Методика обследования девочек, страдающих вульвовагинитами - бели у девочек

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕВОЧЕК, СТРАДАЮЩИХ ВУЛЬВОВАГИНИТАМИ И ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ГИПЕРТРАНССУДАЦИЕЙ ВЛАГАЛИЩНОГО ЭПИТЕЛИЯ

Детский гинекологический прием лучше проводить в детских поликлиниках, так как в кабинеты детской гинекологии, расположенные в женских консультациях, матери приводят своих дочерей неохотно. Кроме того, в детских поликлиниках можно проконсультировать ребенка у смежных специалистов.
Детский гинекологический прием имеет свои особенности. При его проведении следует стремиться к тому, чтобы посещение гинекологического кабинета и осмотр врача не вызывали у девочки страха, стыда, обиды. Гинекологическое кресло нужно оградить ширмой. Для самых маленьких девочек в кабинете должны быть игрушки, книги, которые отвлекут внимание детей от предстоящего обследования. Иногда при резко негативной реакции ребенка осмотр следует отложить до следующего посещения поликлиники. Если обследование или лечение может причинить ребенку боль, нужно его предупредить об этом, или, наоборот, стремиться к тому, чтобы чувство боли было мгновенным, внезапным. Без учета всех этих особенностей обследование и лечение ребенка в кабинете детской гинекологии невозможно.
Большое значение следует придавать тщательному сбору анамнеза болезни и жизни ребенка. При этом выясняют давность заболевания, характер белей (количество, консистенция, цвет, запах), устанавливают, какие заболевания перенес ребенок ранее, обращая особое внимание на детские инфекции (корь, ветряную оспу, скарлатину), а также тонзиллит, отит, глистную инвазию.
У девочек-подростков выясняют характер становления менструальной функции, цикличность месячных, их длительность. Следует спросить, усиливаются ли выделения из наружных половых органов перед менструацией или после нее.
При подозрении на наличие инородного тела во влагалище девочки нужно убедить ее признаться во введении инородного тела, по возможности выяснить его форму, материал, из которого оно сделано. Необходимо также спросить мать, не болела ли она трихомониазом, грибковыми заболеваниями, гонореей. Закончив сбор анамнеза, при необходимости производят исследование наружных и внутренних половых органов ребенка, лабораторные исследования крови, мочи, кала, соскобов из перианальных складок на энтеробиоз (последние два исследования — не менее трех раз).
Осмотр наружных половых органов ребенка лучше производить на гинекологическом кресле, соблюдая при этом максимальную осторожность. Для этой цели пригодно гинекологическое кресло, предназначенное для осмотра взрослых женщин, но ногодержатели следует опустить вниз, чтобы ребенок мог опереться на них ступнями. Под область крестца ребенку следует подложить мягкую хлопчатобумажную или байковую пеленку. Клеенки, замоченные в дезинфицирующих растворах, применяемые как подкладки при осмотре на гинекологическом кресле взрослых женщин, для детей не рекомендуются. В отдельных случаях, если девочка боится осмотра на гинекологическом кресле, ведет себя нервозно, с трудом вступает в контакт с врачом, ее можно осмотреть на коленях у матери, подложив хлопчатобумажную или байковую пеленку. Девочек в возрасте до 1 года детский гинеколог может осмотреть на пеленальном столике.
В начале осмотра следует обратить внимание на состояние наружных половых органов, их соответствие возрастной норме, на наличие высыпаний на коже, что особенно важно у маленьких девочек, страдающих экссудативным диатезом, аллергией. Затем обращают внимание на отечность половых губ, интенсивность гиперемии, наличие расчесов, экскориаций, участков обесцвечивания на слизистой оболочке наружных половых органов, количество и цвет выделений из влагалища, состояние кожи промежности и окружности ануса, целость девственной плевы, ее форму.
Девственная плева отделяет влагалище от наружных половых органов. У детей она расположена значительно глубже, чем у взрослых девственниц. Со стороны влагалища девственная плева покрыта многослойным плоским эпителием и сходна по своему строению со слизистой оболочкой влагалища. Снаружи девственная плева не отличается от ткани преддверия влагалища.
Различают следующие формы девственной плевы: кольцевидную, с округлым отверстием в центре- полулунную с отверстием, смещенным кверху- губовидную, состоящую как бы из двух продольных частей — губ. Отверстия в девственной плеве могут быть округлой, овальной или треугольной формы. Размер их колеблется от 1 до 10 мм в диаметре. Края отверстия в девственной плеве могут быть гладкими, зазубренными, дольчатыми, бахромчатыми. При двух последних формах могут возникнуть значительные трудности для судебно-медицинского исследования целости девственной плевы при установлении факта дефлорации. Нарушение целости девственной плевы делает более доступной для осмотра заднюю стенку влагалища. Края девственной плевы, как правило, эластичны, легко растяжимы. Чаще заболевают вульвовагинитом девочки с кольцевидной девственной плевой и широким отверстием в ней, облегчающим доступ инфекции во влагалище.
Для определения целости девственной плевы большие половые губы покрывают маленькими марлевыми салфетками, захватывают большими и указательными пальцами рук и разводят в стороны и вверх. При целой девственной плеве края ее отверстия гладкие, а само оно не определяется без разведения больших половых губ. При дефлорации края слизистой оболочки в области отверстия в девственной плеве неровные, с зазубринками или дефектом в месте нарушения целости плевы. При разведении больших половых губ видна задняя стенка влагалища (при ранее произведенной дефлорации), отверстие девственной плевы растянуто. После осмотра наружных половых органов определяют при помощи лакмусовой бумажки pH отделяемого влагалища.
Двуручное ректоабдоминальное исследование у девочек производят при подозрении на наличие во влагалище инородного тела, врожденного порока развития половых органов, злокачественной опухоли матки или яичников, при возрастной вегетодистонии в период полового созревания, нарушении нормального менструального цикла, подозрении на перекрут кисты яичника или apoplexia ovarii.
Ректоабдоминальное исследование часто причиняет ребенку боль, неприятные ощущения, вызывает отрицательные эмоции (страх, отвращение). Поэтому не нужно, если нет экстренных показаний (наличие инородного тела во влагалище, подозрение на перекрут кисты яичника или apoplexia ovarii), производить ректоабдоминальное исследование во время первого посещения девочкой гинекологического кабинета. Лучше отложить исследование на один день или несколько часов, предварительно подготовив ребенка к предстоящей манипуляции.
Накануне осмотра, вечером и утром, девочке нужно поставить очистительную клизму. Вводить палец в прямую кишку надо очень осторожно, по возможности не причиняя боли, отвлекая при этом ребенка беседой. Указательный палец правой руки, на которую надета резиновая перчатка, должен быть густо смазан вазелином или какой-либо другой индифферентной мазью. Кисть левой руки кладут на низ живота ребенка. Пальцы обеих рук нужно осторожно сводить, ощупывая матку, придатки, производя, в случае необходимости, поиски инородного тела во влагалище. Инородное тело ощущается в виде образования определенной формы перемещающегося при ректоабдоминальном двуручном исследовании в заднем своде влагалища.

Рис. 2. Методика взятия мазков-отпечатков с наружных половых органов у девочек (М. Л. Лапченко, 1965)

У маленьких девочек без особых показаний нет нужды сразу приступать к этой неприятной, болезненной манипуляции. Иногда достаточно марлевыми салфетками большими и указательными пальцами правой и левой рук врача оттянуть большие половые губы в стороны и вверх, что дает возможность осмотреть преддверие влагалища, установить формы девственной плевы, определить целость краев отверстия в ней, характер отделяемого влагалища, а при кольцевидной форме девственной плевы определить состояние слизистой оболочки задней стенки влагалища. При подозрении на наличие во влагалище инородного тела можно произвести вагиноскопию, пользуясь для этого детским уретроскопом Валентина (тубус 23—25—27).
На основании собственного опыта мы убедились, что вагиноскопию, которую девочки переносят с трудом, с успехом можно заменить визуальным осмотром влагалища с помощью детских гинекологических зеркал с осветителем.
Девственная плева ребенка легко растягивается. Ее растяжимость можно еще увеличить, если обколоть окружающие ткани 0,5 % раствором новокаина или раствором лидазы. Можно уменьшить боль при введении во влагалище гинекологических зеркал путем местного применения 1 % раствора дикаина. Смоченный раствором дикаина ватный тампон прикладывают на 2—3 мин к девственной плеве, после этого гинекологическое зеркало безболезненно вводят во влагалище девочки через естественное отверстие в девственной плеве.
Во время введения гинекологического зеркала следует отвлекать внимание ребенка беседой.
Отечественная промышленность выпускает детские гинекологические зеркала, аналогичные створчатым зеркалам Куско и ложкообразным зеркалам Симпса, которые применяются для осмотра влагалища взрослых женщин. Особенно удобны для осмотра влагалища и шейки матки девочек миниатюрные створчатые зеркала.
После тщательной подготовки (протирание наружных половых органов ватным тампоном, смоченным фурацилином, обкалывание тканей, окружающих девственную плеву раствором новокаина, лидазы или прикладывание к наружным половым органам ватного тампона, смоченного 1 % раствором дикаина) нижнюю створку гинекологического зеркала, а затем подъемник, смазанные тонким слоем стерильного вазелинового масла, осторожно вводят в естественное отверстие девственной плевы девочки. Эта манипуляция, проведенная с должной осторожностью, не грозит нарушением целости девственной плевы, чего так опасаются родители.
Девственная плева девочек, по нашим данным, легко растяжима.
При осмотре шейки матки, стенок влагалища обращают внимание на состояние слизистой оболочки (наличие гиперемии, точечных кровоизлияний и т. д.). После этого прокаленной на спиртовке платиновой петлей берут материал из влагалища девочки для посева и желобовидным зондом для бактериоскопии.
Этим методом забора материала пользуются при осмотре влагалища гинекологическими зеркалами.
Обычно же материал для бактериоскопических исследований мы берем методом мазков-отпечатков с наружных половых органов (рис. 2, 3).
Мазок берут обычно на 2 предметных стекла, предварительно обезжиренных в смеси равных частей этилового спирта и эфира (смесь Никифорова). Стекла раздельно окрашивают по Граму и 1 % раствором метиленового синего.
Сравнительные исследования показали, что результаты бактериоскопического исследования мазков-отпечатков с наружных половых органов аналогичны результатам исследования мазков, полученных при взятии материала из влагалища желобовидным зондом, стеклянной пипеткой, стеклянной трубочкой с грушей.
Метод взятия мазков-отпечатков прост и безболезнен. Кроме того, он исключает попадание микрофлоры с наружных половых органов во влагалище в момент забора материала.

Окраска по Романовскому. Об. 100, ок. 10. Видны кокки и лейкоциты (в большом
количестве)

Рис. 4. Шприц-проводник для забора материала из глубины влагалища без нарушения целости девственной плевы (М. Л. Лапченко, 1966)

Рис. 3. Микрофотограмма мазка-отпечатка, взятого с наружных половых органов.

М. Л. Лапченко (1966) предложен метод дифференцированного забора материала из влагалища и наружных половых органов. Вначале прокаленной на спиртовке платиновой петлей или стерильным ватным тампоном берут материал с поверхности необработанных наружных половых органов (первая порция). Затем наружные половые органы, область промежности и ануса обмывают кипяченой водой и обрабатывают тремя последовательно сменяемыми стерильными ватными тампонами. Через 30—40 мин после обработки берут вторую порцию материала с наружных половых органов. Такой метод исключает возможность попадания в исследуемый материал банальной микрофлоры, попадающей из прямой кишки. Третью порцию материала берут из глубины влагалища специальным инструментом — шприцем-проводником (рис. 4).
Результаты исследований трех порций материала могут отличаться друг от друга или быть идентичными (рис. 5).
У выделенных при бактериологическом исследовании штаммов микроорганизмов следует детально изучить основные признаки патогенности: ферментацию маннита и лактозы, разжижение желатины, плазмокоагулирующие и гемолитические свойства, способность к пигментообразованию, выработке лицитиназы, проявление гиалуронидазной активности, дермонекротическую реакцию на животных.
Все выделенные штаммы микроорганизмов необходимо засевать на диски для получения антибиотикограмм. Это дает возможность назначить для местного лечения антибиотик, к которому наиболее чувствительны высеянные из наружных половых органов и влагалища ребенка возбудители заболевания.
Антибиотики применяют в виде взвесей в дистиллированной воде, в виде палочек или болтушек для введения во влагалище в тех случаях, когда патогенную микрофлору высевают из материала, взятого из глубины влагалища (порция 3), или в виде мазей для аппликаций, если патогенную микрофлору высевают из материала, взятого с наружных половых органов (порции 1, 2). Следует отметить, что результаты посевов материала порций 1, 2, 3 могут не совпадать или быть идентичными.
Пользуясь методом взятия мазков-отпечатков, врач может сразу получить общее представление о характере и тяжести заболевания. Отсутствие или небольшое количество лейкоцитов (1—5 в поле зрения), наличие палочковой микрофлоры, клеток плоского влагалищного эпителия наблюдаются в мазках при белях, возникших на почве возрастной вегетососудистой дистонии. Большое количество лейкоцитов, наличие внутриклеточных диплококков при полном отсутствии иной микрофлоры может свидетельствовать о наличии гонореи. В мазках могут быть также обнаружены трихомонады, мицелии дрожжевых грибков и пр.
По результатам исследования серии мазков-отпечатков, взятых в процессе лечения (на 5—7—10-й день), можно судить о его эффективности. Если количество лейкоцитов в последующих мазках уменьшается, а кокковая микрофлора заменяется палочковой — лечение проводится успешно.

Рис. 5. Результаты бактериологического исследования, произведенного до лечения больной вульвовагинитом:

Рис. 6. Результаты бактериологического исследования, произведенного больной вульвовагинитом после лечения:
а — посев материала, взятого с наружных половых органов до смыва (диплококки, чувствительные к эритромицину)- 6 —посев материала, взятого с наружных половых органов после смыва (белые стафилококки, гемолитические, чувствительные к террамицину, пенициллину)- в — посев материала, взятого из глубины влагалища (белые стафилококки, не гемолитические, чувствительные к террамицину, пенициллину) а — посев материала, взятого с наружных половых органов до смыва (имеются кишечные палочки, непатогенные стафилококки)- 6 — посев материала, взятого после смыва с наружных половых органов (имеются непатогенные стафилококки)- в — посев материала, взятого из глубины влагалища (роста патогенной микрофлоры не обнаружено)

После завершения лечения патогенная микрофлора высеваться не должна (рис. 6).