые места (аналогично трансабдоминаль­ной пластике). Сетку фиксируют скобками в стан­дартных точках. В том случае, если сетка большая, фиксации не требуется, так как она будет удержи­ваться внутрибрюшным давлением.

Прорастание сетки соединительной тканью начи­нается через 2-3 мес. после операции, до этого срока прорастания сетки нет, и большинство реци­дивов происходит именно в этот период.