Оценка пациентов в сфере планирования семьи
Главная цель оценки пациентки до предоставления ей обслуживания в области планирования семьи состоит в определении того, что:
- пациентка не беременна,
- нет состояний, требующих осторожности при назначении какого-то метода,
- нет каких-либо сопутствующих заболеваний, требующих дополнительных исследований, лечения или регулярного наблюдения.
Эта цель обычно может быть достигнута путем постановки нескольких ключевых вопросов. Если не обнаружено никаких специфических проблем, то большинство контрацептивных методов, за исключением ВМС и добровольной стерилизации, не требуют физического или тазового осмотра, потому что:
- Современные низкодозные комбинированные (эстроген/ прогестин) контрацептивы, такие как КОК и КИК, вполне безопасны. Они безопаснее и имеют меньше серьезных побочных эффектов, чем их предшественники, И редко вызывают ухудшение текущих заболеваний.
- Чисто прогестиновые таблетки, инъекции и имплантаты не имеют связанных с эстрогеном побочных явлений и суточная доза прогестина в них ниже, чем в КОК.
Там, где ресурсы ограничены, требование, чтобы пациенты проходили медицинский осмотр и/илн лабораторные исследования (например, на содержание сахара в крови и гемоглобин) перед назначением им современных контрацептивов, не обосновано. Когда спрос на услуги по планированию семьи велик, медицинские требования, которые не являются существенными для назначения конкретного метода, оборачиваются значительной преградой к выбору контрацептива и доступности обслуживания. Чтобы обеспечить пациенту свободный доступ к выбранному метолу, необходимо ограничить медицинскую оценку только теми процедурами, которые необходимы для всех пациентов и при всех условиях.
За исключением презервативов (и диафрагмы в меньшей степени), ни один метод контрацепции не обеспечивает защиту от ИПП и других ЗППП (например, ВГВ и ВИЧ/СПИД). Все пациенты должны быть проинформированы о риске заражения ИПП и другими ЗППП (подробности, касающиеся оценки пациентов, см. в главе &ldquo-ЗППП и планирование семьи&rdquo-).
КАК С ДОСТАТОЧНОЙ ДОСТОВЕРНОСТЬЮ УБЕДИТЬСЯ, ЧТО ПАЦИЕНТКА НЕ БЕРЕМЕННА
Можно быть довольно точно уверенным, что пациентка не беременна, если у нее отсутствуют симптомы беременности (например, набухание молочных желез или тошнота), а также:
- не было полового акта после последней менструации- или
- правильно и непрерывно использовался надежный контрацептивный метод- или
- прошло не более 7 дней с начала менструации (дни цикла с 1-го по 7-й)- или
- прошло не более 4 недель после родов (если женщина не кормит грудью)- или
- прошло не более 7 дней после аборта- или
- женщина кормит исключительно грудью, после родов прошло менее 6 месяцев и у нее еще не было менструации.
Если после родов прошло более 6 месяцев, можно с достоверностью считать, что женщина не беременна, если:
- она продолжает очень часто кормить грудью,
- у нее отсутствует менструация (сохраняется аменорея), и
- нет клинических признаков/симптомов беременности.
Гинекологический (тазовый) осмотр требуется редко,
за исключением тех случаев, когда необходимо исключить беременность спустя >6 недель со времени последней менструации (ПМ).
Анализ на беременность не требуется, кроме случаев, когда:
- подтверждение беременности затруднено (например, 6 или менее недель после ПМ)- или
- результаты тазового осмотра неоднозначны (например, пациентка страдает ожирением, что затрудняет определение размера матки).
В этих случаях может помочь высокочувствительный анализ мочи на беременность (выявляет < 50 млн. ед/мл ХГЧ), если он доступен и недорог. Если анализ сделать невозможно, порекомендуйте пациентке использовать временный контрацептивный метод или воздержаться от половых актов до наступления менструации или подтверждения беременности.
ТАБЛИЦЫ ОЦЕНКИ ПАЦИЕНТОВ
Нижеследующие таблицы содержат:
- образцы перечней вопросов для оценки пациентки перед назначением ей обратимых методов (гормональные и ВМС),
- руководство по определению пригодности пациента для прохождения добровольной стерилизации в амбулаторных условиях, а также
- суммарный перечень вопросов для оценки пациентки/а перед назначением ей/ему любого метода.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТАБЛИЦ ОЦЕНКИ ПАЦИЕНТА ДЛЯ ОБРАТИМЫХ МЕТОДОВ
Если на все вопросы любой таблицы пациентка отвечает &ldquo-НЕТ&rdquo- и подозрение на беременность отсутствует, пациентка может прямо переходить к прохождению консультирования по конкретному методу, к тазовому осмотру (необходим только для ВМС) и получению контрацептивного средства. Однако, если пациентка отвечает &ldquo-ДА&rdquo- на какой-то вопрос, то ей может потребоваться дополнительное обследование до того, как будет принято окончательное решение.
Замечание: Пациенты не всегда могут располагать точной информацией или ответить на все вопросы таблиц оценки пациента. Чтобы обеспечить максимальную точность, может понадобиться иная формулировка вопроса(-ов). Кроме этого, надо принимать во внимание любые культурные или религиозные факторы, которые могут повлиять на ответы пациентки.
Результаты заполнения таблицы оценки пациента определяют, необходим ли ей физический осмотр (т.е. если пациентка отвечает &ldquo-ДА&rdquo- на какой-либо вопрос, может потребоваться небольшой физический осмотр или дополнительные вопросы).
Таблица 1. Перечень вопросов перед назначением гормональных методов (таблетки, инъекции ц имплантаты)
ДА | НЕТ | |
Кормит грудью иребенку менее 6 недель *&rsquo-** | ||
Кровотечение/кровянистыевыделения между менструациями или после полового акта | ||
Желтуха(аномальное пожелтение кожи или глаз) | ||
Курильщицастарше 35 лет** | ||
Диабет | ||
Сильные головныеболи или помутнение зрения | ||
Сильные боли вобласти бедра, икроножных мышц, груди или отек ногь | ||
Повышенное АД (ванамнезе)11 | ||
Инфаркт, инсультили сердечные заболевания (в анамнезе) | ||
Рак молочнойжелезы или подозрительные (плотные, неподвижные) уплотнения в груди | ||
Принимаетпрепараты от эпилепсии (фенитоин и барбитураты) или туберкулеза (рифампин)*** |
а Комбинированные эстроген-прогестиновые контрацептивы (КОК и КИК) [ являются наименее подходящим методом для кормящих грудью женщин, особенно а первые 6-8 недель после родов.
**Не относится к чисто прогестиновым контрацептивам (имплантатам,, ЧПИК и ЧГГГ). ***Не относится к ЧПИК.
Таблица 2. Перечень вопросов перед назначением ВМС
ДА | НЕТ | |
Пациентка (илиее партнер) имеет другого полового партнера Видео: Екатерина Померанцева — Генетическая диагностика и планирование семьи | ||
Венерическиеинфекции половых путей (ИПП) иди другие ЗППП (как ВГВ, ВИЧ/СПИД) за последние3 месяца | ||
Воспалительныезаболевания органов таза (ВЗОТ) или эктопическая беременность (за последние 3месяца) | ||
Обильныеменструальные кровотечения (в два раза больше или в два раза дольше, чемобычно)* | ||
Продолжительныеменструальные кровотечения (>8 дней)* | ||
Сильныеменструальные боли (дисменорея), требующие анальгетиков и/иди постельногорежима * Видео: Пункция фолликулов | ||
Кровотечение/кровянистые выделения между менструациями или после полового акта | ||
Симптомныепоражения клапанов сердца b |
" Не относится к выделяющим прогестин ВМС.
b Назначьте профилактический антибиотик, если только на момент введения ПМС женщина не проходит длительный курс антибиотиков (дополнительную информацию см. в главе &ldquo-ВМС*).
Процедуры ДС, включая минилапаротомию и лапароскопию, обычно могут быть безопасно выполнены в амбулаторных учреждениях. Указания, представленные в таблицах ниже, предназначены для использования при отборе здоровых пациентов, которые могут пройти ДС в амбулаторных условиях (подробности см. в главе &ldquo-Добровольная стерилизация&rdquo-). Понятие &ldquo-неприемлемо&rdquo- означает, что процедуру, вероятно, следует проводить в условиях, где есть дополнительная помощь и наличие страховочных мероприятий (например, присутствие белее опытного врача). Это не имеет отношения к тому, насколько правильно решение пациента подвергнуться ДС.
Таблица 3. Руководство к проведению женской ДС
КАТЕГОРИЯ | КРИТЕРИИ ОТБОРА | |
Приемлема | Неприемлема | |
Общее состояние (из анамнеза и ограниченногофизического осмотра) | Нормальный анамнез и отсутствие симптомныхзаболеваний сердца, легких или почек в настоящее время | Неконтролируемый диабет нлн история нарушенийсвертывания крови, наличие снмптомных заболеваний сердца, легких или почекв настоящее время |
Эмоциональное | Спокойное | Неликвидированные страхи и нервозность |
АД | < 160/100 mm/Hg | > 160/100 mm/Hg |
Вес | Мах вес- 80кг Minвес: 35кг | > 80 кг < 35 кг |
Предшествующие абдоминальные/ тазовые операции | Кесарево сечение - только при подвижномабдоминальном рубце и нормальном результате тазового осмотра | Другая абдоминальная хирургия, неподвижный рубец нлианомальные результаты тазового осмотра |
Предшествующие тазовые заболевания (ВЗОТ,эктопическая беременность) нли разрыв аппендикса | Нет в анамнезе, нормальные результаты абдоминального/тазового осмотра | Аномальный результат абдоминального/ тазового осмотра |
Анемия* | Нb > 7 г/дцл Видео: Перинатальный центр с юбилеем поздравляют рожденные в нем дети | Нb< 7 г/дцл |
Замечание: Успех программы добровольной стерилизации в амбулаторных условиях зависит от того, насколько хорошо обучены клиницисты и весь персонал и чувствуют ли они себя уверенно, работая с пациентами, находящимися в полном сознании или под легкой седацией.
Таблица 4. Руководство к проведению мужской ДС
КАТЕГОРИЯ | КРИТЕРИИ ОТБОРА | |
Приемлема | Неприемлема | |
Общее состояние(из анамнеза и ограниченного физического осмотра) | Нормальныйанамнез и отсутствие симптомных заболеваний сердца, легких или почек внастоящее время | Неконтролируемый диабет или история нарушения свертывания крови- наличиесимптомных заболеваний сердца, легких или почек в настоящее время |
Эмоциональное | Спокойное | Неликвидированныестрахи и нервозность |
АД | < 160/100 mm/Hg | ^ 160/J00 mm/Hg |
Пахово-мошоночнаяинфекция или аномалии (неопустившиеся яички, грыжа) | Нормальные | Инфекция паховойили мошоночной области, баланит или анатомические аномалии |
Анемия" | Hb ^ 7 г/дцл | Нb < 7 г/дцл |
&ldquo- ВОЗ рекомендует соблюдать осторожность, выполняя процедуру ДС пациентам с гемоглобином 7~Ю. (Процедура обычно выполняется в стандартных условиях, но с дополнительной предоперационной подготовкой и предосторожностью.)
Таблица 5. Сводная таблица: Требования к оценке пациента для всех контрацептивных методов
ОЦЕНКА | ЕПС, MJIA или прерывание | Барьерные методы(презерватив/ диафрагма) или спермициды |
репродуктивныйанамнез | ДА | ДА |
ИПП/ЗППП ванамнезе | НЕТ | НЕТ |
Физическийосмотр | ||
Женщины | НЕТ | НЕТ |
Абдоминальный | НЕТ | НЕТ |
Тазовый взеркалах | НЕТ | НЕТ |
Тазовыйбимануально | НЕТ | ДА* |
Мужчины | НЕТ | НЕТ |
а Необходим для подбора размера и примерки диафрагмы.
ГОРМОНАЛЬНЫЕ(КОК,КИК,ЧПТ,ЧПИК или имплантаты) | ВМС | ДОБРОВОЛЬНАЯ |
ДА | ДА | ДА |
НЕТ | ДА | ДА |
НЕТ ь | НЕТЬ | ДА |
НЕТ ь | ДА | ДА |
НЕТ ь,с | ДА | ДА |
НЕТ с | ДА | ДА |
НЕ ОТНОСИТСЯ | НЕ ОТНОСИТСЯ | ДА |
ь Если в отборочном вопроснике получены только отрицательные ответы (&ldquo-IIET&rdquo-), осмотр не требуется.
с Необходим только в случае, если есть подозрение, что пациентка беременна, но нет возможности сделать анализ на беременность.
ХАРАКТЕР МЕНСТРУАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ И ВМС
Большинство современных контрацептивных методов (таблетки, инъекционные, имплантаты и ВМС) влияют на характер менструальных кровотечений. Как правило, для женщин более приемлемы те методы, при использовании которых характер менструальных кровотечений близок к естественному. К сожалению, все обратимые современные методы могут изменить характер менструальных кровотечений в плане:
Видео: Известный доктор мирового уровня, акушер-гинеколог и доктор медицины плода Борис Петриковский.
- количества дней с кровотечением/кровянистыми выделениями,
- количества циклов кровотечений/кровянистых выделений, или
- комбинации двух предыдущих.
Вагинальное кровотечение: определения
Во всех главах Краткого руководства при описании изменений характера менструальных кровотечений для каждого контрацептивного метода понятие вагинального кровотечения определено следующим образом:
Кровотечение: это любое выделение крови из влагалища, требующее использования санитарных средств (гигиенических пакетов, тампонов и т.д.). *
*Кровопотеря за нормальную менструацию составляет 50—80 мл.
- Сильное кровотечение: в 2 раза длиннее или в 2 раза больше обычного
- Длительное кровотечение: продолжается более 8 дней
Выделения: это минимальные выделения розового, коричневого или красного цвета, во время которых никаких санитарных средств не требуется.
Аменорея:
- Первичная: отсутствие маточных кровотечений/выделений к 16 голам (если отсутствуют вторичные половые признаки) или к !8 годам (при наличии вторичных половых признаков).
- Вторичная: отсутствие маточных кровотечений/выделений, по крайней мере, в течение 3 месяцев.
Олигомеиорея: менструальный интервал более 35 дней, но менее
- месяцев (может быть как овуляторным, так и нет).
Полнмеиорея: менструальный интервал 21 день или меньше (явный признак ановуляции).
Поскольку существует прямая связь между характером вагинальных кровотечений и причинами прекращения использованная контрацептива, очень важно полное понимание всех типов происходящих изменений для правильного консультирования пациенток и лучшего ведения этих осложнений у продолжающих использовать метод.
Чтобы помочь врачам лучше оценить, какое влияние современные контрацептивы оказывают на характер менструальных кровотечений, их различные эффекты отражены на рисунке 4. Для построения этого графика было проведено сравнение 5 типов клинически важных изменений кровотечении (аменорея, редкие кровотечения, частые кровотечения, нерегулярные кровотечения и длительные кровотечения), связанных с каждым методом, с кровотечениями у около 4000 менструирующих женщин, не использующих контрацептивов (контрольная группа).
Как показано на рисунке 4, 85-90% контрольной группы имели приемлемый характер кровотечений,* Из графика видно, что постоянный прием низкодозных КОК способствовал увеличению числа женщин с приемлемым характером кровотечений почти до 95% к концу первого года (белый столбик), в то время как среди использующих ЧПИК (ДМПА) в течение первого года приемлемый характер кровотечений наблюдался лишь у 8—9%.
Следует заметить, что некоторые виды кровотечений, считающиеся неприемлемыми (такие как аменорея или редкие кровотечения), могут для других женщин быть приемлемыми и даже желанными. Кроме этого, к четвертому 90-дневному периоду в характере кровотечений у 50-60% использующих ДМ ПА женщин преобладала аменорея или редкие кровотечения, а не нерегулярные и продолжительные кровотечения, характеризующие первый 90-дневный период.
Очень важно полное понимание того, как каждый контрацептив влияет на менструальный цикл женщины, т.к. это помогает пациентке более успешно выбрать подходящий ей контрацептивный метод, что повысит се удовлетворенность в дальнейшем,
Рисунок 2. Женщины с приемлемым характером кровотечений
(Первый и четвертый 90-дневные исследуемые периоды)
КОК (30 мкг ЭЭ и 150 мкг десогестрела)- КИК (5 мг эстрадиол сипионата и 25 мг ДАША)- левоноргестрел (ЛНГ)- ЧПИК (150 мг ДМ ПА)
