Причина эндемического зоба
Подавляющее число исследователей проблемы зоба основное значение как причины эндемического заболевания придают йодной недостаточности в природе, приводящей к недостаточному поступлению йода в щитовидку, необходимого для синтеза ее гормонов.
Видео: Эндемический зоб
Но доказано, что при известных условиях нарушается использование йода щитовидкой, что также нарушает биосинтез гормонов, обусловливая гиперпластическую реакцию щитовидной железы. Действие йодной недостаточности нельзя представить как изолированное от условий в целостном организме— сложнейшей системы, находящейся под влиянием множества факторов среды и обладающей сложными регуляторными механизмами.
Поэтому неудивительно, что на развитие зоба оказывает влияние ряд факторов внешней и внутренней среды. Значение многих из этих факторов как причины эндемического зоба было хорошо известно, а некоторыми исследователями переоценено настолько, что послужило основанием для построения специальных теорий этиологии. Развитие эндемического зоба приписывалось, например, действию избытка извести, фтора, недостатку витаминов, действию гуминовых веществ, инфекционных и токсических начал, заражению грегаринами, глистами, действию цианидов, тиосоединений, урохрома, антибиотиков. При этом предлагавшиеся теории обосновывались определенными фактическими материалами и экспериментальными исследованиями, многие из которых при правильной оценке их значения используются при построении современных представлений об этиологии эндемического зоба и законах его развития.
Роль пола и возраста
Наибольшая заболеваемость приходится на возраст, начиная с 10—12 лет, после 30 лет вероятность заболевания уменьшается. С пубертатного периода становится заметной разница в частоте зоба у девочек и мальчиков, увеличивающаяся у взрослых, когда число больных женщин оказывается преобладающим. Зависимо от тяжести зобной эндемии меняется соотношение частоты (индекс Ленц — Бауэра) больных женщин и мужчин, а также соотношение между частотой выраженного зоба (III—V степень увеличения железы) и увеличением железы I—II степени в юношеском возрасте и у взрослых (индекс Коломийцевой).
В очагах тяжелых зобных эндемий разница в пораженности зобом мужчин и женщин стирается. Так, в очагах легкой эндемии больных женщин в 6—10 раз больше, чем мужчин, в средних по тяжести очагах — в 3—5 раз и в тяжелых очагах зоба соотношение больных женщин и мужчин (индекс Ленц — Бауэра равен 1:3 — 1:1) приближается к единице. В последних же очагах индекс Коломийцевой резко возрастает, т. е. среди взрослых число больных выраженным зобом оказывается значительно, большим. Независимо от тяжести эндемии число узловых форм зоба значительно преобладает у взрослых, так как диффузное увеличение щитовидки у детей может со временем исчезнуть, а узловые формы обычно, не проходят и выявляются чаще у взрослых и преимущественно у женщин. Поэтому среди больных, нуждающихся в хирургической помощи, всегда преобладают женщины.
Роль наследственности как причины эндемического зоба
Чем слабее тяжесть эндемии зоба, тем в большей степени бросается в глаза заболеваемость зобом в определенных семьях, да и в очагах тяжелой эндемии можно встретить семьи, свободные от заболеваний. Это давало повод для предположения о наследственном характере эндемического зоба, особенно когда речь шла о спорадическом зобе. Убедительные данные относительно роли наследственности, приведенные Сименсом, касаются исследования 41 пары однояйцевых близнецов. У 16 пар был отмечен выраженный зоб, у остальных — увеличение щитовидки. У каждой пары близнецов состояние железы в отношении преобладания той или иной доли, т. е. ее размеров и расположения, было одинаковым. При изучении 29 пар разнояйцевых близнецов сходство в величине железы было определено лишь у 13 пар, а у 16 — ее состояние было различным. Тем не менее генеалогический метод исследования населения в районе зобной эндемии позволяет говорить лишь о реактивности организма. У больных эндемическим зобом родителей при переезде в местность, свободную от эндемии, или при йодной профилактике дети растут здоровыми, без признаков зоба.
Следовательно, первое же поколение оказывается совершенно здоровым, что полностью опровергает наследственный характер заболевания эндемическим зобом.
Роль йодной недостаточности как причины зоба
В 1926 г. были опубликованы обширные исследования по распространению йода в природе, его круговороту, а также по йодному обмену в организме.
Большое количество исследований с определением распространенности различных микроэлементов в биосфере, дало возможность выдвинуть учение о биогеохимических провинциях с избытком или недостатком микроэлементов. В этой общей проблеме заняли свое место и провинции с дефицитом йода, что полностью подтвердило представления по этиологии эндемического зоба. Определение потребления йода человека на основании исследования содержания его в воздухе, почве, воде, продуктах питания важно для прогноза заболеваемости населения. Эти же исследования дали возможность представить «круговорот йода в природе».
Соответственно содержанию йода в воздухе, воде и в почве меняется количество йода в продуктах. Так как пары йода тяжелее паров воды, его содержание в воздухе резко падает с увеличением высоты. Если принять за 100% содержание йода в воздухе на уровне моря, то уже на высоте 500 м йода содержится почти вдвое меньше, на высоте 2000 м — в 7 раз, а на 5000 м — в 150 раз меньше. Естественно, что содержание йода в воздухе отражается и на количестве йода в дождевой, снеговой и ледниковой воде. Последняя особенно бедна йодом и если она идет на орошение полей, это ведет к обеднению микроэлементами (йодом) почв, что сказывается и на растениях. Впрочем, соответствующие удобрения, богатые йодом (например, чилийская селитра, отходы рыбо-крабовой промышленности), могут устранить йодный дефицит в продуктах питания. Вода как продукт питания, содержащий йод, в общем йодном рационе человека занимает последнее место. Йод поступает в организм главным образом с растительной пищей, а также с продуктами животного происхождения (мясо, молоко). Так, суточный йодный рацион составляет 120 единиц (например, для жителей некоторых районов Московской области), то 70 йода вводится с растительной пищей, 40 с пищей животного происхождения и только по 5 у с воздухом и водой (не считая йода в поваренной соли). Тем не менее определение йода в воде имеет большое значение при изучении местностей, эндемичных по зобу, или впервые осваиваемых земель.
Благодаря изучению йодного обмена, определения суточного выделения йода почками, а также многочисленным исследованиям суточного поступления йода с пищей удалось в конечном итоге найти те нормы потребления йода — 200 —220 у в сутки, которые могут считаться достаточными для удовлетворения в физиологических условиях потребностей организма взрослого человека и, в частности, для биосинтеза гормонов щитовидки.
В различные периоды потребность в йоде увеличивается (например, у кормящих матерей) или уменьшается, причем здоровый человек обычно легко компенсирует как непродолжительный дефицит йода, так и его избыток. Вместе с тем жители приморских районов, из поколения в поколение испытывающие влияние йодного избытка, хорошо адаптируются к 500 —800 у в сутки йода, но при переезде в местность, свободную от зоба и с обычным суточным рационом йода, могут реагировать увеличением щитовидной железы. Такое же увеличение щитовидки и образование настоящего узлового зоба бывают результатом эндогенной йодной недостаточности или нарушения синтеза щитовидных гормонов при отсутствии фермента. В последнем случае щитовидная железа не синтезирует гормонов и развивается гипотиреоз. Кроме того, в ряде пищевых продуктов содержатся вещества, являющиеся ингибиторами тиреоидного синтеза. В природе, следовательно, могут создаваться условия, при которых организм испытывает действие веществ, блокирующих гормональный синтез щитовидной железы и нарушающих усвоение и использование организмом йода даже при достаточном поступлении его. Создается относительная йодная недостаточность, обусловливающая струмогенный эффект. Такими ингибиторами являются, например, аллилтиомочевина, содержащаяся в некоторых сортах капусты, сои, репы, тиоцианаты и роданиды, а также тиооксазолидон, урохром, гуминовые вещества. Под влиянием этих веществ циркулирующий в организме йод не используется и так же, как при гипотиреозе, в крови падает содержание связанного с белком йода. В механизме действия указанных струмогенных факторов участвует гипофиз, реагирующий на недостаток синтеза щитовидных гормонов повышением своей тиреотропной функции. В результате указанных нейро-гуморальных влияний и происходит образование зоба в связи с абсолютной или относительной йодной недостаточностью.
Все патологические процессы и интоксикации, оставляющие след в нервной и эндокринной системах, не могут не влиять на индивидуальную чувствительность организма к йодной недостаточности. Реактивность организма на недостаток йода находится под воздействием множества факторов, причем имеются факты, свидетельствующие о возможности адаптации некоторых людей даже к очень низкому уровню йода в природе. В этом случае гормонообразование и йодный обмен поддерживаются на надлежащем уровне, несмотря на выраженное «йодное голодание». Особенно демонстративно такое йодное голодание выявляется при пробе с радиоактивным йодом, который активно поглощается и долго удерживается щитовидной железой здоровых людей, живущих в очаге зоба. Такое же активное повышенное поглощение I131 отмечается и у лиц, имеющих компенсаторное диффузное увеличение щитовидки или зоб без деструктивных явлений, несмотря на полное отсутствие клинических признаков гипертиреоза.
Возражения, приводившиеся против теории йодной недостаточности, являлись результатом одностороннего подхода к проблеме эндемического зоба и обычно не учитывали физиологических данных о йоде как о микроэлементе, необходимом для синтеза гормонов.
Итак, на основании исследований отечественных и иностранных ученых в настоящее время твердо установлено совпадение неблагополучных по зобу районов с зонами йодной недостаточности в природе, причем при известных условиях действие этого причинного фактора может иметь лишь эндогенное происхождение. В этиологии зоба как массового заболевания йодная недостаточность в природе является определяющим экзогенным фактором, вызывающим при соответствующих условиях заболевание человека и животных.
Видео: Эндемический зоб
Роль инфекционно-токсических факторов
Значение тяжелых условий жизни и антисанитарной обстановки в развитии зоба известно давно. Давно указывали на роль социально-бытовых условий в развитии зоба, отмечая плохое состояние жилищ, питьевой воды и неудовлетворительное питание населения в местах наибольшей заболеваемости зобом и кретинизмом. Более чем 25-летний труд был направлен на утверждение значения инфекционно-токсических влияний, открытие возбудителя зоба. Но все поиски его остались безуспешными, несмотря на ряд интересных исследований экспериментального характера на рыбах, голубях, козах, собаках, крысах.
Исследования привели в конечном итоге к выводам, отражавшим кондиционализм в его мировоззрении. Обнаружив значение как причины зоба многих факторов, он стал придавать различным их комплексам равнозначное с йодной недостаточностью значение, видя в ней не причинный фактор, а лишь одно из многих условий. В частности, обращалось внимание на то, что сочетание йодной недостаточности с желудочно-кишечной инфекцией создает условия для развития зоба. Поэтому исследователи видел профилактику зоба в улучшении санитарно-гигиенических условий, в снабжении чистой питьевой водой, в подборе пищевого рациона с достаточным содержанием йода и в проведении кишечной дезинфекции с помощью соответствующих лекарств.
По существу все эти мероприятия, безусловно имеют положительное значение, но они вытекают в действительности из всего опыта изучения проблемы эндемического зоба и правильно построенной этиологической теории йодной недостаточности.
Роль алиментарных факторов как причины эндемического зоба
Под этими факторами подразумеваются некоторые вещества, содержащиеся в продуктах питания, обладающие в условиях эксперимента определенным струмогенным эффектом. К этим же факторам относятся витамины, а также различные по своему составу и соотношению белков, углеводов и жиров пищевые рационы.
Условия питания и форма вводимых соединений йода влияют на его усвоение и трансформацию в специфические продукты деятельности щитовидной железы. Кулинарная обработка продуктов меняет содержание йода. Отдельные продукты теряют до 30% йода, что, естественно, следует принимать во внимание при расчетах суточного рациона. Помимо значительных колебаний содержания йода в пище, огромное значение имеет соотношение углеводов, белков и жиров. Так, при избытке масла и жирных кислот усиливается гиперплазия щитовидной железы, что было установлено в экспериментах на животных. Эту гиперплазию удалось предупреждать добавочным введением йода. С другой стороны, недостаток масла и белков животного происхождения также неблагоприятно сказывается на заболеваемости зобом в условиях эндемии. Это было установлено даже при высокой калорийности суточного рациона.
Особенно неблагоприятно в этом отношении преобладание сала среди различных видов жиров, употребляемых в пищу. Так, оказалось, что в сильно пораженных зобом семьях сало в общем количестве жиров составляло 63% и более, а в семьях, свободных от зоба, — лишь 1,6—2,7%. Семьи, где много больных, мало потребляют молочных продуктов и фруктов и вообще имеют менее разнообразный пищевой рацион. Так же следует оценивать роль гипо- и авитаминозов, о чем писали многие. Например, обнаружено в некоторых эндемичных по зобу областях сниженное количество каротина в местных овощах и фруктах. Такое же понижение содержания каротина им было отмечено и в крови больных. На нарушение обмена витаминов (каротина) автор смотрит как на способствующий развитию заболевания фактор.
Полноценное питание разнообразными продуктами соответственно требованиям физиологии человека входит в общую систему гигиенических мероприятий, важно в предупреждении заболевания эндемическим зобом. Наоборот, дефекты в питании способствуют проявлению действия специфического струмогенного фактора, т. е. йодной недостаточности. Кроме указанных влияний характера питания, особое значение имеет присутствие в различных продуктах ряда веществ, обладающих специфическим струмогенным действием. Фармакодинамическое их влияние, называемое «антитиреоидным» или тиреостатическим, определяется подавлением синтеза гормонов щитовидки, причем вещества эти крайне разнообразны. Экспериментально установлено, что увеличение железы происходит под действием струмогенов без развития гиперфункцим железы и носит компенсаторный характер. То, что в механизме струмогенного эффекта играет роль тиреотропный гормон гипофиза, доказывает факт увеличения его содержания в крови. Специальные биохимические исследования выявили многие детали нарушений различных стадий биосинтеза щитовидных гормонов, хотя ряд вопросов еще подлежит изучению. Среди этих веществ, кроме упомянутых выше тиоцианатов, тиоуреатов и их производных, следует назвать перхлораты, производные тиокарбамидов (например, меркаптоимидазолы), дериваты анилина (сульфогуанидин, парааминосалициловая кислота), полифенолов (резорцинол).
Имеется предположение, что в действия антитиреоидных веществ имеет значение подавление ферментативного действия пероксидазы.
Роль кальция
На роль кальция в этиологии зоба указывали многие авторы, встречавшие это заболевание в районах, богатых известковыми отложениями- где население пьет жесткую воду. Кальций как активный, биологически важный элемент оказывает существенное влияние на степень дифференцировки развивающейся щитовидной железы и структуру зоба.
Роль нервной системы
Сложные рефлексы, компенсирующие нарушения йодного обмена, или «физиологическая мера» против пониженного уровня йода в жидкостях и тканях организма определяются уровнем метаболической активности и тонусом регулирующих центров нервной системы.
Доказано, что при зобе внутрижелезистая нервная сеть подвергается значительным изменениям. Глубокое поражение нервного аппарата в железе и в узлах зоба говорит о возможности как первичного, так и вторичного характера этого поражения. Поэтому регрессивные изменения при зобе от аутоиммунных влияний и от нарушений в иннервации.
При кретинизме, вызываемом глубокой зобной дегенерацией щитовидной железы, наблюдающейся из поколения в поколение в «зобных семьях», по-видимому, создается такое извращение метаболических процессов соответствующих отделов нервной системы, что возникают глубокие нервнодистрофические поражения разных органов. Насколько велика роль самой измененной железы в общем комплексе процессов, сопровождающих кретинизм как глубокую нейро-эндокринную тиреопатию, показывает тот факт, что экстирпация (или энуклеация) зоба у кретинов не усиливает обычно явлений гипотиреоза, а применение тиреоидина становится после операции более эффективным даже в меньших дозах (если он применялся до операции). Это можно объяснить устранением патологического очага химической дисфункции и патологической сигнализации, а также развитием регенеративных процессов и улучшением биосинтеза гормонов в сохранившихся и развивающихся элементах щитовидной железы.
Понятно, что у кретинов, как и вообще у больных при резких изменениях ткани щитовидной при зобе, применение йода оказывается совершенно неэффективным, так как щитовидная железа не в состоянии использовать даже то недостаточное количество йода, поступающее в организм. Это отлично подтверждается диагностическим определением поглощения радиоактивного йода.
В борьбе с зобом, в особенности с его тяжелыми проявлениями (узловой зоб с большими деструктивными изменениями, эндемический кретинизм) важное значение имеет не только устранение йодной недостаточности, но и устранение неблагоприятных влияний на нервную систему и факторов, связанных с интоксикациями и инфекциями.
Роль рассмотренных причин эндемического зоба отнюдь не исчерпывает всех условий, значение которых в реализации действия причинного фактора — йодной недостаточности — является установленным.
Изучается и роль различных микроэлементов не только в этиологии эндемического зоба, но и в ферментативной активности, обусловливающей нормальный биосинтез щитовидных гормонов. Во всяком случае общие представления об этиологии эндемического зоба разрешают этот вопрос в той степени, что становятся ясными основные направления борьбы с зобом, обеспечивающие полный успех.
Таким образом, йодная недостаточность и изменения йодного обмена в организме являются этиологическим фактором, определяющим наиболее существенную фазу специфической зобной гиперплазии щитовидки. Действие главной причины зоба реализуется при меняющихся условиях среды, среди которых выявляются факторы, внутренне связанные с развитием различных фаз патологического процесса. Поскольку реакция целостного организма определяется функцией нервной системы, чрезвычайно важным является состояние последней как тончайшего инструмента, осуществляющего связь между собой многочисленных частей внутри организма.
Социально-бытовые условия важны в массовых заболеваниях зобом при определенном состоянии биосферы (недостаток йода). Пол, возраст, неспецифическая интоксикация различного генеза, связанная преимущественно с санитарно-гигиеническими моментами, материальным благосостоянием и культурой населения, нерациональное питание — вот основные факторы, имеющие наибольшее значение в патогенезе зоба.
