Предварительный диагноз - холециститы
| Оглавление |
|---|
| Холециститы |
| Предварительный диагноз |
| Окончательный диагноз |
| Лечение, профилактика |
Для установления предварительного диагноза используют рентгенологические, ультразвуковые, а также и радионуклидные методы исследования желчного пузыря и желчных протоков.
К достоинствам обзорной рентгенографии желчных путей относятся доступность и простота. Исследование противопоказано при беременности. Несмотря на недостаточную информативность, с помощью этого метода выявляют интенсивно кальцинированные камни (около 10—20% от всех камней), а также редкие заболевания — «известковую желчь», «фарфоровый» пузырь, «эмфизематозный» холецистит и др.
При проведении пероральной холецистографии больной принимает за 14 ч до исследования 4—6 г контрастного вещества (холевид, иопагност и др.), после чего голодает. Исследование проводят утром натощак как в положение лежа, так и стоя. В случаях контрастирования желчного пузыря применяют пробный завтрак (яйца и др.), уточняющий состояние эвакуаторной функции.
К достоинствам метода относится его доступность, к недостаткам плохая визуализация желчного пузыря, достигающая при активных формах ЖКБ 40—45%. Однако плохая визуализация желчного пузыря может быть связана не только с нарушением проходимости пузырного протока и шейки, но и с гипербилирубинемией, нарушением всасывания в тонкой кишке (понос), нарушением выделительной функции печени. Все случаи плохой визуализации пузыря рассматриваются как результат технически неполноценного исследования. Предположение в этих случаях об «отключенном желчном пузыре» считается неправомочным. Его можно делать лишь на основании внутривенной холеграфии в случаях, когда общий желчный проток визуализируется, а пузырь — нет. При хорошей визуализации желчного пузыря идентификация камней желчного пузыря возможна у 80—85% обследованных. У этих больных исследование дает представление об объеме пузыря, его аномалиях.
При внутривенной холеграфии с введением йодсодержащих контрастных веществ возможны аллергические реакции, вплоть до коллапса. В связи с этим контрастные вещества вводят обязательно в присутствии врача, имея рядом стерильный шприц и ампулу с преднизолоном. Через 30 мин после введения 40 мл 5% раствора билигноста исследуют крупные желчные протоки, через 60 мин — желчный пузырь.
К достоинствам внутривенной холеграфии относится ее малая инвазивность. Если невозможно использовать другие, диагностически более эффективные виды холеграфии, внутривенная холеграфия сохраняет свое значение. Однако визуализация общего желчного протока часто невысока. Желчный пузырь обычно виден лучше, чем при пероральной холецистографии. К противопоказаниям (кроме беременности и непереносимости йода) относится гипербилирубинемия выше 50—60 мкмоль/л. Камни общего желчного протока выявляют лишь у 60% обследованных.
УЗИ позволяет без особой подготовки определить форму и размеры желчного пузыря, толщину его стенок, а также выявить камни, опухоль и холестероз стенки пузыря. Большинство камней дают ультразвуковую дорожку — «тень», которая видна за камнем. С помощью УЗИ камни желчного пузыря выявляют у 95—96% больных, страдающих этим заболеванием. В 1—2% случаев отмечаются ложно-положительные результаты. Достоверность этих исследований проконтролирована во время операций.
Эффективность методики в выявлении камней и неполных стриктур общего желчного протока значительно ниже (менее 80%).
К достоинствам метода относится сравнительно малая трудоемкость и быстрота выполнения, а также возможность одновременного исследования желчных протоков, печени, желчных путей и поджелудочной железы. Результаты не зависят от уровня гипербилирубинемии. Относительной помехой к качественному выполнению исследования являются газы в кишечнике, выраженное ожирение, асцит, наличие бария в кишечнике. Метод наиболее эффективен в выявлении камней желчного пузыря. УЗИ необходимо также при подозрении на подпеченочную (обтурационную) желтуху. К недостаткам метода относится плохая визуализация дистальной части общего желчного протока.
Радионуклидная холесцинтиграфия (радионуклидная сцинтиграфия гепатобилиарной системы) осуществляется с помощью производных иминодиуксусной кислоты, меченных 99Tc (препараты «Ида», «Хида» и др.). Визуализация желчного пузыря достигается также при относительно неяркой желтухе (уровень билирубина не выше 126—210 мкмоль/л). Холесцинтиграмма обычно оказывается малой разрешающей способности — детали пузыря и протоков часто видны плохо. Основное достоинство метода — точное указание блокады пузыря, что широко используется в диагностике острого холецистита.
Переходим к комплексной предварительной диагностике основных заболеваний.
Острый холецистит. Болевой приступ обычно начинается внезапно и наблюдательный больной нередко может назвать минуты, когда появилась боль. Вторая особенность боли — ее интенсивность, третья характерная черта — «необычность». Больной часто говорит: «Я такой боли никогда ранее не испытывал».
Боль локализуется в правом подреберье, иногда в эпигастрии. Часто иррадиирует в правое плечо, ключицу, лопатку, реже в область сердца. Смещение боли в процессе приступа в эпигастральную область иногда свидетельствует о миграции камня в общий желчный проток.
Обычно больной с острым холециститом лежит в постели неподвижно, осторожно меняя положение тела. Боль усиливается при глубоком вдохе, иногда сопровождается тошнотой или рвотой. В первые часы заболевания температура тела чаще нормальная, спустя 3—12 ч повышается до субфебрильных цифр, а позднее до 38 °С и выше.
В начале заболевания язык мало изменен, затем появляется сухость, а при прогрессировании холецистита и обложенность языка. Обычно эти изменения наблюдаются при далеко зашедшем воспалительном процессе и прогностически должны оцениваться серьезно.
Резкое усиление боли при глубоком вдохе «животом» может указывать на начинающийся местный перитонит.
При поверхностной и особенно глубокой пальпации определяется локальная болезненность и (или) напряжение мышц в проекции желчного пузыря, т. е. в точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой или нижним краем увеличенной печени.
Кроме того, становится болезненным поколачивание по правой реберной дуге. Наконец, может выявляться симптом Щеткина — Блюмберга в области правого подреберья или эпигастральной области. В первые часы заболевания все эти симптомы могут быть выражены неотчетливо. В частности, нередко трудно верно оценить небольшую болезненность при глубокой пальпации. Часто самым ранним признаком является напряжение мышц. Для выявления легкого напряжения мышц мы пользуемся следующим приемом. От реберных дуг ведем обе руки по наружным краям правой и левой прямых мышц живота. Сопоставимая разница пальпаторных ощущений позволяет нередко выявить легкое напряжение мышц в области желчного пузыря уже в первые часы заболевания. Достаточно рано появляется также болезненность при несильном поколачивании по правой реберной дуге в зоне, примыкающей к желчному пузырю.
Таким образом, уже в первые часы заболевания обычно появляется напряжение мышц в зоне желчного пузыря, вскоре регистрируется болезненность при поколачивании по правой реберной дуге и далее резкая болезненность при глубокой пальпации. Конечно, последовательность возникновения симптомов может быть и иной. При средних темпах развития патологического процесса через 6— 12 ч от начала заболевания у большинства больных все эти симптомы выражены достаточно отчетливо. При быстром развитии процесса эти симптомы очевидны уже через 2—3 ч от начала приступа.
Подобная закономерность развития симптоматики нередко нарушается при внутрипеченочном расположении желчного пузыря, а также у лиц старше 65—70 лет.
У первых обычно бывает хорошо выражена болезненность при поколачивании по правой реберной дуге, но локальная болезненность и напряжение мышц могут долго отсутствовать.
У большинства больных старше 65—70 лет местные симптомы, отражающие наличие воспалительного процесса в желчном пузыре, не выражены и только сухой язык, лихорадка и общая интоксикация оказываются более надежными показателями тяжести состояния больных пожилого и старческого возраста.
Перистальтические шумы в первые часы заболевания прослушиваются обычно отчетливо. По мере прогрессирования пареза кишечника определяют вздутие живота и ослабление кишечных шумов, что в дальнейшем нередко дополняется затрудненным отхождением газов.
При исследовании крови определяется лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, СОЭ повышена.
В моче часто увеличено количество уробилина, иногда определяются желчные пигменты.
Дуоденальное зондирование противопоказано.
Уровень билирубина в сыворотке крови в первые часы заболевания чаще в пределах нормы. Активность аминотрансфераз сыворотки крови обычно повышена в 2—5 раз.
Рентгеноконтрастные исследования диагностически малоэффективны. Пероральная холецистография невыполнима, внутривенная же дает очень большой процент неопределенных, диагностически малодоказательных результатов. В этих случаях врач остается с теми же сомнениями, которые были и до выполнения рентгенологического исследования. Тем не менее имеются сторонники этой диагностической процедуры.
Наиболее эффективно УЗИ, позволяющее в условиях естественной контрастности тканей, без подготовки больного выявить картину воспаленного, с утолщенными стенками, блокированного камнем, обычно увеличенного желчного пузыря. При этом обычно удается обнаружить причину блокады, т. е. камень в шейке пузыря или пузырном протоке.
Кроме того, эхографические признаки позволяют дифференцировать отдельные формы острого холецистита. При остром катаральном холецистите выявляют утолщение стенок (до 0,5—0,7 см), понижение их эхогенности, сочетающейся с потерей четкости контуров, а также увеличение размеров пузыря, его напряженность. При деструктивных формах толщина стенок достигает 1 —1,5 см, в их толще появляются линейные или лентовидные эхонегативные включения, характерные для особенно выраженных воспалительно-инфильтративных процессов. Для флегмонозного холецистита и эмпиемы желчного пузыря типичны, кроме конкрементов, мелкие эхогенные включения в жидком содержимом желчного пузыря. Для гангренозно-перфоративного холецистита наряду с изменением стенок и размеров пузыря характерны воспалительные изменения в паравезикальных тканях.
Больной с подозрением на острый холецистит должен находиться под наблюдением врача не менее 4 ч, причем каждые 2 ч его необходимо осматривать. Если больной находится в терапевтическом кабинете поликлиники или в терапевтическом стационаре, ему необходима консультация хирурга. В направлении на консультацию рекомендуется четко указывать: «Направляется по подозрению на острый холецистит». Не рекомендуется при подозрении на острый холецистит указывать в направлении «обострение хронического холецистита».
Дифференциальную диагностику в первую очередь проводят с желчно-пузырной коликой, т. е. с простой миграцией камня в область шейки или пузырного протока без развития острого холецистита.
При желчной колике в отличие от острого холецистита больной беспокоен, нередко мечется по постели, а иногда и по комнате.
При интенсивной боли в правом подреберье результаты объективного исследования живота довольно скромны — отмечается обычно только болезненность при глубокой пальпации, незначительная болезненность при поколачивании по правой реберной дуге. Температура тела нормальная или субфебрильная. В периферической крови небольшой лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига- чаще картина крови не изменена. При экстренном УЗИ определяется блокированный камнем увеличенный желчный пузырь без изменения толщины и характера стенок.
Больной с предположительным диагнозом «желчнопузырная колика, связанная с вероятной миграцией камня» также должен подвергаться врачебному наблюдению не менее 4 ч для исключения возможного развития в дальнейшем острого холецистита.
Дифференциальная диагностика необходима также с обострением хронического калькулезного холецистита (см. ниже).
В дифференциальной диагностике следует также учитывать возможность перфорации полого органа, в первую очередь гастродуоденальной язвы (см. выше), острого панкреатита (см. ниже) и почечной колики (см. выше).
Хронический бескаменный (преимущественно шеечный) холецистит. Особенности болевого синдрома достаточно характерны. Беспокоит монотонная тупая боль в правом подреберье, нередко отдающая в правую лопатку, правый плечевой сустав и правую надключичную область. Боль усиливается после обильный еды, жирной пищи, холодных шипучих напитков и особенно после тряской езды, переноса тяжестей. Наконец, нередко усиление ее наблюдается при длительном пребывании в положении сидя. Часто боль сочетается с изжогой, тошнотой, отрыжкой воздухом и пищей. У 85% больных боль отличается монотонностью, лишь у 10—15% наблюдаются редкие, сравнительно малоинтенсивные приступы желчной колики.
Приведенные характеристики отмечаются при типичной болевой форме, которая регистрируется более чем у 1/3 больных бескаменным холециститом. У 1/3 больных наблюдаются атипичные формы.
Для кардиалгической формы характерны длительные тупые боли в предсердечной области, возникающие после обильной еды, нередко в положении лежа, а также при подобных же обстоятельствах — аритмии, чаще типа экстрасистолии. Изменения ЭКГ касаются в основном конечного отдела желудочного комплекса — уплощение, а иногда и инверсия зубца Т.
Эзофагалгические формы характеризуются упорной изжогой, сочетающейся с тупой болью за грудиной. После обильной еды иногда появляется ощущение «кола» за грудиной. Боль отличается длительностью. Изредка возникают легкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу (легкая непостоянная дисфагия).
Кишечные формы отличаются вздутием живота, малоинтенсивной четко не локализованной болью по всему животу, склонностью к запорам.
При всех клинических формах хронического бескаменного холецистита пальпацию области желчного пузыря желательно выполнять с соблюдением нескольких условий: 1) пальпацию в положении больного лежа на спине на жесткой кушетке дополнять пальпацией в полуповороте на левый бок (тело лежит в положении под углом 45°)- 2) пальпацию следует осуществлять в момент глубокого вдоха и максимального выдоха- 3) пальпацию следует проводить также в положении стоя.
Пальпация дополняется поколачиванием в области желчного пузыря. При обострении бескаменного холецистита нецеленаправленная пальпация позволяет выявить отчетливую локальную болезненность лишь у 35—45% больных. При целенаправленной пальпации и поколачивании с соблюдением приведенных выше условий локальную болезненность обнаруживают у 70—80% больных.
У большинства больных край печени на 1—2 см выступает из-под реберной дуги. Зона печени, прилегающая к желчному пузырю, часто болезненна.
Анализы периферической крови и мочи обычно в норме. Дуоденальное зондирование мало помогает в подтверждении диагноза. Важные диагностические методы — пероральная холецистография и внутривенная холеграфия, дополненные при необходимости томографией. Основное требование к этому исследованию: на прицельных рентгенограммах должна быть хорошо видна шеечная часть пузыря, при этом в части случаев удается визуализировать контрастированный пузырный проток.
С помощью этих исследований выявляют различного рода деформации в области шейки пузыря, а также пузырного протока. При длительном течении болезни изменяется общая конфигурация пузыря, он приобретает шарообразную форму. Размеры его заметно увеличиваются, изменяется форма — изображение пузыря сравнивают с «большим фруктом на тонкой ножке», а пузырный проток — с «нитью мелкого жемчуга».
УЗИ также дает возможность оценить изменения шеечного отдела пузыря. При этом определяют утолщение и деформцаию стенок, структуру тканей, особенно в период обострений.
Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Поэтому всем больным необходимо проводить эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.
Реже необходима дифференциация с перигепатитом. У больного с перигепатитом обычно больше увеличена печень, пальпаторная болезненность отмечается по всему нижнему краю печени. При поколачивании по реберной дуге болезненность определяется как по правой среднеключичной линии, так и по правой задней подмышечной линии. При УЗИ выявляют характерную картину перигепатита.
При латентных формах ЖКБ (камненосительстве) больной не предъявляет жалоб, которые можно было бы связать с желчным пузырем. Пальпация и поколачивание желчного пузыря безболезненны. Общий анализ крови и функциональные пробы печени не изменены.
Диагноз устанавливают с помощью УЗИ и рентгеноконтрастных методов исследования, выявляя камень или камни, свободно лежащие и перемещающиеся в полости неизмененного желчного пузыря. Обычно подобные находки обнаруживают при массовых профилактических обследованиях или в связи с заболеваниями других органов.
Хронический калькулезный холецистит вне выраженного обострения. Около 50% больных периодически беспокоит монотонная тупая боль в правом подреберье и эпигастрии. У другой половины с разной частотой наблюдаются приступы острой боли той же локализации Тупая боль очень напоминает такую у больных бескаменным холециститом (см. выше). Встречаются также атипичные формы (см. выше).
Принципы пальпации и поколачивания передней брюшной стенки см. в разделе «хронический бескаменный холецистит». Патологические результаты этих исследований выявляют у 40—50% больных.
У 10—20% обследованных отмечают умеренное увеличение СОЭ, еще реже — умеренное увеличение числа лейкоцитов в периферической крови.
Результаты дуоденального зондирования не дают прямой информации о состоянии желчного пузыря и общего желчного протока, а также о наличии камней в пузыре.
Обилие кристаллов билирубината кальция свидетельствует в пользу литогенности желчи, а отсутствие порции В допускает возможность хронической блокады пузыря.
Основной диагностической «слабостью» дуоденального зондирования остается неуточненная природа телец, видимых при микроскопическом исследовании, которые прежде относили к лейкоцитам. Поэтому основным объектом исследования становится химический состав желчи. Однако степень сгущения и разведения ее в пузыре серьезно сказывается на результатах исследования. В норме соотношение холатов (солей желчных кислот) к холестерину близко к 25:1. Снижение холато-холестеринового коэффициента более чем вдвое указывает только на предрасположенность к образованию камней.
Видео: Диабет, Холецистит, Нефропатия
Определение холато-холестеринового коэффициента и ряда других параметров желчи (рН и др.) прямого диагностического значения не имеет.
В последние годы вводится понятие «агрессивная желчь». Под этим понятием подразумевают желчь, обладающую высокой протеолитической активностью, восстановленным потенциалом, щелочной реакцией. В этом плане различают желчь со стабильными и желчь с нестабильными потенциометрическими показателями. Нестабильная желчь агрессивна по отношению к слизистой оболочке желчных и панкреатических протоков, способствует камнеобразованию.
Если невозможно провести УЗИ, то холецистография и внутривенная холеграфия остаются основным диагностическим методом в выявлении камней желчного пузыря. Однако диагностические возможности метода ограничены. При однократном рентгеноконтрастном исследовании частота достоверного обнаружения камней колеблется в пределах от 30 до 70%.
При обнаружении камней желчного пузыря необходимо уточнить состояние общего желчного протока. Определяют его диаметр (норма 0,8 см и менее), наличие или отсутствие в нем камней. Эти данные особенно значимы при обсуждении вопроса о последующем оперативном лечении.
Если нет возможности выполнить УЗИ, у больного с признаками отключенного желчного пузыря обычно предпринимается попытка визуализировать пузырь с помощью методики насыщения. С этой целью используют комплексную методику холецистохолангиографии. При этом больной в течение 2—3 сут принимает внутрь по половинной дозе контрастного вещества (холевид, йопагност и др.). Утром в день исследования через 10—12 ч после последнего приема холевида капельно внутривенно вводят билигност с одновременным введением под кожу 1 мл 1 % раствора морфина. Морфин вызывает спазм большого дуоденального соска и способствует повышению давления в желчных путях. Если использование этой методики не приводит к визуализации желчного пузыря, то возникает необходимость в проведении эндоскопической ретроградной холангиографии.
Обострение хронического калькулезного холецистита. Клиническая картина близка к обострению хронического бескаменного холецистита. Чаще отмечается неинтенсивная тупая боль в эпигастрии и правом подреберье, нарастает боль постепенно, обычно в течение нескольких дней. У большинства больных глубокий вдох не вызывает резкого усиления боли.
У 70—80% больных определяется умеренная болезненность при глубокой пальпации и у 60—70% — умеренная болезненность при поколачивании передней брюшной стенки в зоне желчного пузыря. У 70—75% наблюдается умеренная болезненность при поколачивании по правой реберной дуге в области правой среднеключичной линии.
Видео: Лихорадка неясного генеза.Дифференциальный диагноз.Арутюнов Г.П..,д.м.н., РНИМУ им. Пирогова.2015
У 20—30% больных умеренный лейкоцитоз сочетается увеличением СОЭ. Функциональные пробы печени при отсутствии самостоятельных заболеваний этого органа у большинства больных не изменены. Исключение составляют нередкие умеренные гипераминотрансфераземии (в 1 1/2—2 раза выше нормы). Нередко наблюдается умеренная гиперуробилинурия.
Дуоденальное зондирование, как правило, не проводят.
При рентгеноконтрастном исследовании и УЗИ выявляют признаки наличия камней, у ряда больных обнаруживают хроническую блокаду пузыря и относительно небольшое утолщение стенок пузыря.
Дифференциальную диагностику проводят прежде всего с острым калькулезным холециститом.
В пользу хронического калькулезного холецистита в стадии обострения свидетельствуют неинтенсивная боль в правом подреберье и эпигастрии- наличие подобной боли в анамнезе- постепенное нарастание интенсивности боли в течение нескольких дней- отсутствие усиления боли при вдохе, значительного лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига и выраженного увеличения СОЭ- умеренная болезненность при пальпации и поколачивании области желчного пузыря- при УЗИ размеры желчного пузыря не изменены или уменьшены, стенки незначительно утолщены (до 0,3—0,4 см), контуры их четкие за счет повышенной эхогенности тканей. Довольно часто деформирован желчный пузырь. Диагностика камней общего желчного протока рассмотрена в разделе «Постхолецистэктомический синдром».
