Дифференциальная диагностика вульвовагинитов и пиелонефрита - бели у девочек

Пиелонефрит является одним из наиболее распространенных бактериальных заболеваний. У девочек пиелонефрит отмечается чаще, чем у мальчиков. Это обусловлено особенностями строения мочевыводящих путей, а также большей частотой воспалительных заболеваний половых органов у девочек.
У девочек, страдающих вульвовагинитами, обнаруживают в моче лейкоциты, которые попадают туда с влагалищными выделениями. Часто это трактуется как симптом заболевания почек, что приводит к гипердиагностике пиелонефрита. Бывает и так, что при пиелонефрите ошибочно ставят диагноз вульвовагинита, на основании наличия незначительной гиперемии слизистой оболочки наружных половых органов. Имеющиеся симптомы интоксикации (бледность кожных покровов, быстрая утомляемость, неопределенная боль в животе и в области поясницы) трактуются как результат переутомления. Пиелонефрит остается нераспознанным.
Вместе с тем дифференциальная диагностика пиелонефрита и вульвовагинитов не представляет больших затруднений. Вульвовагиниты легче поддаются лечению общее состояние, как правило, при этом не нарушено. Пиелонефрит характеризуется тяжелым и длительным течением, иногда заканчивается хронической почечной недостаточностью. В последующем перенесенный в детстве пиелонефрит может быть причиной токсикоза беременности, нефропатии, эклампсии. Иногда возможно сочетание вульвовагинитов и пиелонефрита. При этом вульвовагиниты возникают вследствие нисходящей инфекции из мочевыводящих путей, а пиелонефриты — вследствие восходящей инфекции из наружных половых органов. На этот факт следует обращать особое внимание при хроническом пиелонефрите, когда течение заболевания поддерживается инфекцией, восходящей из наружных половых органов.
Н. В. Кобозева, М. Н. Кузнецова, Ю. А. Гуркин (1981) предлагают следующую схему дифференциальной диагностики вульвовагинитов и пиелонефрита.
При наличии даже незначительно выраженных симптомов вульвовагинита (небольшая гиперемия слизистой оболочки наружных половых органов, отечность, бели) следует назначать специальное лечение. После полного выздоровления нужно несколько раз повторить исследование мочи. Если лейкоцитурия была следствием вульвовагинита, после проведенного лечения она не повторится.

Если же при исследованиях мочи, проведенных в динамике, количество лейкоцитов нарастает, можно предположить наличие заболевания почек. В таком случае ребенок должен быть госпитализирован в детское урологическое отделение для дальнейшего обследования и лечения.
При исследовании мочеиспускательного канала и мочевого пузыря нередко удается обнаружить врожденные пороки развития, воспаление слизистой оболочки, выделение гноя из устьев мочеточников, опухоли, камни, инородные тела и пр.
Общее состояние ребенка при пиелонефрите прогрессивно ухудшается. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Отмечаются вялость, быстрая утомляемость, повышение температуры тела, рвота, дизурические расстройства. Заболевание может возникать остро или протекать латентно. Ему, как правило, предшествуют различные инфекционные заболевания, вызывающие ослабление защитных сил организма. При вульвовагинитах (за исключением дифтерийного) общее состояние ребенка не нарушено. Только при трихомонадных вульвовагинитах и вульвовагинитах, вызванных дрожжевыми грибками, у девочек в возрасте до 1 года, может отмечаться субфебрильная температура тела.
При пиелонефрите больные жалуются на боль в области поясницы, реже — живота. Неприятных ощущений в области наружных половых органов нет. При вульвовагинитах боль в области живота и поясницы отсутствует, но могут быть неприятные ощущения в области наружных половых органов (жжение, зуд, колющая боль). Симптом Пастернацкого при пиелонефрите может быть положительным. При вульвовагинитах он всегда отрицательный. Хронический пиелонефрит у девочек может сопровождаться транзиторной или стойкой гипертонией. При вульвовагините кровяное давление никогда не повышается. Бактериологические исследования мочи при пиелонефритах позволяет обнаружить разнообразную патогенную микрофлору (кишечная палочка, стафилококки, протей и др.). Следует сравнивать результаты анализов мочи, собранной обычным методом, и мочи, взятой детским катетером. Мочу, полученную катетером, исследуют в клинической и бактериологической лабораториях. Наличие в ней патологических изменений — лейкоцитурии (лимфоцитурия), протеинурии, а также патогенной микрофлоры типично для пиелонефрита.
Наличие вульвовагинита является противопоказанием для катетеризации. Эту манипуляцию можно провести только после полного исчезновения воспалительных изменений со стороны наружных половых органов.
Рентгенологические методы исследования позволяют обнаружить при обострении хронического пиелонефрита изменения функции почек. При вульвовагинитах таких изменений нет. После исчезновения клинических проявлений вульвовагинита необходимо произвести контрольное исследование мочи. При обнаружении лейкоцитурии, протеинурии нужно сделать посев мочи на стерильность и передать больную для обследования и исключения или подтверждения диагноза пиелонефрита педиатру или урологу. Отдельно следует выделить группу девочек, угрожаемую по пиелонефриту, для проведения им комплексного обследования и лечения. В эту группу должны быть отнесены девочки, перенесшие пневмонию, вульвовагинит и у которых в моче определялись патологические изменения. Наблюдения в группе, угрожаемой по пиелонефриту, должны длиться не менее 1 года.
Таким образом, как уже было отмечено, дифференциальная диагностика пиелонефрита и вульвовагинитов при правильной интерпретации имеющихся симптомов и проведении необходимых исследований не представляет значительных трудностей.
В качестве примеров приводим 2 клинических наблюдения.
Больная К., 5 лет, поступила с диагнозом хронического пиелонефрита. Находится на диспансерном учете в ЦРБ в течение 11 мес. Лечилась стационарно, а также в условиях санатория в г. Трускавец.
Моча светложелтого цвета прозрачная, удельная масса 1020, реакция кислая, белка и сахара нет.
При микроскопии: клетки плоского эпителия — 2—3 в поле зрения, лейкоциты — 10—15 в поле зрения. Результат анализа мочи по Нечипоренко: лейкоцитов 500, эритроцитов 0.
При осмотре определяется резкая гиперемия слизистой оболочки наружных половых органов, пигментация кожи промежности. Из беседы с матерью установлено, что у девочки в течение 1 года наблюдается покраснение в области наружных половых органов и повышенное количество белей. В мазке из влагалищных выделений обнаружено большое количество лейкоцитов, смешанная кокковая и палочковая микрофлора, клетки слущенного эпителия. В посеве из влагалищных выделений обнаружены кишечная палочка и стафилококки. В соскобе из перианальных складок найдены яйца остриц. Поставлен диагноз: энтеробиоз, бактериальный вульвовагинит. Назначено соответствующее лечение. После окончания лечения в анализах мочи, повторенных троекратно, патологических изменений не обнаружено. В течение 6 мес ежемесячно повторяли анализ мочи. Патологических изменений не выявлено. Диагноз пиелонефрита снят.
Больная П., 2 лет, направлена к детскому урологу с диагнозом пиелонефрита. По поводу этого заболевания прошла лечение в стационаре детской больницы. Родители девочки отмечают, что она мочится с трудом. Мочеиспускание сопровождается болью.
При общем анализе мочи определяется лейкоцитурия. При осмотре у девочки обнаружены синехии — сращение малых срамных губ на всем протяжении. Слизистая оболочка наружных половых органов резко гиперемирована. Произведена операция рассоединения синехий желобовидным зондом. Назначено противовоспалительное лечение.
После исчезновения гиперемии, болей и отечности в области наружных половых органов трижды повторены анализы мочи. Патологических изменений не выявлено. В течение 8 мес ежемесячно повторяли анализ мочи. Патологических изменений не обнаружено. При повторных осмотрах детским гинекологом рецидива синехий и вульвовагинита не установлено. Диагноз пиелонефрита снят.