Аневризма грудной аорты

Аневризма грудной аорты

Историческая справка. В 1557 г. Vesalii привел на­блюдение мешковидной, а в 1581 г. Fernclius сифилитической диффузной аневризмы грудной аорты. В 1761 г. Морганьи впервые описал расслоение грудной аорты. Laennec (1819) ввел термин «расслаивающая аневризм). Moor (1864) для лечения аневризм грудной аорты использовал метод тромбирования путем введения в просвет аневризматического мешка инородных тел. Tuffier (1901) произвел лигирование шейки анев­ризмы. Gurin (1935) при расслоившейся аневризме выполнил дистальную фенестрацию на уровне наружной подвздошной ар­терии. В 1944 г. Alexander и Byron положили начало реконструк­тивной хирургии аневризм грудной аорты, произведя резекцию мешковидной аневризмы. De Bakey в 1953. г. сообщил о первой успешной резекции неосложненной аневризмы грудной аорты с протезированием, а в 1955 г. – расслаивающей аневризмы.

Распространенность. Аневризмы грудной части аор­ты встречаются в 0,7 – 0,2 % случаев, составляя 2/3 всех наблю­дений аневризм. Мужчины болеют в 3 – 5 раз чаще, чем женщи­ны. Аневризмы грудной аорты локализуются в любом ее участ­ке. Однако аневризмы нисходящего отдела чаще начинают обра­зовываться в сегменте грудной аорты на 2 – 3 см дистальнее устья левой подключичной артерии. Они имеют в основном мешковидную форму. Аневризмы восходящего отдела, особенно сочетающиеся с аортальной недостаточностью, исходят из фиб­розного кольца аортального клапана.

Этиология. Аневризмы грудной аорты подразделяются на врожденные и приобретенные. Врожденные аневризмы диаг­ностируются в возрасте до 25 – 30 лет, а приобретенные – в 40 – 60 лет и старше.

Из врожденных заболеваний к образованию аневризм приво­дят болезнь Марфана (врожденное недоразвитие элементов со­единительной ткани), фиброзная дисплазия, врожденная изви­тость дуги аорты.

Приобретенные аневризмы подразделяются на:

?                      воспалительные: неспецифические (септический эндокар­дит, ревматизм, постоперационные и посттравматические инфекционные осложнения), специфические (сифилис, неспецифический аортоартериит);

?                      невоспалительные – атеросклероз, дефекты протезов, шовного материала, техники выполнения операций, трав­мы грудной клетки;

?                       идиопатические – медионекроз Эрдгейма (идиопатический кистозный медионекроз, медионекроз у беремен­ных).

Роль этиологических факторов в возникновении аневризм различных отделов грудной аорты неодинакова. Так, аневризмы дуги аорты в 65 – 75 % случаев обусловлены сифилитическим поражением, а нисходящей части – травмами (20 – 42 %), атеро­склерозом (25 – 47 %), врожденными заболеваниями (6 -12 %).

Патогенез. Аневризмы грудного отдела аорты возника­ют при совместном действий этиологических и гемодинамических факторов. Гемодинамика в аорте определяется скоростью кровотока, формой и крутизной пульсовой волны. При появле­нии в стенке аорты морфологических изменений вследствие хронических заболеваний и острых травм происходит надрыв внутренней оболочки с образованием вначале субинтимальной гематомы или разрыва аорты с последующим формированием аневризмы. Кроме того, у больных с хроническими заболева­ниями аорты аневризма может развиваться и в результате потери стенкой эластических свойств, что сопровождается ее выпячива­нием.

Симптомы аневризмы аорты

Определяется в основном ло­кализацией и размерами аневризмы. Это приводит к тому, что в ряде случаев аневризма становится случайной находкой при об­следовании больных в связи с другими заболеваниями.

Наиболее типичным симптомом аневризмы является боль. Ее возникновение обусловлено растяжением аортальной стенки и раздражением вследствие этого аортальных нервных сплетений, сдавлением расположенных, рядом органов, воспалительными процессами в стенке при неспецифическом аортоартериите или сифилитическом мезоаортите. У лиц с аневризмой синуса Вальсальвы, восходящего отдела аорты боль определяется в области сердца и за грудиной. В данном случае ее появление связано и с нарушением кровотока по венечным артериям из-за сдавления аневризматическим мешком устьев коронарных артерий. Одно­временно пациенты отмечают наличие чувства пульсации за грудиной. При аневризме дуги аорты, боль локализуется за гру­диной, иррадиирует в шею, плечо и спину. Аневризма нисходя­щего отдела грудной аорты сопровождается и болью в спине- В некоторых случаях аневризм грудной аорты вследствие раздра­жения периартериального симпатического сплетения наблюда­ется аортально-плечевой синдром, проявляющийся болью в ле­вой лопатке и предплечье. Для торакоабдоминальных аневризм характерна боль в эпи- и мезогастральной областях, чувство тяжести, наличие пульсации в животе. При поражении висцеральных ветвей аорты к болевому синдрому присоединя­ются прогрессирующее похудание и диспептические расстройства.

Признаками аневризм грудной аорты (вторыми по частоте) являются симптомы сдавления смежных органов. Так, аневризмы восходящей части аорты нередко вызывают компрессию верхней полой вены, что сопровождается появлением головной боли, отека и цианоза лица, шеи, расширения подкожных вен груди и верхних конечностей (синдром верней полой вены). При аневризмах дуги аорты происходит сдавление трахеи, левого главного бронха, легочной артерии, устьев брахиоцефальных артерий, пищевода, нервов. Отмечаются одышка в покое в основ­ном инспираторного типа, стридор, воспалительные процессы в левом легком (пневмония, абсцесс, ателектаз), хроническая пе­регрузка правого сердца с застойными явлениями в легких. На­рушение кровотока по устьям левой общей сонной и подклю­чичной артерий и брахиоцефальному стволу обусловливает ишемию мозга, глаз, верхних конечностей. Сдавление пищевода приводит к появлению синдрома дисфагии. Компрессия воз­вратного нерва сопровождается осиплостью голоса, сухим каш­лем- шейного симпатического узла — синдромом Горнера блуж­дающего нерва – брадикардией и слюнотечением.

Аневризма нисходящей аорты может сдавливать пищевод, корень левого легкого, грудной лимфатический проток. В по­следнем случае наблюдается отек верхней половины туловища. Иногда развивается хилоторакс. Компрессия межреберных арте­рий приводит к появлению ишемий спинного мозга до развития нижних парапарезов и параплегий, а межреберных нер­вов – к радикулярным и межреберным невралгиям.

Из-за продолжительного давления аневризматического меш­ка на тела позвонков, ребра и грудину происходит их частичное разрушение с образованием кифоза. Практически у каждого вто­рого больного с аневризмой грудной аорты отмечается артери­альная гипертензия.

Прогноз при аневризмах грудной аорты неблагоприятный. В сроки от 1 до 3 лет после установлена диагноза при естествен­ном течении заболевания в живых остается 30 – 45 % больных, а восходящего сегмента и дуги – 3 – 4 %. Это связано с развити­ем осложнений: расслоений и разрывов (35 – 45 % случаев) аневризмы, сердечно-мозговой недостаточности и ишемии почек (25 – 30 %), пневмоний, абсцессов легких (10- 20 %). Более дли­тельное течение наблюдается при аневризме восходящей аорты, увеличивающейся кпереди, так как она долго не вызывает сдавления рядом расположенных органов.

Диагностика аневризмы грудной аорты

В пользу аневризм грудной аорты свиде­тельствуют данные анамнеза о перенесенном сифилисе, наличии неспецифического аортоартериита, выявление у родственников больного синдрома Марфана.

Видео: Операция при расслаивающей аневризме восходящего отдела и дуги аорты © Surgery of aneurysm

Для синдрома Марфана характерны высокий рост больных, узкий, худой лицевой скелет, «паукообразные пальцы», кифосколиоз, воронкообразная грудь, непропорционально длинные конечности, слабость связочного аппарата суставов. У половины пациентов с синдромом Марфана диагностируется нарушение зрения (подвывих, эктопия хрусталика).

При объективном осмотре из-за разрушения аневризматическим мешком хрящей ребер, рукоятки грудины, правой ключицы под кожей определяется опухолевидное пульсирующее образо­вание. У пациентов с аневризмой, локализующейся в области ду­ги аорты, отмечаются усиление пульсации в яремной вырезке грудины и наличие симптома Оливера — Кардарелли (потягива­ние щитовидного хряща вверх и кпереди сопровождается сме­щением гортани во время каждой систолы, что связано с переда­точной пульсацией на бронх, трахею, гортань).

При пальпации на верхних конечностях и сонных артериях находят асимметрию пульса. Возможна разница в уровнях АД. Во время перкуссии границы сосудистого пучка расширены.

В 50 – 60 % случаев над расширенным участком аорты вы­слушивается систолический шум. Непостоянство его обнаруже­ния связано с частым тромбированием аневризматического мешка, Появление диастолического шума во II межреберье справа и в точке Боткина на фоне снижения диастолического давления свидетельствует о недостаточности аортального клапана при диффузных аневризмах восходящей части аорты. Прорыв анев­ризмы синуса Вальсальвы в одну из полостей сердца сопровож­дается возникновением систолодиастолического шума над точ­кой аортального клапана.

Диагноз аневризмы грудной аорты может быть подтвержден данными полипозиционного рентгенологического исследования органов грудной клетки, аортографии, КТ, МРТ, эхокардиографии.

Наиболее типичными признаками аневризмы грудной аорты, выявляемыми в ходе полипозиционного рентгенологического обследования органов грудной клетки, являются: пульсация, не­отделимость контуров аневризматического мешка от тени аорты, нечеткость и ровность контуров наружной поверхности аневризмы. Однако пульсация может не определяться При тромбозе анев­ризмы и кальцинозе ее стенок. К дополнительным признакам аневризмы относятся зоны кальциноза по контуру выявляемого образования, узурация тел грудных позвонков (при аневризме нисходящей части аорты), узурация грудины и ребер (при анев­ризме грудной аорты), смещение и сужение трахеи, бронхов, зо­ны ателектаза легкого. Аневризмы восходящей части аорты хо­рошо выявляются в переднезадней проекции в виде расширения тени сосудистого пучка вправо и выбухания правой стенки восходящей части аорты. У больных с аневризмами дуги аорты тень аорты располагается по средней линии или выступает влево, сосудистый пучок значительно расширен. Аневризма нисходящей части аорты сопровождается выбухани­ем в левое легочное поле, смещением аневризмой контрастированного пищевода, что четко визуализируется во II косой проек­ции.

С помощью аортографии (рентгеноконтрастной трансфеморальной или трансаксиллярной по Сельдингеру, изотопной на гамма-камере с 99тТс пертехнетатом и т. д.) достоверно устанав­ливают локализацию и размеры аневризмы, тип аневризматического расширения.

При КТ находят расширение просвета пораженного сегмента грудной аорты, истончение ее стенки, пристеночные наслоения. Более четко признаки аневризмы выявляются в случае «усиления» КТ внутривенным введением контрастного вещества особенно у больных с извитым ходом аорты, множественными плевральными наложениями.

Видео: Стентирование аневризмы грудной аорты

Эхокардиография наиболее информативна в диагностике аневризм восходящей часта грудной аорты. Она позволяет опре­делить диаметр аорты и аортального кольца, оценить функцию клапанов.

Дифференциальная диагностика. Проводится с опухолями и кистами средостения, перикар­да, врожденной извитостью аорты, со злокачественными новообразованиями легкого.

Лечение аневризмы грудной аорты

Большая степень риска консервативного веде­ния больных с аневризмами грудной аорты обусловливает необ­ходимость их хирургического планового лечения. Срочные опе­рации производятся при аневризмах, осложнившихся кровохар­каньем, меленой, внезапным расширением тени средостения и нарастанием боли. Экстренные операции выполняются в случаях расслоения и разрывов аневризм, т. е. по жизненным показани­ям. Консервативному лечению подлежат больные, имеющие об­щие противопоказания к выполнению операции.

Аорта и ее ветви обнажаются из левосторонней торакотомии по IV – V межреберьям, стернотомии. При аневризмах торакоабдоминальной локализации применяют левосторонний торакофренолапаротомный или торакофренолюмботомный доступ.

Операции, разработанные для лечения больных с аневризмами грудной аорта, подразделяются на радикальные и паллиативные. В качестве радикальных методов лечения, применяются крае­вая (боковая, тангенциальная) резекция и резекция аневризмы с замещением ее синтетическим протезом. Краевая резекция производится у больных с мешотчатыми аневризмами, охватывающими не более 1/3 окружности аорты и имеющими хорошо сформированную шейку. После бокового пе­режатия у края аорты и иссечения аневризматического мешка дефект в стенке аорты ушивается двухэтажными швами: П-образным прерывистым и непрерывным обвивным. Сверху линия швов дополнительно может быть укреплена заплатой из синтетической ткани. Если боковая резекция мешотчатой анев­ризмы сопряжена с сужением просвета аорты, то в образовавшийся дефект стенки вшивается синтетическая заплата. Метод тангенциальной резекции аневризм прост, его применение не со­провождается прекращением кровотока по грудной аорте.

Резекция с протезированием показана при мешотчатых анев­ризмах, занимающих более 1/3 или 1/2 окружности аорты, и ве­ретенообразных аневризмах. В случае необходимости операция сочетается с протезированием и имплантацией ветвей аорты в протез по отдельности или на единой площадке. Для лечения аневризм восходящей части аорты, сочетающихся с аортальной недостаточностью, применяется раздельное или одномоментное протезирование клапана и восходящей части аорты. Одномо­ментная операция показана больным с дистрофическими изме­нениями в стенке аорты. Сущность ее состоит в использований протеза с заранее подшитым к одному из его концов механиче­ским или биологическим аортальным клапаном.

При резекции аорты с протезированием аневризматический мешок удаляется либо полностью, либо через чего просвет прово­дится протез (метод внутримешкового протезирования). После восстановления кровотока по протезу стенка аневризматического мешка над ним сшивается.

Видео: Случай успешного эндопротезирования разрыва аневризмы грудной аорты у пациентки "высокого риска".

В случае изолированного поражения восходящей части аорты применяется метод эндопротезирования аорты специальным протезом с ригидными кольцами-каркасами на концах (комби­нированный эндопротез). Суть операции заключается в том, что после вскрытия аневризмы концы протеза располагаются в при­лежащих к аневризме неизмененных участках аорты и фиксиру­ются к ним снаружи специальными тесемками по линии колец. Сверху над протезом стенка аневризматического мешка сшива­ется. Метод позволяет сократить длительность периода выключенного кровообращения до 15 – 20 мин.

Выполнение резекции аневризмы грудной аорты с протези­рованием сопряжено с опасностью развития ишемических изме­нений в головном и спинном мозгу, сердце, почках, кишечнике. Пережатие восходящей аорты в обычных условиях вызывает острую перегрузку левого желудочка и его фибрилляцию. Пол­ное прекращение кровотока по аорте приводит к необратимому повреждению головного мозга через несколько минут, спинного мозга – через 20 – 30 мин, почек – через 30 – 40 мин, органов брюшной полости – через 40 – 50 мин. Жизнеспособность орга­нов при пережатом восходящем отделе грудной аорты обеспечи­вается применением:

?                     общей гипотермии;

?                       временного внутреннего шунтирования: после резекции аневризмы кровоток по аорте осуществляется через сили­коновую трубку, на которую предварительно надевается протез- по завершении наложения анастомозов между протезом и концами аорты шунт быстро извлекается через поперечный разрез в протезе;

?                      временного наружного шунтирования. В основе способа лежит использование временного обходного шунта между восходящим (его ветвями) и нисходящим сегментами грудной аорты, сформированного до момента полного ее пережатия;

?                       искусственного кровообращения с различными уровнями гипотермии тела. Одним из вариантов метода является ис­кусственное кровообращение в условиях глубокой гипотермической перфузии (снижение температуры тела в пищеводе до 13 -15 °С и применение фармакохолодовой кардиоплегии). Эффективно гипотермическое искусст­венное кровообращение со снижением температуры тела больного до 20 – 22 °С, защитой миокарда путем наруж­ного охлаждения сердца льдом из изотонического раство­ра натрия хлорида и периодическим введением в венеч­ные артерии кардиоплегического раствора. Резекция анев­ризмы дуги аорты с реплантацией брахиоцефальных артерий требует обязательного применения одного из вариантов защиты мозга от ишемической гипоксии.

Паллиативной операцией при аневризме грудной аорты явля­ется окутывание грудной аорты протезом. Она используется как вынужденная мера при невозможности выполнения радикальной операции для предупреждения разрыва аневризмы.

Летальность после хирургического лечения аневризмы груд­ной аорты составляет 7-30 %. Пятилетняя выживаемость опе­рированных колеблется от 70 до 89 %.