Медицинские проблемы контрацепции
Женщины с медицинскими проблемами, даже если это хронические или достаточно серьезные заболевания, могут нуждаться в противозачаточных средствах- Выбор метода контрацепции в таких обстоятельствах может оказаться непростой задачей, поскольку существующая проблема может ограничить число подходящих женщине методов. Поэтому от предоставляющего услуги медработника требуются специальные знания о взаимодействии имеющейся медицинской проблемы с различными контрацептивными средствами. Кроме этого, женщины с медицинскими проблемами нуждаются в особом консультировании, которое направит их в выборе подходящего им метода контрацепции.
Хотя некоторые проблемы, представленные в этой главе, встречаются довольно редко, они включены сюда, чтобы дать клиницистам наиболее полную и современную информацию. Только так можно помочь пациенткам с описываемыми проблемами выбрать безопасный и эффективный метод контрацепции.
Риск беременности у женщины с серьезной медицинской проблемой, например, повышенным АД, всегда должен сравниваться с более низким риском, связанным с использованием определенного контрацептива.*
Замечание: Иногда самым опасным контрацептивом является его отсутствие.
Наконец, следует поощрять только что родивших женщин, имеющих серьезные медицинские проблемы, кормить ребенка исключительно грудью. Кормление грудью согласно методу лактационной аменореи является эффективным краткосрочным методом контрацепции и одним из наиболее безопасных методов для матери с медицинскими проблемами.
*Для семейных пар, состоящих в отношениях, вазоктомия, сделанная мужу, часто является самым безопасным долгосрочным методом контрацепции, если у жены имеются угрожающие жизни показания.
Ниже обсуждаются ключевые моменты использования контрацептивов пациентами с медицинскими проблемами. Названия проблем даны в алфавитном порядке. В тех случаях, когда для определенного состояния существует один наиболее подходящий метол или более, он/они отмечен(-ы) звездочкой (*).
ПРОБЛЕМА/ ЗАБОЛЕВАНИЕ | МЕТОДЫ,ПРИМЕНЯЕМЫЕ С ОСТОРОЖНОСТЬЮ |
ВИЧ/СПИД | ВМС: Женщины сВИЧ/СПИДом должны избегать использования ВМС, за исключением тех случаев,когда более подходящие методы недоступны или неприемлемы, (ВОЗ класс 3) |
Взаимодействие с другими
лекарственными препаратами (продолжение на следующей странице)
Антибиотики КОК, КИК, имплантаты н ЧПТ:
Женщины с заболеваниями, требующими длительного применения рифампина нлн гризеофульвина должны избегать использования этих методов контрацепции, за исключением тех случаев, когда более подходящие методы недоступны или неприемлемы. (ВОЗ класс 3)
Никаких ограничений к использованию с другими антибиотиками нет. (ВОЗ класс 1)
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ | КОММЕНТАРИИ |
МЛА | ВОЗ не рекомендуетиспользовать ВМС потому, что эти женщины с уже подавленным иммунитетом теоретическимогут подвергаться повышенному риску заражения ИПП и другими ЗППП (например,ВГВ), имея ВМС. |
МЛА | Длительноеприменение рифампина при туберкулезе ускоряет печеночный метаболизмэстрогенов и прогестинов н может снизить эффективность всех гормональныхметодов, кроме ЧПИК. (Содержание прогестинов в крови при использовании ЧПИКдостаточно велико, чтобы компенсировать ускорение метаболизма.) |
г Наиболее подходящие методы выделены &ldquo-звездочкой&rdquo- (*).
J Поскольку гризеофулмши обычно применяется только в течение короткого периода (2~4 недели), женшины, принимающие его для лечения грибковой инфекции, могут продолжать исполь.ювать эти контрацептивы. Им следует воспользоваться дополнительным страховочным метолом во время приема антибиотика и после его окончания до начала следующей менструации.
ПРОБЛЕМА/ МЕТОДЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЕ С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Взаимодействие с другими
лекарственными препаратами (продолжение на следующей странице)
Антикоагутнты КОК и КИК: Женщины с заболеваниями, требующими длительного приема антикоагулянтов, должны избегать использования КОК и КИК, за исключением тех случаев, когда более подходящие методы недоступны или неприемлемы. (ВОЗ класс 3)
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ | КОММЕНТАРИИ | |
| Использованиеэтими женщинами КОК или КИК влечет за собой дополнительный риск нарушенийсвертывания крови (эстрогенный эффект). | |
ПРОБЛЕМА/ | МЕТОДЫ,ПРИМЕНЯЕМЫЕ С ОСТОРОЖНОСТЬЮ | |
Взаимодействиес другими лекарственными препаратами (продолжение) | ||
Противосудорожные (барбитураты, карбамазепин ифенитоин, за исключениемпрепаратов вальпроиновой кислоты) | КОК, КИК,имплантаты и ЧПТ: | |
3 ВОЗ рекомендует соблюдать осторожность, выполняя процедуру ДС пациентам с гемоглобином 7—10. (Процедура обычно выполняется в стандартных условиях, но с дополнительной предоперационной подготовкой н предосторожностью.)
РЕКОМЕНДУЕМЫЕМЕТОДЫ2 (ВОЗ КЛАССЫ 1 И 2) | КОММЕНТАРИИ |
| Длительный приемпротивоэпилептических лекарств (кроме вальпроиновойкислоты) ускоряет печеночный метаболизм эстрогенов и прогестинов и можетснизить эффективность всех гормональных методов, кроме ЧПИК. В целом, ниэстрогены, ни прогестины, по всей видимости, не изменяют судорожнойактивности, поэтому- их можно назначать с осторожностью. |
Наиболее подходящие методы выделены &ldquo-звездочкой&rdquo- (*).
ПРОБЛЕМА/ ЗАБОЛЕВАНИЕ | МЕТОДЫ,ПРИМЕНЯЕМЫЕ С ОСТОРОЖНОСТЬЮ |
Внематочная | Имилаитаты, ЧПТ иинертные и выделяющие прогестин ВМС: Поскольку ЧПТ, а также и инертные, ипрогестиновые (Progestasert®) ВМС не блокируют процесс овуляциипостоянно, женщины, выбравшие один из этих методов, могут подвергатьсяПовышенному риску повторной внематочной беременности. Для сравнения, рисквнематочной беременности у женщин, использующих медную (например, ТСи 380 А)или левоноргестреловую ВМС, значительно ниже. |
Врожденныеаномалии матки (двурогая или двойная матка или шейка) | ВМС: Женщины с любымвидом аномалий матки не должны использовать ВМС. (ВОЗ класс 4) |
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ | КОММЕНТАРИИ |
| Женщина, которая имелавнематочную беременность, подвержена повышенному риску ее повторения идолжна использовать высокоэффективный контрацептив, желательно тот, которыйблокирует процесс овуляции (как, например, КОК или инъекционные). |
| Аномалии маткиизменяют ее форму и могут затруднить введение ВМС, увеличить риск ееэкспульсии и снизить эффективность метода. |
ПРОБЛЕМА/ | МЕТОДЫ,ПРИМЕНЯЕМЫЕ С ОСТОРОЖНОСТЬЮ |
Гепатит | КОК и КИК:Женщины с активным |
Головные боли(мигрень) Видео: Мифы о контрацепции | КОК и КИК:Только женщины, страдающие мигренью, которая вызывает очаговыеневрологические симптомы, не должны использовать ни КОК, ни КИК. (ВОЗ класс4) |
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ | КОММЕНТАРИИ | |
| КОК, КИК и ЧПКможно использовать бессимптомным женщинам (т.е.Чем, у кого печень нормальнофункционирует в последние 3 месяца) или носителям заболевания. | |
| У женщин стяжелыми, повторяющимися сосудистыми болями (мигренью), которые также имеюточаговые неврологические симптомы (например, потеря речи на короткое время,временная слабость или помутнение зрения), применение КОК или КИ К можетповлечь за собой дополнительный риск инсульта (эстрогенный эффект). | |
Депрессия Видео: Types of contraception | КОК, КИК и ЧПК:Женщинам с депрессией в анамнезе, особенно с тяжелой или повторяющейся,следует использовать эти контрацептивные средства с осторожностью. | |
| Депрессия можетбыть связана с прогестином, содержащимся в КОК, КИК или ЧПК. Если женщинасчитает, что у нее произошло ухудшение депрессии после начала приема этихпрепаратов, помогите ей выбрать другой метод. |
Диабет | КОК и КИК: Только женщины с длительным диабетом (>20 лет), которыеимеют артериальные сосудистые проблемы (например, инфаркт, инсульт, отказпочек или ретинопатию), должны избегать использования КО К и КИК. (ВОЗ класс3/4) |
Наиболее подходящие методы выделены &ldquo-звездочкой&rdquo- (*).
| ЧПТ иимплантаты содержат более низкую дозу прогестина, чем ЧПИК. Поэтому они несоздают дополнительного риска нарушений свертывания крови (эстрогенныйэффект). |
Заболеванияжелчного пузыря (желчевыводящих путей) | КОК н КИК:Женщины с заболеванием желчного пузыря, включая тех, кто проходит лечение,должны избегать использования КОК или КИК, за исключением тех случаев, чкогдй^более подходящие методы недоступны или неприемлемы. (ВОЗ класс 3) |
Ишемическаяболезнь сердца или инсульт (текущий или в анамнезе) | КОК и КИК:Женщины с сопутствующим артериальным сосудистым заболеванием не должныиспользовать ни КОК, ни КИК. (ВОЗ класс 4) |
МЛА ЧПК* ВМС* Барьерные Спермициды ЕПС Прерывание Добровольная стерилизация | Хотя нн КОК, ниКИК прямо не вызывают заболеваний желчного пузыря, они могут ускорить началозаболевания у женщин с преклиническими формами. Обычно это происходит втечение первого года использования. |
МЛА | У женщин сдокументированным артериальным сосудистым заболеванием (инфаркт или инсульт)использование КОК или КИК может повлечь за собой дополнительный риск(эстрогенный эффект). |
Наиболее подходящие методы выделены &ldquo-звездочкой&rdquo- (*).
Курящие женщиныв возрасте 35 лет и старше | КОК: Пациентка недолжна использовать КОК. (ВОЗ класс 4) | |
Малярия (острая) | Добровольнаястерилизация: Должна быть отложена до момента выздоровления пациента. | |
МЛА | Женщины ввозрасте 35 лет и старше, которые курят (много активно или мало )*уже подвержены повышенному риску получения инфаркта, инсульта и другихнарушений свертывания крови. Использование КОК или КИК такими женщинами повышаетриск возникновения этих нарушений (эстрогенный эффект). Помогите пациенткевыбрать другой (неэстрогенный) метод. | |
МЛА | Все обратимыеконтрацептивные методы могут использоваться. | |
Наиболее подходящие методы выделены &ldquo-звездочкой&rdquo- (*).
*в день.ПРОБЛЕМА/ | МЕТОДЫ,ПРИМЕНЯЕМЫЕ С ОСТОРОЖНОСТЬЮ |
Опухоли печени | КОК и КИК:Женщины с опухолями печени не должны использовать ни КОК, ни КИК. (ВОЗ класс4) |
МЛА | КОК и КИК могутповысить риск возникновения доброкачественных опухолей печени и значительноповысить риск гепатомы. Поскольку опухоли печени (добро- и злокачественные) у женщин репродуктивного возраставстречаются редко, рутинный скрининг (например, ультразвук) не требуется. КИКвызывают меньшую обеспокоенность, чем КОК, поскольку отсутствует начальныйэффект на печень. (Гормоны в КИК вначале поступают от места инъекции прямо ксердцу, минуя при этом печень.) |
ПРОБЛЕМА/ | МЕТОДЫ,ПРИМЕНЯЕМЫЕ С ОСТОРОЖНОСТЬЮ Видео: Российские женщины и контрацепция |
Повышенноеартериальное давление | КОК и КИК:Женщины с артериальным давлением (АД):
КОК н КИК:Женщины с артериальными сосудистыми заболеваниями и повышенным АД не должныиспользовать ни КОК, нн КИК. (ВОЗ класс 4) |
МЕТОДЫ2
(ВОЗ КЛАССЫ 1 И 2)
- МЛА
- ЧПТ/Имплантаты
- ВМС*
- Барьерные
- Спермициды
- ЕПС
- Прерывание
- Добровольная стерилизация*
Низкодозные КОК и КИК вызывают минимальные или совсем не вызывают изменений АД у здоровых пациенток. Имеет смысл рассмотреть "их назначение женщинам с повышенным АД. Их применение должно быть остановлено, если в течение первых нескольких месяцев наблюдается значительное повышение АД илн развиваются сосудистые заболевания.
У женщин-гипертоников с сопутствующим артериальным сосудистым заболеванием применение КОК или КИК влечет за собой дополнительный риск развития венозных нарушений свертывания крови (эстрогенный эффект).
ПРОБЛЕМА/
ЗАБОЛЕВАНИЕ
Повышенное артериальное давление
(продолжение)
ЧПИК: Женщины с АД 180/110 должны избегать использования ЧПИК, за исключением тех случаев, когда более подходящие методы недоступны или неприемлемы. (ВОЗ класс 3)
Рак (продолжение на следующей странице)
Молочной железы КОК, КИК, имплантаты, и ЧПИК:
Женщины, страдающие раком молочной железы, не должны использовать эти методы. (ВОЗ класс 4)
ЧПТ: Женщины, страдающие раком молочной железы, должны избегать использования ЧПТ, за исключением тех случаев, когда более подходящие методы недоступны или неприемлемы. (ВОЗ класс 3)
Из-за высокого содержания в крови прогестина при использовании ЧПИК уровень липопротеинов высокой плотности (ЛВП) может быть снижен. В результате, существует теоретическая обеспокоенность этим процессом у женщин с повышенным АД и артериальными сосудистыми заболеваниями (такими как ишемическая болезнь сердца, невропатия и ретинопатия).
МЛА
ВМС
Барьерные
Спермициды
ЕПС
Прерывание
Добровольная
стерилизация
Хотя нет подтверждения тому, что эстрогены или прогестины (в КОК, КИК и ЧПК) вызывают рак молочной железы, известно, что этот тип опухоли является гормоночувствительным.
ВОЗ рекомендует женщинам, имеющим заболевание в анамнезе, но при отсутствии симптомов а настоящее время, избегать использования КОК, КИК и ЧПК, за исключением тех случаев, когда более подходящие методы недоступны или неприемлемы. (ВОЗ класс 3)
ПРОБЛЕМА/
ЗАБОЛЕВАНИЕ
Рак (продолжение) Шейки матки
ВМС: Женщины, ожидающие или проходящие лечение, не должны использовать ВМС. (ВОЗ класс 4)
Эндометрия и яичников
ВМС: Женщины, ожидающие или проходящие лечение, не должны использовать ВМС. (ВОЗ класс 4)
- МЛА
- КОК/КИК
- ЧПК
- Барьерные
- Спермициды
- ЕПС
- Прерывание
- Добровольная стерилизация
Обычно лечение рака шейки матки ведет к бесплодию женщины.
ВМС могут повысить риск инфекции или усиленного кровотечения, что может привести к тому, что до лечения имеющееся состояние покажется более тяжелым, чем оно есть на самом деле.
Есть небольшая обеспокоенность, что КОК, КИК и ЧПК повышают риск прогрессирования carcinoma- in-situ (CIS) в инвазивные формы рака.
Обычно лечение рака эндометрия или яичников ведет к бесплодию женщины.
ВМС могут повысить риск инфекции или усиленного кровотечения, что может привести к тому, что до лечения имеющееся состояние покажется более тяжелым, чем оно есть на самом деле.
Использование КОК снижает риск развития рака как эндометрия, так и яичников, в то время как ЧПК снижают риск развития рака эндометрия.
ПРОБЛЕМА/ МЕТОДЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЕ С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Семейная КОК и КИК: Женщины с тированной СГ, вероятно, должны избегать использования как КОК, так и КИ К, за исключением тех случаев, когда более подходящие методы недоступны или неприемлемы. (ВОЗ класс 2/3)
- МЛА
- ЧПК
- ВМС*
- Барьерные
- Спермицвды
- ЕПС
- Прерывание
- Добровольная стерилизация*
Хотя С Г и является риск-фактором развития сосудистых заболеваний, рутинный скриннинг не рекомендуется по причине редкости этого заболевания.
Риск развития сосудистых осложнений (таких как инфаркт, инсульт, эмболия легочной артерии или нарушения свертывания крови) повышается, если больные СГ используют КОК или КИК.
ПРОБЛЕМА/ МЕТОДЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ С
ЗАБОЛЕВАНИЕ ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Серповидно- клеточная анемия и аномалия эритроцитов
ПРОБЛЕМА/ МЕТОДЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЕ С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Симптомный порок КОК и КИК: Женщины с симптом-
клапана сердца ным пороком клапана сердца не
(рсаматический или должны использовать ни КОК, ни
врожденный) КИК. (ВОЗ класс 4)
ВМС: Перед введением ВМС рекомендуется назначить курс профилактических антибиотиков, если только женщина уже не принимает антибиотики длительного действия.
- МЛА
- ЧПК
- ВМС*
- Барьерные
- Спермициды
- ЕПС
- Прерывание
- Добровольная стерилизация*
Использование КОК или КИК при наличии симптомного порока клапана сердца создает дополнительный риск нарушений свертывания кроаи (эстрогенный эффект).
Использование профилактических антибиотикоа снижает риск инфицирования и возможного подострого бактериального эндокардита во время введения ВМС.
Пациенткам с сердечными заболеваниями III-IV класса следует подумать о добровольной стерилизации. Даже если одна беременность у них была успешной, последующие представляют собой поаышенный риск.
ПРОБЛЕМА/ МЕТОДЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЕ с ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Судороги (эпилепсия) КОК, КИК, имплантаты и ЧПТ.
Женщины, принимающие противосудорожные лекарства, должны избегать этих методов, за исключением тех случаев, когда более подходящие методы недоступны или неприемлемы. (ВОЗ класс 3)
- МЛА
- чпик*
- ВМС*
- Барьерные
- Спермициды
- ЕПС
- Прерывание
- Добровольная стерилизация
Наиболее подходящие методы выделены &ldquo-звездочкой&rdquo- (*).
КОК не влияют ни на частоту, ни на силу судорог. ЧПТ и ЧПИК могут уменьшить судорожную активность.
Длительный прием противосудорожных лекарств стимулирует печеночный метаболизм эстрогенов и прогестинов и может снизить эффективность всех гормональных методов, кроме ЧПИК. Эффективность ЧПИК не изменяется потому, что содержание прогестииов в крови достаточно, чтобы компенсировать ускорение метаболизма.
Появление межменструальных мажущих выделений или кровотечений может быть признаком снижения уровня половых стероидных гормонов (эстрогенов и прогестинов) вследствие взаимодействия с противосудорожнымн лекарственными препаратами. Если это происходит у пациентки, принимающей КОК, содержащие 30—35 мкг ЭЭ, рассмотрите возможность использования КОК с более высокой дозой эстрогена (50 мкг ЭЭ) или помогите ей выбрать другой метод. Если пациентка использует КИК или ЧПТ, помогите ей выбрать другой метод.
- МЛА
- ЧПК*
- ВМС*
- Барьерные
- Спермициды
- ЕПС
- Прерывание
- Добровольная стерилизация*
Хотя КОК и КИК лишь немного увеличивают риск развития венозных нарушений свертывания крови у здоровых женщин, этот фактор может иметь огромное значение для тех, кто уже подвержен риску венозной тромбоэмболии (например, для женщин с тромбом в настоящее время или в анамнезе или после серьезных операций с длительным постельным режимом).
ЧПК не повышают риска развития венозных нарушений свертывания крови.
ПРОБЛЕМА/ МЕТОДЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЕ С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Туберкулез КОК, КИК, имплантаты и ЧПТ:
Женщины, принимающие рифампин по причине туберкулеза, должны избегать этих методов, за исключением тех случаев, когда более подходящие методы недоступны или неприемлемы. (ВОЗ класс 3)
ВМС: Женщины с известным тазовым туберкулезом не должны использовать ВМС. (ВОЗ класс 4)
Длительный прием рифампина по Причине туберкулеза ускоряет печеночный метаболизм эстрогенов и прогестинов, поэтому эффективность всех гормональных методов, кроме ЧПИК, может снижаться.
МЛА
ЧПИК*
Барьерные
Спермициды
ЕПС
Прерывание
Добровольная
стерилизация
Появление межменструальных мажущих выделений или кровотечений может быть признаком снижения уровня половых стероидных гормонов (эстрогенов и прогестинов) вследствие взаимодействия с рифампином. Если это произошло и пациеитка применяет КОК, рассмотрите возможность использования КОК с более высокой дозой эстрогена (50 мкг ЭЭ) или помогите пациентке выбрать другой метод.
Эффективность ЧПИК не снижается, потому что уровень прогестинов в крови достаточен для компенсации ускоренного метаболизма.
Использование ВМС может увеличить риск вторичной инфекции и маточного кровотечения.
ПРОБЛЕМА/
ЗАБОЛЕВАНИЕ
Уплотнения в молочной железе
КОК, КИК и ЧПК: Только женщины с подозрительными уплотнениями в молочной железе (твердыми, не причиняющими боль при пальпации или неподвижными уплотнениями, которые не меняются в течение менструального цикла) должны быть обследованы до начала применения КОК, КИК или ЧПК.
Фибромы матки
ВМС: Женщины с фибромами матки или рубцевыми тканями в эндометрии (маточными спайками), деформирующими полость матки, не должны использовать ВМС. (ВОЗ класс 4)
Большинство уплотнений в молочной железе у женщин репродуктивного возраста являются доброкачественными (нераковыми). Для женщин с доброкачественными уплотнениями подходят гормонвльные методы контрацепции (КОК, КИК и ЧПК).
- МЛА
- КОК/КИК
- ЧПК
- ВМС*
- Барьерные
- Спермициды
- ЕПС
- Прерывание
- Добровольная стерилизация*
МЛА
КОК/КИК
ЧПК*
Барьерные
Спермициды
ЕПС
Прерывание
Добровольная
стерилизация
Большие фибромы, особенно если они подслизистые, и маточные спайки деформируют полость матки и могут затруднить введение ВМС, увеличить риск экспульсии и снизить эффективность метода.
Хотя эстрогены могут стимулировать рост фибромов матки, низкодозные КОК (30-35 мкг ЭЭ) не вызывают этого роста.
Наиболее подходящие методы выделены &ldquo-звездочкой&rdquo- (*).
ПРОБЛЕМА/ МЕТОДЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ С
ЗАБОЛЕВАНИЕ ОСТОРОЖНОСТЬЮ
Цирроз КОК: Женщины с сильным циррозом
не должны использовать КОК. (ВОЗ класс 4)
Женщины с умеренным циррозом должны избегать использования КОК, за исключением тех случаев, когда более подходящие методы недоступны или неприемлемы. (ВОЗ класс 3)
КИК и ЧПК- Женщины с сильным циррозом должны избегать использования КИК и ЧПК, за исключением тех случаев, когда более подходящие методы недоступны или неприемлемы. (ВОЗ класс 3)
Женщины с умеренным циррозом обычно могут пользоваться КИК или ЧПК. (ВОЗ класс 2)
Шистосомоз (острый) Добровольная стерилизация: Должна
быть отложена до выздоровления пациента.
МЛА
ВМС*
Барьерные
Спермициды
ЕПС
Прерывание
Добровольная
стерилизация*
КОК могут использоваться бессимптомными женщинами (т.е. теми, у которых печень нормально функционирует в последние 3 месяца). Поскольку КОК метаболизируются печенью, их использование может изменить течение существующего заболевания. КИК вызывают меньшую обеспокоенность, чем КОК, поскольку отсутствует начальный эффект на печень. (Гормоны в КИК вначале поступают от места инъекции прямо к сердцу, минуя при этом. печень.)
МЛА | Хотя существуеттеоретическое |
КОК/КИК | |
ЧПК | |
ВМС | |
Барьерные | |
Спермициды | |
ЕПС | Хотя ДСпредставляет собой |
Прерывание | |
Добровольная |
