Цирроз печени

Цирроз печени — это хроническое прогрессирующее полиэтиологическое заболевание печени, являющееся конечной стадией неблагоприятно протекающих форм хронического гепатита, следствием затруднения оттока желчи или крови из печени или генетически обусловленных метаболических дефектов, проявляющееся желтухой, отеками, кровоточивостью, портальной гипертензией, спленомегалией и нарушениями метаболизма, для которого характерны некроз гепатоцитов и узловая перестройка паренхимы.
Эпидемиология.
От цирроза печени погибает в мире до 300 тысяч человек в год. Наиболее часто возникает в возрасте от 40 до 50 лет. В группу риска входят лица, перенесшие ранее заболевания печени (чаще всего вирусные гепатиты) и алкоголики. Употребление 60 мл чистого этанола в день у мужчин и 20 мл  - у женщин ежедневно через 5-10 лет приведёт к развитию цирроза печени.
Этиология.
1. Вирусные гепатиты В, С, D, E, G, F, цитомегаловирусиый и др. являются по данным эпидемиологических и серологических исследований, причиной 25—75% случаев цирроза печени, который раньше считали криптогенным.
2. Алкогольный цирроз печени (устаревшее название — цирроз Лаэннека) Цирроз печени может развиться не только у больного алкоголизмом, но и у любого человека, регулярно употребляющего алкоголь- вид спиртного напитка при этом практически не играет роли, важны только количество алкоголя и продолжительность его употребления. В целом, чем больше суточная доза алкоголя, тем быстрее развивается цирроз. Скорость метаболизма этанола определяется генетически, но у больных и членов их семей не найдено никаких метаболических нарушений, которые могли бы вызвать повышенную восприимчивость к токсическому действию этанола. Многие больные алкоголизмом питаются нерационально (дефицит белков, витаминов). Само по себе это не приводит к циррозу, но в сочетании с употреблением алкоголя может усиливать повреждение печени. Поскольку цирроз печени развивается лишь у 10—15% больных алкоголизмом, в повреждении печени, по-видимому, играют роль и другие факторы. У женщин алкогольные поражения печени, как правило, развиваются при употреблении меньших доз алкоголя. Это может быть связано с действием гормональных механизмов и меньшей скоростью метаболизма этанола у женщин в связи с более низкой активностью алкогольдегидрогеназы в слизистой желудка. В развитии алкогольного цирроза печени принимают участие иммунные механизмы.
3. Криптогенным называют цирроз в этом случае, когда не удается установить причину крупноузлового цирроза печени (у 10% больных).
4. Кардиогенный цирроз развивается при повреждении гепатоцитов в результате длительного венозного застоя в печени при тяжелой хронической правожелудочковой недостаточности. В отличие от острого венозного застоя в печени при острой сердечной недостаточности и от ишемического гепатита («шоковая печень»), который развивается при артериальной гипотонии в результате снижения печеночного кровотока, для сердечного цирроза печени, как и для любого другого, характерны выраженный фиброз и образование узлов регенерации.
5. Цирроз вследствие инфекционных  и паразитарных заболеваний: бруцеллез, эхинококкоз, шистосомозы, токсоплазмоз.
6. Наследственные нарушения обмена веществ: недостаточность a1-антитрипсина, синдром Фанкони, галактоземия, болезнь Гоше, гликогенозы, гемохроматоз, непереносимость фруктозы, тирозинемия, болезнь Вильсона-Коновалова.
7. Лекарственные вещества (изониазид, метотрексат, метилдофа, пероральные контрацептивы, оксифенизатин, пергексилин, пирролидизиновые алкалоиды), и другие токсические соединения (соединения мышьяка, фосфора, хлорированные углеводороды).
8. Аутоиммунный цирроз (первичный билиарный) чаще развивается у молодых женщин.
9. Поражение внутри и внепечёночных желчных путей.
10. Прочие возможные причины: болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, муковисцидоз, сахарный диабет, реакция «трансплантат против хозяина», еюноилеоанастомоз, саркоидоз, обструкция венозного оттока (синдром Бадда-Киари).
Классификация.
По патогенезу:
1. Мелкоузловой цирроз печени — не только алкогольный, иногда он развивается и при других болезнях (например, после наложения еюноилеоанастомоза). Для него характерны тонкие соединительнотканные перегородки, равномерное снижение числа гепатоцитов и мелкие узлы регенерации (до 3 мм).
2. Крупноузловой, мультилобулярный или постнекротический цирроз являются результатоммногих болезней печени цирроза.
3. Смешанный.
4. Билиарный цирроз печени развивается при повреждении или длительной обструкции желчных путей, которые приводят к нарушению выделения желчи, гибели гепатоцитов и прогрессирующему фиброзу.
а) Для первичного билиарного цирроза печени характерны хроническое воспаление, фиброз и облитерация внутрипеченочных желчных путей-
б) вторичный возникает в результате длительной обструкции внепеченочных желчных путей. Несмотря на разные этиологию и патогенез первичного и вторичного билиарного цирроза печени, их клиническая картина во многом похожа.
Степень компенсации: компенсированные, субкомпенсированные, декомпенсированные:
Компенсация – 5-6 баллов
Субкомпенсация – 7-9 баллов
Декомпенсация – более 9 баллов

Степень активности:
Неактивный- отсутствует клиническая картина заболевания и лабораторные проявления при морфологически и серологически верифицированном патологическом процессе.
Умеренной активности -присутствует клиническая картина заболевания без лабораторных проявлений.
Активный – клинико-лабораторные (изменение биохимических функциональных проб печени) проявление заболевания.
Высокой активности – наряду с клинико-лабораторными проявлениями присутствует феномен аутоиммунизации или заболевание осложняется аутоиммунным гепатитом. 
Течения заболевания: обострение, ремиссия.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ:
- кровотечения из варикозное расширение вен пищевода и желудка, и прямой кишки, как последствия портальной гипертензии
- отёчно-асцитический синдром, резистентный к лечению,
- печеночная энцефалопатия,
- первичный перитонит,
- гепаторенальный синдром
- печеночноклеточный рак.

Патогенез.
Некроз гепатоцитов
Регенерация в основном за счёт стромальных компонентов
Перестройка сосудистого русла
Ишемия здоровой ткани
НЕКРОЗ
АКТИВАЦИЯ РААС
ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ                        ГИПЕРСПЛЕНИЗМ

Видео: Цирроз печени/цероз печінки/liver cirrhosis, hepatocirrhosis

 Некрозы паренхимы и мощное образование соединительной ткани  являются особенностью регенераторных процессов при циррозе. Имеет значение характер первичного фактора, ведущего к некрозу гепатоцитов. При центридольковых, перипортальных и локальных некрозах печёночная ткань почти полностью восстанавливается. При массивных и субмаксимальных, распространяющихся от центра дольки на периферию возникает коллапс дольки с образованием соединительнотканной септы.
Регенерация происходит на ограниченных участках с образованием псевдодольки – участка паренхимы с нарушенным пространственным взаиморасположением портальных сосудов и центральной вены. Соединительно-тканные перегородки задерживают рост сосудов, развиваются  анастомозы, по которым кровь из портальной вены попадает в печёночную минуя паренхиму. Это ведёт к повторным некрозам.
О портальной гипертензии говорят, если давление в воротной вене превышает 30 см вод. ст. В норме благодаря низкому сопротивлению печеночных синусоидов давление в воротной вене невелико: 10—15 см вод. ст. Основная причина портальной гипертензии — повышение сопротивления оттоку крови из воротной вены. Поскольку в венах воротной системы печени нет клапанов, затруднение кровотока на любом уровне (от правых отделов сердца до притоков воротной вены) приводит к ретроградной передаче повышенного давления. В зависимости от локализации препятствия относительно синусоидов выделяют 3 типа портальной гипертензии: 1) пресинусоидальную- 2) синусоидальную и 3) постсинусоидальную. При циррозе печени обычно развивается синусоидальная портальная гипертензия. В действительности, однако, обструкция может возникать сразу на нескольких уровнях. Кроме того, причиной портальной гипертензии может быть усиление кровотока в воротной системе печени.
Асцит при циррозе печени появляется при трёх необходимых условиях— сочетание портальной гипертензии, нарушении инактивации альдостерона и гипоальбуминемии.
Печеночную энцефалопатию провоцируют следующие факторы: накопление азотистых соединений, желудочно-кишечное кровотечение, избыточное потребление белка, почечная недостаточность, запор, электролитные и кислотно-щелочные нарушения, лекарственные средства (наркотические анальгетики, транквилизаторы, снотворные), гипоксия инфекции, операции.
При алкогольном циррозе на месте погибших гепатоцитов появляются фибробласты (в том числе миофибробласты), синтезирующие коллаген. В перицентральных и перипортальных зонах начинают формироваться тонкие соединительнотканные перегородки, соединяющие триады с центральными венами. Они окружают группы сохранившихся гепатоцитов, при делении которых образуются узлы регенерации. Поскольку при этом не восстанавливается нормальная структура печеночных долек, пролиферация гепатоцитов не восполняет их потерю. По мере дальнейшей гибели клеток и прогрессирования фиброза печень сморщивается, уплотняется и становится узловатой. Алкогольный цирроз обычно прогрессирует, но иногда при отказе от алкоголя и правильном лечении возможны остановка этого процесса и улучшение функции печени.