Бели, проявляющиеся на фоне общей патологии - бели у девочек
В 23,7 % случаев при обращении девочек к детскому гинекологу по поводу белей последние являются следствием общих, экстрагенитальных причин, стимулирующих гипертранссудацию влагалищного эпителия. Различают бели новорожденных девочек, бели при возрастной вегетодистонии у девочек-подростков, а также бели у девочек, страдающих экстрагенитальным туберкулезом. При экссудативном диатезе, сахарном диабете, гипертиреозе, аллергии и других заболеваниях могут отмечаться патологические изменения в области наружных половых органов. При многих инфекционных заболеваниях можно обнаружить локальные изменения в области наружных половых органов. Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей (ангина, тонзиллит), органов слуха (отит) нередко сопровождаются местной воспалительной реакцией слизистой оболочки наружных половых органов. Наконец следует выделить в отдельную группу бели, наблюдаемые у девочек при венерических заболеваниях, в частности, при гонорее.
Бели у новорожденных девочек.
У новорожденных девочек нередко наблюдаются выделения из влагалища (густые, сливкообразные, белого цвета), иногда — кровянистые, скудные, а также незначительная отечность слизистой оболочки наружных половых органов. Влагалищный эпителий у новорожденных девочек утолщен, в его клетках содержится значительное количество гликогена. Эти проявления являются следствием внутриутробного воздействия на плод эстрогенов матери. К 7—10-у дню после рождения эти явления обычно самостоятельно проходят.
В первые 5—7 ч после рождения влагалище новорожденной девочки стерильно. К концу первых суток жизни при микроскопическом исследовании определяется I степень чистоты влагалища, патогенная микрофлора не высевается.
Ученые обратили внимание на защитную роль и широкое распространение бактерий—продуцентов перекиси водорода в организме человека и животных. У человека бактерии — продуценты перекиси водорода — удалось высеять из полости рта новорожденных девочек и их матерей, из молока кормящих женщин. Они обнаружены также в области наружных половых органов и во влагалище беременных, рожениц и родильниц.
Нами обследовано 50 новорожденных девочек в возрасте от 1 до 16 сут, 8 из которых были недоношенными. У 10 исследовали материал, взятый из влагалища и наружных половых органов, у остальных — только материал, взятый из наружных половых органов. Материал из наружных половых органов забирали для посева ватным тампоном, а из влагалища — шприцем-проводником.
Взятый материал многократно промывали в 10 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида, а затем смыв прогрессивно разводили таким же раствором в отношении 1 : 5.
По 0,1 мл раствора каждого разведения засевали на элективные питательные среды — питательный агар, содержащий 0,01 % перекиси водорода. После инкубации
в течение трех суток при температуре 36 °С чашки Петри опыляли аэрозолем вибриона Мечникова и инкубировали снова при такой же температуре в течение одних суток. Из колоний, окруженных зонами отсутствия роста вибриона Мечникова, отсевали чистые культуры. Продукция перекиси водорода подтверждалась окрашиванием среды смесью ортотолуидина с пероксидазой в синий цвет.
Продуценты перекиси водорода выделены из материала, взятого из наружных половых органов у 28, а из материала, взятого из влагалища — у 3 девочек (табл. 1).
Таблица 1, Данные о наличии или отсутствии бактерий — продуцентов перекиси водорода — во влагалище и на наружных половых органах
у новорожденных девочек
Группа новорожденных девочек | Число новорожденных девочек | Наличие белей, отека наружных половых органов | Наличие грамотрицательных бактерий в мазках-отпечатках | ||
Есть | Нет | Есть | Нет | ||
С наличием бактерий — продуцентов перекиси водорода | 31 | 4 | 27 | 4 | 27 |
Без наличия бактерий — продуцентов перекиси водорода | 19 | 10 | 9 | 8 | 11 |
Примечание. Отек наружных половых органов и бели исчезали через 3—16 сут после рождения.
При наличии бактерий — продуцентов перекиси водорода — у новорожденных девочек реже наблюдались бели и отек наружных половых органов. При отсутствии во влагалище и на наружных половых органах новорожденных девочек бактерий — продуцентов перекиси водорода,— в мазках-отпечатках, взятых с наружных половых органов, чаще обнаруживались грамотрицательные бактерии.
Бели у девочек в период полового созревания.
В период полового созревания девочки нередко жалуются на повышенное количество выделений из влагалища. Жидкие слизистые бели различной интенсивности наблюдаются у большинства девочек-подростков. Чаще всего они беспокоят девочек с ациклическим, неустановившимся менструальным циклом и так называемой вегетососудистой дистонией пубертатного периода.
В настоящее время имеются сведения о сложной координирующей роли различных отделов нервной системы в регуляции деятельности половых желез. Главная роль при этом отводится гипоталамусу. Вся система гипоталамус — гипофиз — корковое вещество надпочечников — яичники функционирует и регулируется по принципу обратной связи. В возникновении и передаче импульсов в гипоталамусе важное значение имеют ацетилхолин и катехоламины, содержание которых в гипоталамусе подвержено циклическим изменениям, совпадающим с фазами полового цикла.
Цикличность полового цикла определяется гипоталамусом (паравентрикулярное и супраоптическое ядра). Циклические импульсы передаются по аксонам или нейрогуморальным путям — ядрам бугра (вентромедиальному и аркуатному), которые обеспечивают постоянное выделение фоллитропина, лютропина и пролактина. Фоллитропин стимулирует созревание фолликула до степени готовности его к овуляции.
Вследствие усиленной секреции растущим фолликулом эстрогенов концентрация последних в крови повышается. Это приводит к торможению секреции фоллитропина и одновременно к стимуляции секреции лютропина, который регулирует процесс овуляции и стимулирует образование желтого тела.
Для функциональной активности желтого тела и выработки им прогестерона необходимо участие пролактина. Желтое тело, образующееся после овуляции, тормозит дальнейшую секрецию лютропина, но не препятствует секреции фоллитропина, под влиянием которого происходит рост новых фолликулов.
Только при наличии всех гонадотропных гормонов в определенном соотношении возможна нормальная функция яичников и четкий ритм менструаций.
На становление и регуляцию менструального цикла могут влиять различные факторы. При стрессовых ситуациях, перенапряжении нарушается регуляция менструального цикла у девочек-подростков, что вызывает патологическую гипертранссудацию влагалищного эпителия, которая проявляется обильными жидкими слизистыми прозрачными белями. Окраска слизистой оболочки наружных половых органов и влагалища девочек-подростков, страдающих белями, не изменена. Отечности тканей нет. Реакция влагалищного содержимого кислая. В клетках влагалищного эпителия накапливается гликоген. Во влагалище появляются палочки Дедерлейна. Чистота влагалища — I—II степени (отсутствуют или имеются в небольшом количестве лейкоциты, клетки слущенного эпителия). В посевах из влагалищных выделений патогенная микрофлора отсутствует.
Кроме белей, больных беспокоит быстрая утомляемость, раздражительность, бессонница. Часто у них отмечается понижение аппетита, явления дисгидроза. 
Рис. 7. Микрофотограмма мазка-отпечатка, взятого с наружных половых органов.
Окраска по Романовскому. Об. 100, ок. 10. Видны клетки вагинального эпителия,
единичные палочки
У девочек-подростков долго не устанавливается менструальный цикл, нередки ациклические кровотечения, альгоменорея, первичная и вторичная аменорея- менструации иногда сопровождаются тошнотой, мучительной головной болью, обмороками.
Внешний вид этих девочек типичен. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, питание понижено, осанка нарушена.
Приводим пример.
Больная Г., 12 лет, обратилась с жалобами на ощущение постоянной влажности в области наружных половых органов, потливость, особенно в области подмышечных впадин, лица и кистей рук, усиливающуюся при волнении, быструю утомляемость, плохой сон, снижение аппетита, запор. Менструации с 11 лет, длительностью 7—8 дней, обильные, болезненные, особенно в первые 2 дня, нерегулярные, с паузами от 2 до 4 мес. Девочка учится в общеобразовательной и музыкальной школах, отличница. Отдельно занимается с репетиторами по математике и английскому языку. На воздухе бывает 30—40 мин в день. Освобождена от занятий физической культурой по настоянию матери, считающей, что дочь сильно при этом устает.
Девочка астенического телосложения, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. На лице — юношеские угри. Развитие вторичных половых
признаков отстает от возрастной нормы. Наружные половые органы развиты нормально. Целость девственной плевы не нарушена. Патологических изменений в области наружных половых органов нет. Выделения из влагалища обильные, прозрачные, светлые. В посеве из влагалищных выделений отсутствует патогенная микрофлора. В мазке обнаружены поверхностные клетки влагалищного эпителия, единичные палочки, лейкоциты отсутствуют (рис. 7).
Проявления экссудативного диатеза в области наружных половых органов у девочек. Как известно, наиболее подвержены заболеванию экссудативным диатезом дети с избыточной массой тела, в рационе которых преобладают углеводы. Кожные покровы бледные. Отмечаются различные кожные проявления: уртикарная сыпь, дерматозы и пр. При экссудативном диатезе могут поражаться и слизистые оболочки. В частности, у девочек в возрасте 3—5 лет поражается слизистая оболочка наружных половых органов. Заболевание обычно начинается с появления незначительного зуда в области наружных половых органов. При расчесах нарушается целость слизистой оболочки, что способствует присоединению вторичной инфекции. Ткани наружных половых органов резко отечны, слизистая оболочка гиперемирована, на ней имеются трещины, покрытые темными корочками, гнойными налетами. Мочеиспускание болезненное из-за попадания мочи на участки экскориации слизистой оболочки наружных половых органов, что вызывает ощущение резкого жжения, сохраняющееся длительное время после мочеиспускания. Патологические изменения в области наружных половых органов сочетаются у таких больных с наличием элементов диатеза на коже других частей тела (верхних конечностей, ягодиц, живота). В мазках из влагалища количество лейкоцитов колеблется от 5 до 20 в поле зрения в зависимости от того, есть или нет вторичная инфекция. Кроме того, определяются клетки слущенного влагалищного эпителия, кокки.
Приводим пример.
Больная П., 3 года 9 мес, предъявляет жалобы на ощущение боли и жжения в области наружных половых органов, усиливающиеся во время мочеиспускания. Болеет 1,5 года. В рационе преобладает манная каша, сладкие мучные блюда.
Девочка гипертрофического телосложения, кожные покровы бледные, питание повышено. На коже лица, верхних конечностей, спины имеются следы расчесов, уртикарная сыпь. Наружные половые органы развиты соответственно возрасту. Слизистая оболочка наружных половых органов и окружности анального отверстия, кожа промежности резко гиперемированы, отечны. На слизистой оболочке малых половых губ — расчесы, покрытые гнойно-крозянистыми корочками, которые легко удаляются, не кровоточат.
В посеве из влагалищных выделений обнаружены непатогенные стафилококки,
в мазке влагалищных выделений — палочки, единичные кокки, клетки эпителия.
В посевах из влагалищного содержимого в тех случаях, когда нет присоединения вторичной инфекции, патогенная микрофлора не обнаруживается. Клиника поражения слизистой оболочки наружных половых органов при экссудативном диатезе несколько напоминает клинику дифтерии влагалища (значительная отечность и резкая гиперемия слизистой оболочки, наличие экскориаций, покрытых корками). Но при экссудативном диатезе заболевание ограничивается местными проявлениями, отсутствует тяжелая общая интоксикация, свойственная дифтерии влагалища. Кроме того, при дифтерии влагалища развивается рефлекторная задержка мочеиспускания. Над лобковым симфизом пальпируется растянутый мочевой пузырь. Возникает необходимость в пункции мочевого пузыря, чего никогда не приходится делать при экссудативном диатезе. Если не присоединилась вторичная инфекция, эпителиальный покров слизистой вульвы цел, мочеиспускание вполне свободно. Корочки на слизистой оболочке наружных половых органов при экссудативном диатезе снимаются без нарушения целостности ее, не кровоточат. При попытке удалить дифтеритические корочки они, как известно, кровоточат. Окончательный дифференциальный диагноз этих заболеваний должен основываться на результатах посевов материала, взятого с пораженных участков кожи и слизистой оболочки на питательные среды Клауберга и Леффлера.
Бели при сахарном диабете.
Приблизительно у 1/4 девочек, страдающих сахарным диабетом, отмечаются вульвовагиниты. Наиболее часто это сопутствующее заболевание встречается у девочек в период полового созревания, при длительности сахарного диабета с высоким содержанием сахара в крови и моче от 3 до 5 лет.
Отличительной особенностью клиники вульвовагинитов при сахарном диабете является упорное и длительное течение заболевания. Больные жалуются на зуд в области наружных половых органов. При этом отмечаются выраженная отечность, гиперемия и рыхлость слизистой оболочки наружных половых органов, густые бели с неприятным сладковатым запахом. Степень чистоты влагалища колеблется от I до IV, в зависимости от наличия или отсутствия присоединившейся вторичной инфекции. Очень часто во влагалищных мазках у девочек, страдающих сахарным диабетом, находят мицелии дрожжевых грибков. При этом заболевание характеризуется особой тяжестью. В посевах из влагалищных выделений обнаруживают разнообразную микрофлору: стафилококки (59 % случаев), кишечную палочку (21 %), протей (12 % случаев) и др.
Бели при гипертиреозе.
При гиперфункции щитовидной железы нарушается нейрогуморальная регуляция потоотделения, появляется патологическая гипертранссудация влагалищного эпителия.
Бели при этом жидкие светлые обильные. Местная воспалительная реакция наружных половых органов и влагалища отсутствует.
Бели при аллергии.
Чаще отмечаются у девочек в возрасте до 6 лет. При контакте с пищевыми или другими аллергенами в области наружных половых органов появляется отечность. На фоне незначительно гиперемированной слизистой оболочки отмечается мелкоточечная сыпь, реже — уртикарная сыпь, локализующаяся на слизистой оболочке малых и больших половых губ и на коже промежности. Эти явления могут иногда сопровождаться ощущением зуда. При исследовании мазков влагалищных выделений отмечается I—II степень чистоты влагалища. Патогенная микрофлора в посевах отсутствует.
Бели при туберкулезе экстрагенитальной локализации.
Повышение транссудации влагалищного эпителия при экстрагенитальном туберкулезе аналогично выпоту транссудата в других областях при этом заболевании (туберкулезный плеврит, перитонит, гонит и т. д.). При туберкулезной интоксикации у девочек в препубертатный и пубертатный периоды отмечаются жидкие светлые прозрачные обильные бели. Цвет слизистой оболочки наружных половых органов не изменен. Влагалище I—II степени чистоты.
Приводим пример.
Больная Ч., 10 лет, поступила по направлению фтизиатра с жалобами на повышенное количество выделений из наружных половых органов. Находится под наблюдением у фтизиатра по поводу туберкулезного легочного инфильтрата. Наружные половые органы развиты соответственно возрасту, слизистая оболочка их бледная, отечности нет. Выделения из влагалища жидкие, светлые, прозрачные, обильные. В посеве из влагалищных выделений патогенной микрофлоры не обнаружено. В мазке — обильная палочковая микрофлора, кокки, единичные лейкоциты, клетки влагалищного эпителия.
