Эндолюминальная хирургия

Эндоскопию для осмотра различных органов начали использовать еще в XVIII в. Однако эта область меди­цины не развивалась до изобретения George Wolf гиб­кого эндоскопа в 1932 г. В дальнейшем разработка фиброоптических систем в 1957 г. Basil Hirschowitz и Larry Curtiss привела к резкому скачку в развитии эндоско­пии как диагностического и терапевтического метода. В этой статье даны общие рекомендации по использо­ванию эндоскопического инструментария и описаны последние разработки в области эндолюминальной терапии.

КАБИНЕТ ДЛЯ ЭНДОСКОПИИ

Эндоскопические процедуры необходимо проводить либо в специальном кабинете, либо в операционной. Кабинет должен быть оборудован необходимыми эн­доскопическими инструментами (эндоскопом, осве­тителем, монитором или видеооборудованием и эндо­скопическими инструментами), а также устройством для мониторинга гемодинамики. В инструкциях Обще­ства американских эндоскопических хирургов, Амери­канского общества гастроинтестинальной эндоскопии и Американского общества колоректальных хирургов перечислены требования к разрешению на проведение эндоскопии из официального отчета за июнь 2001 г.. Кроме того, персонал должен быть сертифициро­ван для проведения пациентам седации и безопасного проведения дыхательного и гемодинамического мони­торинга. В качестве альтернативы седацию может вы­полнять специально приглашенный анестезиолог.

ОБОРУДОВАНИЕ

Эндоскопы

В качестве эндоскопов обычно используют гастроско­пы и колоноскопы. Помимо этих инстру­ментов, существуют еще специальные дуоденоскопы и холедохоскопы. Гастроскопы имеют длину 1050-1250 и диаметр 6-13 мм. Колоноскопы крупнее, длиной примерно 1700 и толщиной 11-13 мм. Кончики гиб­ких эндоскопов могут двигаться, сгибаясь вверх/вниз под углами 180-210/90-180° и вправо/влево под угла­ми 105-160/90-160°. Такое сгибание обеспечивает угол обзора от 100 до 140°. Эндоскопы имеют разные углы обзора и разные характеристики
изображения. Все снабжены как минимум одним кана­лом диаметром от 2 до 5 мм. Эти каналы используют для введения инструментов. На рукоятке эндоскопа имеются кнопки для контроля инсуффляции, аспирации и ирригации. Кроме этих кнопок, на передней поверхности, на правой стороне рукоятки, расположены три кольца. Наружное коль­цо служит для нейтрализации положения кончика. Среднее кольцо сгибает кончик вверх/вкниз, а внут­реннее — вправо/влево. Две кнопки контролируют аспирацию (верхняя кнопка) и инсуффляцию/ирригацию (нижняя кнопка). Дистальная кнопка имеет от­верстие. Осторожное закрытие этого отверстия вызы­вает инсуффляцию. Нажатие на эту кнопку вызывает орошение жидкостью. И, наконец, снизу, на передней поверхности рукоятки эндоскопа, имеется канал, через который можно ввести различные петли.

Осветитель

Для адекватного освещения желудочно-кишечного тракта необходим высокоинтенсивный источник све­та. В современных системах применяют галогеновые или ксеноновые лампы мощностью 150-300 Вт. Боль­шинство осветителей совмещены в один прибор с на­сосом для инсуффляции и ирригации. Кроме того, воз­можно присоединение к ним отсоса.

Мониторы и видеооборудование

Видеопроцессоры и мониторы доступны в разно­образных конфигурациях. Вкратце, гастроскоп соеди­няется с осветителем, который, в свою очередь, соеди­нен с видеопроцессором. Видеопроцессор убирает шумы с изображения и посылает его на видеомонитор. В настоящее время доступны системы телевидения с высоким разрешением (HDTV) и одним или двумя осветителями и видеопроцессорами. Монитор мо­жет быть жидкокристаллическим или плазменным или на основе стандартной катодной трубки.

Аксессуары

настоящее время на рынке представлено множе­ство эндоскопов разных фирм. Для ле­чения кровоточащих желудочных язв применяют инъекционные иглы. Образец тка­ни можно получить с помощью петли или биопсийных щипцов. Биопсийные щипцы могут быть двух видов: с иглой у основания бранш щипцов для лучшего захвата ткани и без иглы. Для гемостаза к петлям или биопсийным щипцам может быть присоединен электрокоагулятор. Кроме того, имеются эндоскопические стенты с покрытием или без и устройства для баллонной ан­гиопластики, применяемые для лечения мест сужения или стриктур.

Канюля для эндоскопической ретроградной холедохопанкреатографии

Для выполнения эндоскопической ретроградной холедохопанкреатографии требуется более гибкая и подвижная канюля. Дуоденоскоп, кото­рый немного длиннее гастроскопа и имеет меньший угол обзора, используется вместе с проводником и специальными аксессуарами, нуждающимися в про­воднике. Сфинктеротом может иметь просвет разного диаметра для одновременных манипуляций с прово­дников, инъекционным или режущим устройством. Желчные камни можно извлекать с помощью кор­зинки или специального баллона. Существует множество билиарных стентов, по-разному изогнутых (прямой, с дуо­денальным или центральным изгибом) и имеющих разный диаметр.

Ультразвуковое исследование и специальные эндоскопы

УЗИ желудочно-кишечного тракта можно проводить с помощью эндоскопов. Эти эндоскопы имеют уль­тразвуковой датчик с переменной частотой, который встроен в кончик эндоскопа . Линейное эн­доскопическое УЗИ считалось «золотым стандартом» эндоскопической сонографии, ультра­звуковой эндоскоп обладал такой же подвижностью, как и обычный. Радиальные датчики посылают звуковые волны радиально и позволяют по­лучать одновременно изображение всей окружности под углом 360°, таким образом делая ненужными по­стоянные передвижения датчика. Все датчики имеют каналы, через которые можно проводить диагностиче­ские (тонкоигольную аспирацию) и лечебные (дрени­рование кист) процедуры.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА

Пациент должен перестать принимать пищу и пи­тье (за исключением приема необходимых лекарств) как минимум за 6 ч до эндоскопического исследова­ния. В общем, пациенты для выполнения им эндо­скопии верхнего отдела пищеварительного тракта не нуждаются в какой-либо дополнительной подго­товке. Некоторым пациентам с дисфагией или подо­зрением на ахалазию рекомендуют воздерживаться от приема пищи и жидкости более длительное вре­мя. Для проведения эндоскопического исследования нижних отделов пищеварительного тракта требуется подготовка кишечника для адекватной визуализации просвета кишки. Пациентам назначают жидкую дие­ту за день до процедуры. Адекватной будет подготов­ка кишечника с помощью трех унций «Phospho-soda» (С.В. Fleet, Lynchburg, VA) и одного галлона «GoLytely», «Half-Lytely» или «NyLytely» (Braintree Laboratories, Braintree, MA) до тех пор, пока выделения не очистят­ся до такой степени, что в них не будет частиц кала. Пациентам нужно напомнить о необходимости до­статочного употребления жидкости в процессе под­готовки кишечника.

Видео: Pадиочастотная операция по удалению варикозных вен

Укладка пациента и основы эзофагогастродуоденоскопии

Пациенты во время эндоскопических процедур обыч­но лежат в левом латеральном положении. Интубированным пациентам эндоскопия может быть проведена и в положении на спине. Введению эндо­скопа способствует специальный мундштук, который служит для профилактики укуса эндоскопа пациентом и создания сопротивления его введению.

При введении эндоскопа в ротоглотку для его даль­нейшего продвижения необходимо четко визуализиро­вать язык, трахею, надгортанник и пищевод. Эндоскоп продвигают в просвет пищевода с осторожностью. Осторожная инсуффляция препятствует спадению стенок пищевода перед эндоскопом. Областями с наи­более высоким риском перфорации считают глотку и верхний отдел пищевода. При достижении нижнего пищеводного сфинктера можно диагностировать хиатальные грыжи. Эндоскопист может распознать желу­док по его характерным складкам. Желудок необходи­мо обследовать на наличие язв, опухолей или патоло­гически измененной слизистой оболочки. Пилорический сфинктер можно пройти с помощью осторожной подачи воздуха для расслабления сфинктера. Многие патологические изменения могут быть диагностирова­ны во время извлечения эндоскопа.

Осмотр ануса и прямой кишки можно провести с помо­щью аноскопа, ректоскопа и гибкого эндоскопа. Аноскопию и ректоскопию лучше проводить в коленно-локтевом положении пациента. Однако сигмоидоскопию или колоноскопию с помощью гибкого эндоскопа обычно выполняют в латеральном положении пациен­та. Перед введением любого из инструментов необхо­димо проводить тщательное ректальное исследование. Анус следует осмотреть снаружи на наличие геморроя или опухолей и прощупать изнутри на наличие стено­за или опухолей. С помощью аноскопа можно увидеть зубчатую линию, внутренний геморрой, низкие рек­тальные или анальные опухоли. Ригидный ректоскоп, имеющий длину 20-25 см, позволяет четко визуализи­ровать прямую кишку практически до кармана брю­шины. Гибкие сигмоидоскопы длиной 700 мм исполь­зуют для осмотра сигмовидной кишки. Колоноскопы позволяют осмотреть всю ободочную кишку и иногда терминальный отдел подвздошной кишки.

Ректоскоп, сигмоидоскоп или колоноскоп вводят осторожно, с аккуратной инсуффляцией. При попада­нии в прямую кишку проходят три складки, примерно на 6, 8 и 12 см от края анального отверстия. Необхо­димо проявлять осторожность при прохождении этих ректальных клапанов, так как перфорация прямой кишки отмечается наиболее часто в области средне­го и верхнего клапанов. Эндоскоп продвигают только при условии четкой видимости просвета. Осторожное нажатие на живот пациента может помочь в ориенти­ровке в области селезеночного и печеночного изгибов. Маленькие полипы на ножке можно удалить у основа­ния с помощью петли. Крупные полипы, которые нельзя удалить эндоскопически, подлежат биопсии и маркировке тушью.

ЭНДОЛЮМИНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь характе­ризуется как симптомами рефлюкса (изжогой, регургитацией), так и его осложнениями (дыхательными симптомами, дисфагией, одинофагией). Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь обычно лечат путем модификации образа жизни, а также медикаментозно (антацидами, антагонистами Н2-рецепторов или инги­биторами протонного насоса). Пациенты, рефрактер­ные к оптимальной медикаментозной терапии и не же­лающие постоянно принимать лекарства, подвергаются хирургическому вмешательству. Для больных, которые по каким-либо причинам не подходят для операции или предпочитают менее агрессивное хирургическое лечение, лучшей альтернативой может стать эндолюминальная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Большинство из этих процедур можно вы­полнить амбулаторно, и они не осложняют проведение хирургических вмешательств в будущем.

NDO-пликатор

NDO-пликатор (NDO Surgical, Mansfield, MA) раз­работан для полнослойной пликации в области желудочно-пищеводного соустья под непосред­ственным эндоскопическим контролем. Пликация изменяет структуру антирефлюксного барьера, уси­ливая компетентность кардии желудка. Эта амбу­латорная процедура занимает примерно 15-20 мин. Само устройство было одобрено в 2003 г. US Food and Drug Administration. После первичного эндоскопического осмотра через просвет привратника вводят проводник Savory и удаляют эндоскоп. Расстояние до желудочно- пищеводного перехода отмечают перед удалени­ем эндоскопа. По проводнику вводят пищеводный буж 54F. Буж удаляют, а корпус пликатора вводят по проводнику до уровня примерно на 5 см ниже желудочно-пищеводного соустья. Затем через канал пликатора вводят детский эндоскоп и проводят ре­трофлексию корпуса устройства. Зубцы пликатора открывают, обнажая центральный тканевый ретрактор, который вводят в стенку желудка через все слои в области желудочно-пищеводного соустья. Затем прошивают заранее завязанными полипропиленовыми 2-0 швами с прокладками, формируя пликацию в области кар­дии желудка и восстанавливая клапанный механизм желудочно-пищеводного перехода.

В мультицентровом исследовании с участием 64 пациентов были показаны значительное облегчение симптомов болезни гастроэзофагеального рефлюкса и уменьшение заброса кислоты в течение 6 мес. Па­циенты хорошо переносили процедуру, и 74% из них не понадобился прием ингибиторов протонного насо­са в течение 6 мес. При мультицентровом исследова­нии и наблюдении в течение 12 мес после про­цедуры с применением пликатора II поколения 68% пациентов не понадобился прием ингибиторов про­тонного насоса в течение всего срока наблюдения. Полученные результаты были подтверждены данны­ми Североамериканского мультицентрового исследо­вания, включавшего 57 пациентов.

«EndoCinch»

При применении устройства «EndoCinch» (C.R. Bard and Davol, Murray Hill, NJ) восстанавливают антирефлюксный барьер с помощью формирования складки в области желудочно-пищеводного соустья. Складку формируют и фиксируют серией швов, которые накладывают с помощью «EndoCinch». С помощью эндоскопа «EndoCinch» вводят до уров­ня желудочно-пищеводного соустья. Используя его, накладывают восьмиобразный шов на прилежащие друг к другу области нижнего пище­водного сфинктера. Швом сопостав­ляют противоположные части сфинктера и форми­руют складку, что усиливает нижний пищеводный сфинктер и восстанавливает антирефлюксный барьер. Первые исследования метода «EndoCinch» пока­зали его перспективность. Отмечались улучшение симптомов и нормализация уровня рН через 3 и 12 мес после операции. Однако в более крупном исследовании с длительным сроком наблюдения было доказано, что эти результаты не были стойкими.

Stretta

Впервые радиочастотную абляцию для усиления нижнего пищеводного сфинктера применил Utley. В результате была разработана система Stretta (Curon Medical, Fremont, CA), которая получила одобрение US Food and Drug Administration для при­менения в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в 2000 г. Это амбулаторная процедура, зани­мающая 40 мин или менее- радиочастотная энергия доставляется с помощью гибкого четырехканального бужа с радиально установленными электродами. На кончике имеются каналы для аспи­рации и ирригации холодной водой для темпера­турного контроля. Мониторируют сопротивление и температуру ткани, чтобы избежать повреждения слизистой оболочки. Устройство отключается, если сопротивление превышает 1000 Ом или температура превышает безопасные пределы (100° для мышц и 50° для слизистой оболочки).

Для обнаружения желудочно-пищеводного пере­хода и установки в желудок гибкого проводника про­водят эндоскопическое исследование. Эндоскоп уда­ляют, и катетер вводят по проводнику, распола­гая его на уровне желудочно-пищеводного перехода. Баллон раздувают, при этом электроды соприкасаются с нижним отделом пищевода и радио­частотный сигнал включают на 90 с, чтобы достичь температуры 85 °С. После ротации баллона на 45° получается восемь очагов повреждений. Катетер продвигают по 0,5 см с интервалами, что­бы получить четыре кольца повреждений. Наиболее проксимальное кольцо находится на расстоянии 0,5 см от перехода плоского эпителия в цилиндрический, а дистальное расположено в области кардии. В конце процедуры проводят завершающее эндоскопическое исследование. Со временем ткань заживает и сокраща­ется, восстанавливая антирефлюксный барьер.

Исследования, которые изучали действие этой про­цедуры, показали ее перспективность. В ран­домизированном двойном слепом контролируемом исследовании с участием 64 пациентов было показано, что у пациентов, леченных с помощью радиочастотного устройства, отмечалось улучшение симптомов гастроэзофагеальная рефлюксной болез­ни через 6 мес. Кроме того, анализ ранних и отдален­ные результатов лечения  показал улучшение баллов, сни­жение длительности контакта с кислотой и потреб­ности в использовании ингибиторов протонного на­соса. Хотя не было проведено исследований, напрямую сравнивавших результаты лапароскопи­ческой фундопликации по Ниссену , пациентам, рефрактерным к радиочастотной абляции, обычно рекомендуют хирургическое вме­шательство.

ТРАНСЛЮМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ ОТВЕРСТИЯ

Транслюминальная хирургия через естественные от­верстия — область множества исследований, разрабо­ток и споров- она расширяет возможности эндоскопии, выводя ее за пределы просвета кишки с диагностиче­скими и терапевтическими целями. Начатая с иссле­дований на животных, транслюминальная хирургия через естественные отверстия в настоящее время поз­воляет успешно проводить у животных наложение степлера на желудок, холецистэктомию, спленэктомию и аппендэктомию. Этот новый метод, при котором эндоскоп используют для проник­новения в брюшную полость через разрез в стенке же­лудка или другого органа брюшной полости, позволяя избежать разреза брюшной стенки и провести хирур­гическое вмешательство, был успешно применен у лю­дей и проходит стадию клинических исследований.

Видео: