Лапароскопические операции при ахалазии пищевода

Ахалазия — расстройство двигательной функции пи­щевода, которое характеризуется сочетанием неполного расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) с отсутствием перистальтики тела пищевода. Это за­болевание одинаково поражает оба пола и встречается в США с частотой 0,5-1 на 100 000 человек. Проведенные исследования позволили предположить, что в развитии ахалазии могут играть роль многие наследственные, дегенеративные, аутоиммунные и инфекционные фак­торы, однако этиология заболевания остается неясной. Патологическое исследование пациентов с терминаль­ной стадией ахалазии выявило потерю ингибирующих неадренергических, нехолинергических ганглионарных клеток в пищеводном нервном сплетении, фиброз нерв­ных элементов определенной степени и воспалитель­ный ответ, состоящий из Т-лимфоцитов, эозинофилов и тучных клеток. Потеря ингибирующих элементов и наличие латентного градиента способствуют возник­новению последовательных сокращений, приводящих к неадекватному расслаблению сфинктера и аперистальтическому состоянию пищевода.

Классическими клиническими признаками ахала­зии пищевода являются дисфагия и боль в грудной клетке с прогрессирующей непереносимостью твер­дой и жидкой пищи. На ранней стадии заболевания симптомы можно преодолеть с помощью определен­ных приемов, таких как запивание пищи жидкостью, прямая сидячая поза, подъем рук над головой, стояние или подпрыгивание. У больных также возможна регургитация непереваренной пищи, особенно после еды или в лежачем положении. Многие пациенты жалуются на изжогу, возникающую из-за стаза пищи в пищеводе, что может еще более отсрочить диагностику ахалазии. После исключения других причин дисфагии и болей в грудной клетке лечение ахалазии состоит в хирур­гическом устранении обструкции и предотвращении рефлюкса желудочного содержимого в пищевод.

ОБСУЖДЕНИЕ АНАТОМИИ

Пищевод — мышечная трубка длиной 25 см, которая лишена серозного слоя и выстлана плоским эпители­ем. Верхние 5% мышечной стенки пищевода состоят из поперечно-полосатых мышц, средние 35-40% стен­ки — из сочетания поперечно-полосатых и гладких мышц и нижние 50-60% — только из гладких мышц. Внутренний мышечный слой пищевода — циркуляр­ный, он начинается от верхнего пищеводного сфинкте­ра до нижнего пищеводного сфинктера. Наружный слой мышц — продольный, начинается ниже крикофарингеальной мышцы, от которой он идет в одном направлении на протяжении всего пищевода.

Кровоснабжение пищевода сегментарное и имеет ограниченное количество коллатералей, что предпо­лагает возможность деваскуляризациии и ишемии. Для лапароскопического хирурга большое значение имеет тот факт, что грудной отдел пищевода кровоснабжается из аорты, межреберных и бронхиальных артерий, в то время как короткий абдоминальный от­дел — из левой желудочной, коротких желудочных и левой нижней диафрагмальной артерий.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И НАЧАЛЬНЫЕ ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ

Симптомы у пациентов с ахалазией обычно прогрес­сируют в течение долгого времени до того момента, как привлекут внимание медиков. Средняя длитель­ность симптомов составляет примерно 2 года и более, если симптомы симулируют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь или другие расстройства приема пищи. После того как возникают подозрения на ахалазию, необходимо провести первичные диагностиче­ские мероприятия, состоящие из тщательного физикального осмотра и сбора анамнеза о наличии симпто­мов ахалазии у членов семьи, поскольку существуют данные о семейной предрасположенности к ахалазии. «Золотой стандарт» в диагностике ахалазии — мано­метрическое исследование пищевода- другие диагно­стические методики, такие как исследование с барием и фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), также важны в оценке пациента с пищеводной дисфагией.

МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Эзофагография с барием при ахалазии может выявить минимальное открытие НПС с характерной картиной птичьего клюва и, в далеко зашедших случаях, дилатацию и извитость пищевода различной степени. С помощью флюороскопии можно установить слабость или отсутствие перистальтических волн, что является отличительной чертой ахалазии. КТ или УЗИ пищево­да помогут дифференцировать ахалазию от псевдоахалазии и способствуют определению стадии опухоли, но не нужны в случае явной ахалазии.Эндоскопическое исследование

Эндоскопическое исследование необходимо назначать всем пациентам с ахалазией. Псевдоахалазия, связан­ная с опухолью, отмечается в 5% случаев и может иметь клиническую картину, идентичную ахалазии. Эндо­скопическое исследование позволяет провести диф­ференциальную диагностику этих состояний, а также исключает грибковое поражение дистального отдела пищевода, которое требует лечения перед операцией. Часто встречается задержка пищевых масс, которая также может быть подтверждена с помощью эндоско­пического исследования.

Манометрия

Манометрия — наиболее чувствительный и специ­фичный метод диагностики ахалазии, поскольку вы­являет функциональную патологию пищевода. Метод также позволяет дифференцировать ахалазию от дру­гих функциональных заболеваний пищевода, которые имеют схожие клинические симптомы: склеродер­мии, доброкачественных и злокачественных опухолей и стриктур. Классическая триада манометрических признаков: слабость или отсутствие перистальтики, повышенное давление нижнего пищеводного сфинктера в покое и неадекватная релаксация нижнего пищеводного сфинктера в ответ на глотание. Эти три признака, в частности гипертензию нижнего пищеводного сфинктера, об­наруживают не у всех пациентов. Для ахалазии патогномонична неспособность нижнего пищеводного сфинктера к релаксации.

Техника лапароскопической операции при лече­нии ахалазии пищевода.После получения информированного согласия на миотомию Геллера с фундопликацией пациента берут в опе­рационную, где укладывают на спину на операционный стол. Если хирург предпочитает оперировать в положе­нии между ног пациента, ноги помещают на подставки, однако авторы настоящего издания предпочитают поло­жение на спине из-за легкой укладки и хорошего обзора.

Живот обрабатывают и обкладывают в обычном порядке в стерильных условиях, над пупком делают у пациента с ахалазией. При ахалазии отмечаются отсутствие пропульсивной перистальтики в теле пищевода (обратите внимание на одновременные сокращения), повышенное давление нижнего пищеводного сфинктера в покое и отсутствие релаксации нижнего пищеводного сфинктера. Срединный разрез длиной 1см с рассечением апо­невроза. Порт необходимо устанавливать примерно на 15 см ниже мечевидного отростка. Фасцию захва­тывают зажимами Кохера, брюшную полость вскрыва­ют с помощью техники Хэссона. Затем устанавливают 10-12-миллиметровый троакар, который крепят дер­жалками, и создают пневмоперитонеум с давлением 15 мм рт.ст. В качестве альтернативы можно использо­вать доступ с помощью иглы Вереша.

ПОДГОТОВКА

За 48 ч до операции пациенту разрешается только питье для сведения к минимуму риска развития аспирации. Пациенты не принимают ничего внутрь, по крайней мере, за 7 ч до операции. Если слизистая оболочка пищевода была повреждена во время процедуры, перед вмешательством внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия (например, цефазолин). Для мониторинга устанавливают уретральный катетер. Необходимо иметь инструменты для лапаротомии на случай конверсии в открытую операцию.

ОПЕРАЦИЯ

Мобилизация желудочно-ободочной связки способствует диссекции желудочно-пищеводного соустья, ассистент для улучшения визуализации отводит желудок книзу и в латеральном направлении. Затем с осторожностью, чтобы не повредить блуждающий нерв или его ветви, рассекают диафрагмально-пищеводную связку. Начало диссекции над пищеводной жировой подушкой способствует идентификации и защите блуждающего нерва. Обычно нет необходимости в мобилизации дна желудка. Минимальная задняя диссекция потенциально позволяет предупредить послеоперационный рефлюкс. Использование 30- и 45-градусных лапароскопов улучшает визуализацию на всех этапах операции. Пациента укладывают в обратное положение Тренделенбурга, что улучшает доступ к хиатусу. После установки портов левую долю печени отводят с помощью гибкого ретрактора. Этот маневр проводят для доступа к желудочно-печеночной связке, которую затем рассекают.

Миотомию начинают в средней трети мобилизованного пищевода, латеральнее переднего блуждающего нерва. Для идентификации и разделения отдельных мышечных волокон используют электрохирургический крючок. При работе небходимы очень низкие настройки электрокоагулятора — между 15 и 25 Вт. Крючок осторожно проводят вокруг каждого мышечного пучка аккуратными движениями вперед и назад. Нужно работать с коагуляцией осторожно, избежать соприкосновения с поверхностью пищевода и не использовать заднюю поверхность крючка. Начало диссекции выше пищеводно- желудочного перехода облегчает последующие этапы процедуры. Продольные волокна разделяют над ‘/₃ или ¹/₂ передней поверхности пищевода. А — разрез углубляют вплоть до идентификации циркулярных мышечных волокон. Б — на этом этапе миотомия распространяется кверху и книзу также с использованием электрохирургического крючка. Миотомия распространяется настолько проксимально, насколько это возможно перед началом работы с дистальным участком. Пересечение волокон на желудке затрудняет диссекцию в этой области. Полная миотомия требует пересечения волокон под пищеводной жировой подушкой. Параллельно проводят интраоперационную эндоскопию для немедленной оценки адекватности миотомии и подтверждения целостности слизистой оболочки в конце процедуры. В — миотомия подтверждается пересечением петлевых мышц желудочно- пищеводного соустья и распространяется на стенку желудка на протяжении не менее 1,5-2 см, что визуализируется при симультанной эндоскопии. Мышечная оболочка в области дна желудка гораздо более тонкая, и слизистая здесь плотнее прилегает к мышечному слою, таким образом, при диссекции этой области значительно возрастает вероятность ятрогенного повреждения.

После завершения миотомии проводят фундопликацию. Некоторые хирурги предпочитают частичную заднюю фундопликацию (по Тупе), однако формирование частичной передней фундопликации (по Дору) позволяет избежать позадипищеводной диссекции и обеспечивает дополнительную защиту для миотомии. Фундопликацию по Дору формируют с использованием краев миотомии, дна желудка и ножек диафрагмы с помощью отдельных швов. Фундопликацию по Дору проводят тремя швами: 1 — сшивают левую ножку, левую поверхность дна и левый край пересеченных мышц- 2 — сшивают правую поверхность дна и правую ножку- 3 — соединяют правую ножку, правую поверхность дна и правый край пересеченных мышц.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ И ОБЩИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ФУНДОПЛИКАЦИЙ

После операции пациенты обычно остаются в клинике на ночь и выписываются следующим утром, если по­слеоперационный восстановительный период проте­кает без осложнений. Питье разрешают сразу же после операции, жидкую диету назначают утром следующего дня. Пациентов инструктируют на предмет расшире­ния диеты по мере того, как это будет позволять со­стояние. В обзоре случаев ахалазии, оперированных основным автором этой главы, средняя продолжитель­ность госпитализации составила 34 ч. Важна агрессив­ная терапия тошноты и рвоты, необходимая для того, чтобы предотвратить потенциальный разрыв создан­ной манжетки, хотя такое бывает редко. Пациенты возвращаются в клинику для осмотра через 2-3 недель после операции. Им советуют проходить эндоскопиче­ское исследование верхних отделов пищеварительного тракта в течение первого года после операции и перио­дически в течение жизни для исключения каких-либо диспластических изменений.

Хотя для лечения ахалазии применяют и другие, нехирургические методы, такие как бужирование пи­щевода, инъекции ботулинического токсина или ни­траты, тем не менее оперативное лечение продолжает оставаться «золотым стандартом» для этих пациентов. Однако врачи общей практики могут быть привержен­цами нехирургических методов, и многие пациенты направляются к хирургу лишь после такого лечения. Некоторые авторы обнаружили, что интра- и после­операционные осложнения чаще встречаются у паци­ентов после эндоскопической терапии и что пред­операционное лечение может сделать миотомию более трудной. Более того, Европейское рандомизирован­ное проспективное исследование, сравнивающее инъ­екции ботулинического токсина с миотомией Геллера и фундопликацией по Дору, выявило, что пациенты в хирургической группе отмечают улучшение состоя­ния после операции, но показать различия в сниже­нии давления нижнего пищеводного сфинктера между двумя группами не удалось. Это исследование с коротким сроком наблюдения также показало, что симптомы рецидивируют чаще у пациентов после инъекций ботулинического токсина в сравнении с хирургической группой. Другое рандо­мизированное контролируемое исследование, сравни­вающее бужирование пищевода с миотомией Геллера, показало, что в хирургической группе отмечалось поч­ти полное разрешение симптомов по сравнению с 51% в группе после бужирования (р <0,01) после 5 лет на­блюдения.

В целом разрешение дисфагии после хирургического лечения ахалазии отмечается более чем в 90% случаев с частотой послеоперационного рефлюкса при­мерно от 10 до 30%. Недавно проведенное ис­следование среди пациентов, подверг­шихся миотомии Геллера за более чем 30-летний период, показало, что в течение года после операции отмечается значительное снижение давления в покое по сравнению с предоперационными показателями и эти различия остаются устойчивыми с течением времени. В этом ис­следовании процентное соотношение релаксации перед операцией варьировало от 20 до 79 по сравнению с 90 и 100 через длительный промежуток времени после операции. У трех пациентов был диагностирован рак пищевода через 5, 7 и 15 лет после операции. Интра- операционное осложнение, такое как перфорация пище­вода, отмечено у 5-10% пациентов. Кровотечение, раневая инфекция и сердечно-сосудистые осложнения были относительно редким явлением. По неизвестным причинам часто нераспознанными в этой популяции послеоперационными осложнениями были дыхатель­ные расстройства. В клинике автора до 7% пациентов страдали от некоторых видов дыхательных расстройств после операции, хотя другие осложнения встречались редко. Интраоперационные повреждения слизистой оболочки в серии исследований, проведенных автором, зафиксированы менее чем в 2% случаев.

Хотя общепризнано, что лапароскопический до­ступ обеспечивает отличную визуализацию дисталь­ного отдела пищевода и желудка, имеются разночте­ния, касающиеся протяженности миотомии Геллера и необходимости антирефлюксной операции у таких пациентов. По всеобщему соглашению, для лучших результатов лапароскопической миотомии она должна захватывать по крайней мере 1,5-3 см желудка. Эта расширенная миотомия эффективно разрушает нижний пищеводный сфинктер, улучшая результаты операции.

Видео: Избранное

ФУНДОПЛИКАЦИЯ

Поскольку разрушение нижнего пищеводного сфинктера способствует рефлюксу желудочного содержимого в пищевод, обычно миотомию Геллера дополняют фундопликацией. Привер­женцы задней парциальной фундопликации (по Тупе) соглашаются, что эта методика обеспечивает превос­ходный барьер для рефлюкса, сохраняя разделение краев миотомии. В контрасте с ней передняя пар­циальная фундопликация (по Дору) защищает миотомию, избегая необходимости позадипищеводной диссекции. Техника фундопликации по Дору, предложен­ная авторами издания, состоит в прикреплении краев миотомии к ножкам, таким образом, также сохраняя разделение краев миотомии. Небольшое рандомизированное исследование показало, что у па­циентов с ахалазией после фундопликации по Тупе по­слеоперационный рефлюкс отмечается реже, чем после фундопликации по Дору. Однако эти данные не были подтверждены другими исследователями – провели ретроспективный обзор 51 па­циента после лапароскопической миотомии Геллера с фундопликациями по Дору или Тупе. Авторы не от­метили каких-либо различий в послеоперационных результатах в обеих группах. В более крупном исследо­вании, сравнивающем фундопликации по Дору и Тупе,  обследовали 78 пациентов на предмет послеоперационной дисфагии или симптомов рефлюк­са. Исследование показало, что различий между груп­пами в оценке послеоперационных симптомов врачом и разрешении дисфагии, оценке результата пациентом или послеоперационном использовании ингибиторов протонного насоса не было. К настоящему времени в литературных источниках по хирургии не опублико­вано проспективных рандомизированных контроли­руемых исследований, сравнивающих эти две техники.

Видео: Лапароскопическая миотомия по Геллеру при ахалазии пищевода II ст.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Миотомия Геллера является терапией выбора для па­циентов с ахалазией. Техника может быть безопасно проведена лапароскопически с хорошими отдален­ными результатами и относительно небольшим коли­чеством интра- и послеоперационных осложнений. В связи с тем что разрыв нижнего пищеводного сфинктера предрасполагает к рефлюксной болезни, необходимо дополнить процедуру частичной фундопликацией. До тех пор пока не по­лучено более точных данных, выбор методики фундо­пликации основывается на освоенности данной техни­ки хирургом. Для оценки диспластических изменений пищевода пациенты в послеоперационном периоде должны подвергаться рутинному эндоскопическому исследованию, которое начинают через год после хи­рургического вмешательства.

Видео: Ахалазия пищевода III ст. Лапароскопическая кардиомиотомия по Геллеру.