Острая кишечная непроходимость – лекция для врачей

Кафедра ФУВ УрГМА                                Падерин Аркадий Александрович

– Частичной кишечной непроходимости не бывает

– Основной вид кишечной непроходимости – обтурационная ( штранги, пищевой комок, T-r)

– Острая кишечная непроходимость бывает либо:

* Функциональная ( спастическая и паралитическая)

* Органическая ( спаечная, обтурационная инородным телом, опухолевая, странгуляционная)

– Опасная – странгуляция. Вызывает острую ишемию кишечника и даже при подозрении на неё – экстренное оперативное лечение. Происходит тромбоэмболия брыжеечных сосудов. Через 3-3,5 часа, при острой ишемии наступают необратимые изменения.

– Диагностические моменты не улавливать! Экстренная операция при:

* странгуляционной непроходимости

* ущемлённой грыже

* продолжающемся внутрижелудочном и внутрибрюшном кровотечении

* ущемлённом камне БДС

– Кишечная непроходимость в 8-25% случаев острой абдоминальной патологии

Оперативная летальность до 20%

При опухолевой кишечной непроходимости летальность 40-45%

– В тонком кишечнике 70%- спаечная кишечная непроходимость

В толстом кишечнике 95-97% – опухолевая кишечная непроходимость.

3 фазы развития кишечной непроходимости:

• Реактивная фаза
• Токсическая фаза
• Терминальная фаза

Реактивная – 10-12 часов. Общее состояние не страдает. Имеются приступы сваткообразных болей, которые постепенно переходят в постоянные. Боли приходящие, схваткообразные ( бывают довольно резкими). В светлый промежуток всё нормализуется.

– Висцеральные боли – при резком спазме кишечника раздражаются интрамуральные нервы, в следствии чего происходит истощение моторной функции, наступает паралич кишки ( она отёчна и перерастянута). Происходит сдавление интрамуральных нервных волокон, в следствии чего боли принимают постоянный характер.

– Соматические боли. Есть схватка – есть соматическая боль. При нормальной перистальтике резких спазмов нет. При непроходимости, когда есть блокада проходимости, равномерная перистальтика сменяется резкой, усиленной ( кишка пытается протолкнуть пищевые комки). Нервные окончания от брыжейки к кишке и охватывают стенку – во время схватки. Сжимаются и возникает болевой приступ.

Соматические боли возникают во 2-ой, токсической фазе, когда мышечные усилия в следствии перенапряжения заканчиваются и наступает парез, сопровождающийся инфильтрацией и отёком – нервные окончания сжимаются.

При реактивной фазе проводится консервативная терапия ( 40-50% эффективности). Проводится пассаж Бария с контролем через 4-6 часов. Если есть чаши Клойбера и может быть поперечная исчерченность ( пунктиром – тонкокишечная, непрерывно – толстокишечная).

Больных старше 80 лет выделяют в группу с высоким риском, так как исходный соматический статус тяжёлый.

Токсическая фаза – энтеральная недостаточность ( 12 часов – 1,5 суток). Происходит парез, рвота из-за переполнения желудка и кишечника, нарастание энтеральной недостаточности ( перерастяжение и ишемия кишечной стенки), теряется много ионов Калия, всех электролитов, энзимов, лицо Гипократа, сухость во рту, задержка газов, быстро наступает острая печёночная недостаточность так как по воротной вене кровоток нарушен ( по воротной вене – 70% крови на 30% обогощённой кислородом. По печёночной артерии 50% крови на 50% обогощённой кислородом), снижение ОЦК крови в следствии депозирования, нарушение питания стенок кишечника. При ней характерны соматические ( постоянные) боли и симптомы интоксикации.

Кровоснабжение брюшной полости:

– брыжеечные артерии ( верхняя и нижняя)

– чревный ствол

– печень ( общая печёночная артерия, собственно печёночная артерия, правая желудочная артерия) + по печёночной протекает 1/3 обьёма крови, по воротной 23.

В токсической фазе в силу перенаполнения приводящей петли жидкостью и газом, начинается пропотевание через кишечную стенку кишечного содержимого в брюшную полость ( т.е начинается реактивная фаза перитонита). Она протекает быстрее, так как кишечное содержимое очень токсическое. Следовательно на ОКН наслаивается перитонит.

Терминальная фаза – полиорганная недостаточность совместно с мозговыми нарушениями вплоть до комы. Развивается первая фаза перитонита и все последующие его фазы будут ускорены.

Полиорганная недостаточность начинается с печёночной недостаточности при ОКН.

Виды кишечной непроходимости

1. Тонкокишечная
2. Толстокишечная

Спастическая непроходимость

Бывает очень редко. При интоксикации тяжёлыми металлами или при гельминтозах

Динамическая непроходимость

– при перетоните 2 стадии

– в послеоперационном периоде

– нейролептический синдром

Видео: Хорьки - Кишечная непроходимость (Закупорка)

– декомпенсация соматической патологии

При динамической непроходимости очень хорошо – проведение эндоскопически зонда за связку Трейца

Лечение Убретид.

Спаечный процесс

1. Предшевствующие операции. При грубом оперировании к возникновению спаек предрасполагают большие, да и мелкие тоже, площади десерозирования
2. Дисменорея. Капля крови, попавшая в брюшную полость, образует фибрин, в следствии чего образуются спайки. Если месячные болезненные – то маточно-трубный рефлюкс – заброс крови в брюшную полость и спайки в малом тазу.
3. Мелкие травмы брюшной полости. Ушиб провоцирует кровоизлияние в предбрюшинную клетчатку, при микронадрывах брюшины кровь попадает в брюшную полость, фибринообразование приводит к возникновению спаек.
4. Люди склонные к спайкообразованию
5. Воспалительные заболевания брюшной полости ( особенно женщины).

Зонд Меллера – для декомпрессии

Операция Нобля (француз) – интестинопликация. Проводится от связки Трейца до Баугиневой заслонки. Кишечник укладывается по 15 см спиралевидно и сшивается ближе к брыжейке. Всегда удаляется большой сальник. Операция плановая, при подготовленном кишечнике. После операции наблюдается энтероптоз.

Инородные тела

Инородных тел может быть много ( желчные камни, пищевые комки) следовательно надо производить осмотр всей кишки. Нельзя рассекать кишку над инородным телом, так как очень выраженная ишемия приводящей кишки. Так как причиной могут быть желчные камни, обязательный осмотр подпечёночного пространства на предмет желчно-дуоденальных ( кишечных) свищей.

Странгуляционная кишечная непроходимость

Странгуляции вызывают острую ишемию кишки, так как штранги сдавливают и брыжеечные сосуды. Некроз кишечника наступает через 3-3,5 часа и операция сложнее.

Даже если есть подозрение – больного сразу же в операционную! Все мероприятия по интенсивной терапии проводятся параллельно операции. Но если уже есть перитонит, то сначала предоперационная подготовка, так как кишка уже мёртвая.

4 вида странгуляционной кишечной непроходимости:

– Завороты

-Узлообразование

-Штранги-перетяжки ( истинная штранговая непроходимость, когда штрангом сдавливается не только кишка, но и брыжейка)

– Инвагинации

Заворот

Все завороты и узлообразования при нормальном кишечнике не встречаются.

Чаще толстая кишка-сигма. Одного разворота на операции недостаточно. Необходимо ввести новокаин в брыжейку и швы вдоль брыжейки, завязать и подшить к брюшине.

При завороте сигмы – Симптом Баера – ассиметрия живота, правая половина выпирает, а левая западает. Если cecum mobili – то наоборот ( обратный симптом Баера).

Слепая кишка не имеет брыжейки в норме, но когда иногда она имеет брыжейку и тогда слепая кишка может быть мобильной. Слепая кишка расположена мезоперитонеально.

Завороты бывают когда брыжейка тощая и подвижная у астеников, долихосигма и cecum mobile.

Желчный пузырь в 2-2,5% имеет брыжейку. Следовательно может завернуться и ущемиться в Винслоевом отверстии.

У астеников при длинных и тощих брыжейках возможен заворот поперечно-ободочной кишки.

Узлообразование

Как правило тонко-толстокишечные узлы. ( Долихосигма или купол слепой кишки). При операции иногда пунктируют раздутую кишку и потом разворачивают узлы. Перфоративное отверстие ушивают кисетным швом, сверху Z-образный шов, пликация.

Инвагинаты

Возникают у дряхлых, старых или у детей в первые годы жизни. У детей дезинвагинация проводится введением воздуха через rectum, так как каналы, связки и заслонки ещё не сформированы ( тонко-толстокишечная инвагинация в купол слепой кишки).

Толстокишечная непроходимость

– Завороты

– Кишки в виде 2-х стволки

-Спайки очень редко

– Опухоли до 97% Опухоли левой половиной проявляются непроходимостью, правой – кровотечением и анемией. Чаще, когда есть анемия и нет причины – в первую очередь подозрение на опухоли правой половины ободочной кишки.

• Симптомы ОКН
• Склярова – шум плеска
• Вааля – ассиметрия, видимая перистальтика, высокий темпанит, пальпация петель.
• Спасокукотского – шум падающей капли
• Кивуля – металлический оттенок перкуссии
• Обуховской больницы – прямая кишка зияет, ампула recti пустая ( при низкой толстокишечной непроходимости)
• Цогемен-Тейфеля – при попытке сделать оч клизму можно ввести не более 400-500 мл. ( при низкой толстокишечной непроходимости)
• Кавенера- при завороте- пальпируется тестоватое образование в проэкции тонкой кишки
• Баера – ассиметрия живота ( западение левой половины и выбухание правой) при завороте сигмы

–       Рентгенологически Чаши Клойбера и с-том Кейси – поперечная исчерченность

Тактика

23 ОКН можно разрешить консервативно.

Когда оперировать?

1-фаза – только консервативная терапия.

– антиспастики

– анальгетики

– инфузионная терапия с KCl

Все больные с кишечной непроходимостью обследуются рентгенологически ( обзор брюшной полости). 2 абсолютных рентгенологических симптома органической кишечной непроходимости:

1- Чаши Клойбера

2- Симптом Кейси – поперечная исчерченность.

Уровень определяется потом, пассаж Бария – знать временной характер пассажа по тонкой и толстой кишке. Зная уровень – особенно при толстокишечной непроходимости у больных с высоким операционным риском, определяется минимальный объем – стома.

Чаши. С широким основанием и плоским газовым пузырём – тонкокишечные. С узким основанием и с высоким газовым пузырём – толстокишечные чаши.

Исчерченность. Имеются продуцирующие железы.

На тонкой кишке – прямая непрерывная волна – так как они продольны. В толстой кишке – пунктирные, прерывающиеся, так как расположены поперечно.

Тонко-толсто кишечной непроходимости небывает. Непроходимость только в 1 месте.

Проба Шварца – пассаж Бария по кишке. 23 стакана жидкого Бария и отслеживать пассаж.

Длительность зависит только от работы пилорического жома. Больше ни от чего ( ни от обьёма, ни качества, ни возраста). Жом закрывается, как только попадает кислая среда в ДПК, где и нейтрализуется. Пища из желудка в норме по тонкой кишке – 4-6 часов. Следовательно 1-ый контроль – через 4 часа. Следующий снимок  – 6-8 часов – если состояние позволяет. Разрешившаяся толстокишечная непроходимость – Барий в кале.

Если через 8 часов Бария в толстой кишке нет – брать на операцию!

Если через 4 часа при тонкокишечной непроходимости Бария в толстой кишке нет, клиника не прошла, но перитонеальных явлений нет – 2-ой снимок через 6 часов. Но если появились перетониальные симптомы и многократная рвота – показание к операции.

Технические особенности.

• Если спаечная кишечная непроходимость у компенсированных больных – рассекаются все спайки и тонкая кишка выделяется полностью.
• Если у больных с высоким риском – минимальный оббьем. Рассекается спайка приводящая к непроходимости.
• При разделении спаек тщательно осматривается любой тяж – где начинается и где заканчивается. Может определиться : червеобразный отросток, маточная труба, дивертикул Меккеля. Обязательно смотреть где и что пересекать!

При обтурации тонкой кишки инородным телом:

– Никогда не рассекать кишку над инородным телом. Рассекать поперёк, ниже места обтурации на 5 см.

– Инородных тел может быть несколько. Надо очень тщательно пропальпировать всю приводящую петлю и ДПК и желудок.

Тонкокишечная непроходимость опухолью – крайне редкая патология. Опухоль чаще проявляется не обтурацией, а кровотечением и проявляется не рвотой, а миленой. Когда всё исключается, только тогда подозреваем опухоль тонкой кишки. А пока – ФГС, ректороманоскопия, колоноскопия.

В неотложной хирургии тактика ВАЖНЕЕ диагноза!!!

При толстокишечной непроходимости.

Только поэтапное оперирование!!!

Если реактивная фаза – лапаротомия только для санации.

Опухоль ректо-ампулярного отдела – сигмостома. Через 3 недели – восстановление, если не было перитонита.

Удаление опухоли – только в осложнённых случаях: либо кровотечение, либо перфорация. Операция – обструктивная резекция.

При заворотах тонкой кишки – разворот и введение новокаина в брыжейку.

При заворотах сигмы – разворот и мезосигмопликация ( по длиннику на брыжейку гофрирующие швы ( уменьшается длинна брыжейки) + подшивание к левому боковому каналу к брюшине)

При заворотах области илеоцекального угла – в норме, восходящая ободочная кишка – мезоперитонеально ( за брюшиной). Следовательно одного разворота недостаточно. После разворота разрез брюшины в правом боковом канале. Верхний листок отслаивается, в канал укладывается кишка и отслоённый листок подшивается сверху.

При заворотах желчного пузыря – разворот и холецистэктомия.

Видео: Лекции медицинские

При заворотах поперечно-ободочной кишки – разворот и резекция большого сальника.

Удлинённая желудочно ободочная связка – пересекается как при Бильрот-2, а потом сшивается вновь в укороченном варианте. ( или подшить ободочную кишку к желудку. Или как мезосигмопликация)

При узлообразовании – при разбирании узлов мешает часть раздутой толстой кишки. В области илеуса (на отсос надевается резинка с тонкой иглой). Накладывается кисетный шов и пунктируется пузырь).

При тонко-тонкокишечной инвагинации – операция – дезинвагинация. Нельзя вытаскивать кишку из инвагината! Надо выдавливать головку инвагината из приводящей петли.

При истинной странгуляционной непроходимости – обязательно проследить штранг на всём протяжении, прежде чем пересекать.

При толстокишечной непроходимости – операцию обязательно заканчимать девульсией ануса ( по Рекомье)

При спаечной кишечной непроходимости

Зонд Эберта-Меллера – заводить как можно дальше, так как служит каркасом для кишки.

Операция Нобля – Удалить большой сальник. Выделить всю тонкую кишку полностью. Складывать рядами отступая от связки Трейца см на 15. ( 10-12 рядов). Петли сшивают между собой отдельными швами ближе к брыжжеечным краям с шагом 2-2,5 см. ( шаг не должен быть ни слишком большим ни слишком маленьким). До илеоцекального угла должен оставаться участок тоже 15 см. Редко фиксировать к брюшине.