Вульвовагиниты, возникающие от местных причин - бели у девочек
Вульвовагиниты, возникающие при нарушении правил гигиенического ухода за наружными половыми органами.
При несоблюдении правил гигиенического ухода за наружными половыми органами девочки, как правило, появляется умеренно выраженная гиперемия слизистой оболочки. 
Рис. 11. Микрофотограмма мазка-отпечатка, взятого с наружных половых органов.
Окраска по Романовскому. Об. 100, ок. 10. Видны палочки, лейкоциты, клетки
влагалищного эпителия
Отмечается небольшое количество слизистых выделений, преобладание I—II степени чистоты влагалища. В подавляющем большинстве случаев в посеве из влагалищных выделений патогенная микрофлора отсутствует (рис. 11).
Посттравматические вульвовагиниты.
При механическом воздействии на область промежности у девочек отмечается местная воспалительная реакция, скудные слизистые бели. В мазках из влагалищных выделений определяется I степень чистоты влагалища. Иногда в мазках обнаруживают свежие эритроциты. В посевах патогенная микрофлора отсутствует.
Приводим пример.
Больная Е., 2 года 6 мес, получила ушиб в область промежности краем стула, после чего у нее появилась боль при мочеиспускании. Развитие наружных половых органов соответствует возрастной норме. Слизистая оболочка их умеренно гиперемирована. В области промежности имеется кровоизлияние размером 1x1 см. Выделения из влагалища слизистые, скудные.
В посеве из влагалищных выделений патогенная микрофлора отсутствует, в мазке — обильная палочковая флора, единичные лейкоциты и клетки влагалищного эпителия (рис. 12).
Рис. 12. Микрофотограмма мазка-отпечатка, взятого с наружных половых органов.
Окраска по Романовскому. Об. 100, ок. 10. Видны палочки (в большом количестве), единичные лейкоциты и клетки влагалищного эпителия
Вульвовагиниты при наличии во влагалище инородных тел
Вульвовагиниты, возникающие при наличии во влагалище инородных тел, имеют 2 характерных симптома: упорное длительное течение (до удаления инородного тела излечения добиться невозможно)- наличие белей кровянисто-гнойного характера с гнилостным запахом. Кроме того, отмечается яркая гиперемия слизистой оболочки наружных половых органов и влагалища, III—IV степень чистоты влагалища. При бактериологическом исследовании определяется разнообразная микрофлора (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей и т. д.).
Приводим пример.
Больная М., 4 лет, жалуется на выделения из наружных половых органов, которые отмечаются в течение более 1 года. Вначале они были гноевидными, затем стали кровянисто-гнойными с неприятным гнилостным запахом. Лечение у детского гинеколога давало временный эффект.
При тщательном опросе девочка сообщила, что в детском саду подружка вложила ей в половые органы какой-то предмет.
Развитие наружных половых органов соответствует возрастной норме. Девственная плева растянута, но края ее отверстия не повреждены. Слизистая оболочка наружных половых органов резко гиперемирована.
Отмечаются обильные жидкие гнойно-кровянистые выделения. При ректоабдоминальном исследовании во влагалище определяется образование овальной формы, подвижное, размером 2,5 X 0,5 см. Обнаруженный во влагалище девочки предмет подвинут указательным пальцем правой руки врача, находящейся в прямой кишке девочки, к отверстию в девственной плеве. Пинцетом извлечен кусочек металла продолговатой формы с закругленными краями. Полость влагалища промыта 500 мл раствора калия перманганата в разведении 1 : 8000. В посеве из гнойно-кровянистых выделений влагалища обнаружены протей и кишечная палочка, в мазке — кокки, большое количество лейкоцитов.
Данные анамнеза не всегда позволяют установить наличие инородного тела во влагалище. Часто девочки скрывают факт введения инородного тела во влагалище. Но при двуручном ректоабдоминальном исследовании обычно удается определить подвижное, с четкими контурами образование, расположенное обычно в заднем своде влагалища. Диагноз подтверждается при осмотре влагалища зеркалами или при вагиноскопии.
Девственная плева девочек очень растяжима. Нам приходилось удалять из влагалища довольно крупные инородные тела без нарушения ее целости (рис. 13).
Рис, 13. Инородные тела, извлечённые из влагалища
Находясь во влагалище ребенка, инородное тело механически раздражает его, вызывает пролежни и является источником инфицирования.
Предположив наличие инородного тела во влагалище ребенка, производят рентгенографию тазовой области (И. И. Богоров, 1960, и др.). Но этот метод не всегда оправдывает себя. Мы наблюдали инородные тела во влагалище, которые не были видны на рентгенограмме, потому что материал их был проходим для рентгеновских лучей (например, предметы из пластмассы). Этим методом диагностики инородных тел во влагалище мы пользуемся нечасто, предпочитая ректоабдоминальное исследование, вагиноскопию или осмотр влагалища при помощи детских зеркал.
Трихомонадный вульвовагинит у девочек.
Существует два мнения о частоте встречаемости трихомонадного вульвовагинита у девочек. R. Peter (1966) утверждает, что в возрасте от 1 года до 10 лет девочки не могут болеть трехомонадным вульвовагинитом.
Признавая один путь заражения — половой, автор подтверждает свое мнение тем, что влагалищные трихомонады живут в кислой среде, а влагалищная среда девочек в возрасте до 10 лет имеет основную реакцию.
Г. В. Робачевский (1965), М. Л. Лапченко (1966), Ю. А. Крупко-Большова (1980), Н.
В. Кобозева и соавторы (1982) считают, что девочки чаще болеют трихомонадным вульвовагинитом, чем он у них диагностируется. Заражение происходит при прохождении плода через родовые пути больной матери. Заражение девочек возможно также при несоблюдении матерью, больной трихомонадным вульвовагинитом, правил личной гигиены. Нам приходилось наблюдать девочек в возрасте 5—7 дней, 1 мес, несколько лет, заразившихся трихомониазом от матери.
Трихомонадный вульвовагинит у девочек в возрасте до 1 года в ряде случаев может сопровождаться явлениями общей интоксикации: повышением температуры тела до 37,5—38 °С, беспокойным поведением ребенка, нарушением сна, потерей аппетита.
Необходимо особо подчеркнуть, что в период «гормонального покоя» у девочек при трихомонадном вульвовагините жидкие пенисто-гнойные бели, типичные для взрослых больных женщин, бывают как исключение. У девочек при этом заболевании преобладают обильные или умеренные бели гнойного характера, довольно густые, с неприятным запахом. Характерны также умеренная гиперемия и отечность слизистой оболочки наружных половых органов. В нативных и окрашенных мазках из влагалищных выделений обнаруживают трихомонады на фоне большого количества лейкоцитов и разнообразной микробной флоры- определяется III—IV степень чистоты влагалища. В мазках из влагалищных выделений находят сопутствующую вирулентную микрофлору, которая может способствовать ухудшению клинической картины заболевания (рис. 14).
Рис. 14. Микрофотограмма мазка-отпечатка, взятого с наружных половых органов.
Окраска по Романовскому. Об. 100, ок. 10. Видны трихомонады, кокки, лейкоциты
Вульвовагиниты, вызванные дрожжевыми грибками.
В большинстве случаев возникновение грибковых вульвовагинитов у девочек связано с необоснованным применением антибиотиков в педиатрической практике, без параллельного приема антигрибковых препаратов. Возбудителями этих вульвовагинитов, по данным Н. В. Кобозевой и соавторов (1981), могут быть С. albicans (55,28 %), С. Crnsei (11,88 %), С. Torulopsis (10,65 %) и другие виды дрожжевых грибков.
Предрасполагающими моментами в возникновении данного заболевания являются перенесенная инфекция, нарушение обмена веществ в организме. Часто грибковые вульвовагиниты у девочек сочетаются с грибковыми заболеваниями слизистой оболочки полости рта, кишок, кожи. Клиника грибковых вульвовагинитов у девочек характеризуется отеком и гиперемией слизистой оболочки наружных половых органов и влагалища. Отмечаются густые, засыхающие в виде корок, влагалищные выделения, которые, в отличие от дифтеритических влагалищных выделений, при удалении не кровоточат. В мазках из влагалищных выделений обнаруживаются дрожжевые грибки и их споры, лейкоциты (рис. 15).
Вульвовагиниты, вызванные дрожжевыми грибками так же, как и трихомонадные вульвовагиниты, у девочек в возрасте до 1 года могут сопровождаться явлениями общей интоксикации: повышением температуры тела до 37—38 °С, потливостью, отсутствием аппетита, поносом. Может отмечаться также боль при мочеиспускании, беспокойное поведение. Диагноз подтверждается при бактериоскопическом исследовании мазков из влагалищных выделений, в которых обнаруживают дрожжевые грибки и их споры. Бактериологические исследования позволяют уточнить вид дрожжевого грибка.
Рис. 15. Микрофотограмма мазка-отпечатка, взятого с наружных половых органов.
Окраска по Романовскому. Об. 100, ок. 10. Видны мицелий дрожжевых грибков,
споры, палочки, лейкоциты
Вульвовагиниты, возникающие при энтеробиозе.
Энтеробиоз у девочек в возрасте до 6 лет встречается не так уж редко. Острицы, попадая во влагалище ребенка из прямой кишки по sulcus nympho-hymenalis, механически раздражают слизистую оболочку, переносят из кишок большое количество патогенных микроорганизмов. Механическое раздражение слизистой оболочки влагалища вызывает у девочек зуд, что в ряде случаев является причиной мастурбации.
Клинические проявления зависят от характера микрофлоры влагалища и выражаются в гиперемии слизистой оболочки наружных половых органов и влагалища различной интенсивности, наличии белей — скудных, слизистых или обильных, гнойных. Нередко отмечаются трещины и пигментация на коже вокруг анального отверстия. В 50 % случаев влагалище имеет I—II степень чистоты, в 50 % — III— IV (I—II степень чистоты влагалища отмечаются при незначительной гиперемии слизистой оболочки наружных половых органов и влагалища и слизистых белях, a III—IV— при резкой гиперемии и обильных гнойных белях).
Приводим пример.
Больная Б., 5 лет, предъявляет жалобы на зуд в области наружных половых органов. В детском саду воспитательница заметила, что девочка занимается мастурбацией. Родители тоже замечали это. Девочка легко возбудима, раздражительна, капризна. При анализе кала и материала соскоба из перианальных складок обнаружены яйца остриц. Мать извлекала остриц из влагалища и ануса девочки во время сна. Слизистая оболочка наружных половых органов гиперемирована, наружная поверхность малых половых губ, внутренняя поверхность больших половых губ и кожа вокруг ануса пигментированы. Клитор гипертрофирован. Правая малая половая губа больше левой. На коже вокруг ануса трещины — следы расчесов. Влагалищные выделении обильные, гнойные, зеленого цвета, с неприятным гнилостным запахом. В посеве из влагалищных выделений обнаружена кишечная палочка, в мазке — большое количество лейкоцитов, палочки, кокки.
Необходимо обратить внимание на то, что при исследовании кала на энтеробиоз анализ нужно повторить не менее трех раз. Более точные данные получают при исследовании соскобов из перианальных складок, но и эти исследования нужно повторить несколько раз. Даже при отрицательных результатах исследований не следует пренебрегать сообщениями родителей о том, что они видели остриц в кале, вынимали их из ануса или влагалища ребенка.
Вульвовагиниты, возникающие от воздействия различных физических или химических агентов.
Вульвовагиниты у девочек могут возникнуть при термическом воздействии чрезмерно горячей воды, подмывании отварами некоторых трав, высококонцентрированными растворами перекиси водорода, калия перманганата и др. При этом ребенок предъявляет жалобы на боль в области наружных половых органов, слизистая оболочка которых гиперемирована, отечна. Влагалище I—II степени чистоты. В посевах из влагалищных выделений патогенной микрофлоры нет (если не присоединяется вторичная инфекция).
Микробные вульвовагиниты
Возникла необходимость выделить в отдельную группу так называемые микробные вульвовагиниты. Мы убедились в том, что клиника вульвовагинитов у девочек, вызванных различными микроорганизмами, имеет характерные особенности. Так, для стафилококковых вульвовагинитов типично наличие тянущихся густых белей желтого цвета, которые оставляют на белье пятна, напоминающие крахмальные. В 55 % наблюдений отмечается умеренная гиперемия слизистой оболочки наружных половых органов, в 22 % — незначительная, в 3 % — резкая, в 22 % наблюдений окраска слизистой оболочки не изменена. Влагалище имеет III— IV степень чистоты (рис. 16).
Стрептококковые вульвовагиниты сопровождаются обильными жидкими гнойными белями, умеренной гиперемией слизистой оболочки наружных половых органов.
Рис, 16. Микрофотограмма мазка-отпечатка, взятого с наружных половых органов.
Окраска по Романовскому. Об. 100, ок. 10. Видны кокки, единичные палочки, большое количество лейкоцитов
