Оценка эффективности терапии клиндацином бактериального вагиноза и неспецифического вагинита
Заболевания урогенитальной системы являются актуальной медикосоциальной проблемой дерматовенерологии и гинекологии в связи с их широким распространением в популяции и неблагоприятным влиянием на репродуктивную функцию женщин. В структуре гинекологической патологии ведущее место занимают бактериальный вагиноз (БВ) и неспецифический вагинит (НВ), частота выявления которых, по разным литературным источникам, колеблется от 12 до 80% в зависимости от контингента обследованных женщин [1, 2].
Исследования многих авторов свидетельствуют не только об отсутствии тенденции к снижению частоты обсуждаемых заболеваний, но и о росте показателей заболеваемости бактериальным вагинозом и неспецифическим вагинитом, особенно в группах повышенного риска (беременные, пациентки с экстрагенитальной патологией и др.) [3, 4].
К настоящему времени установлено, что нормальная бактериальная микрофлора урогенитальной системы является одним из основных звеньев антиинфекционной резистентности макроорганизма, препятствующим инвазии патогенных микроорганизмов. Половые пути женщины представляют собой экологическую нишу, каждый биотоп которой характеризуется специфической популяцией микроорганизмов. Микрофлора влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста включает в себя грамположительные и грамотрицательные (аэробные, факультативноанаэробные и облигатноанаэробные) микроорганизмы. Общее количество бактерий микроценоза влагалища составляет 106— 108 КОЕ/мл, при этом 95—98% всех микроорганизмов представлено лактобациллами (Lactobacillus spp.). В настоящее время насчитывается более 10 видов лактобацилл, среди которых 96% — перекисьпродуцирующие и 4% — не вырабатывающие перекись лактобациллы. Именно перекисьпродуцирующим лактобактериям принадлежит ведущая роль в поддержании показателей нормоценоза вагинального биотопа: при взаимодействии с пероксидазой из цервикальной слизи и галоидными соединениями эти микроорганизмы ингибируют адгезию и колонизацию многих видов бактерий, в частности G. vaginalis, Candida albicans, Mobiluncus spp. и анаэробов [5, 6].
Бактериальный вагиноз, в соответствии с современными представлениями, является общим инфекционным невоспалительным синдромом полимикробной этиологии, связанным с дисбиозом влагалищного биотопа, который характеризуется резким увеличением облигатно и факультативно анаэробных условнопатогенных микроорганизмов и снижением или полным исчезновением лактобактерий, особенно перекисьпродуцирующих.
По данным различных авторов, в патогенезе БВ важное значение имеют гормональные нарушения, сексуальная активность, нарушение половой и личной гигиены и некоторые другие факторы. Высокая частота сочетанной патологии ряду исследователей позволила представить бактериальный вагиноз как единый дисбиотический процесс, который характеризуется высокой степенью однородности микробного пейзажа кишечника и влагалища [1, 7].
Первичным патогенетическим проявлением бактериального вагиноза является резкое снижение количества лактофлоры вплоть до полного исчезновения, а оставшиеся лактобактерии (как правило, анаэробного происхождения) не обладают способностью продуцировать перекись водорода. На этом фоне резко повышается уровень облигатных анаэробов, при этом общее количество микроорганизмов во влагалище достигает 1010—1011 КОЕ/мл. Таким образом, при нарушении микроэкологии генитального тракта создаются и поддерживаются условия, приводящие к снижению колонизационной резистентности во влагалище, что способствует адгезии и колонизации влагалища патогенными и/или условнопатогенными микроорганизмами и вирусами.
Другое распространенное заболевание половой системы женщин — неспецифический вагинит (НВ) характеризуется изменением соотношения строгих анаэробов к аэробам (1,6:1,0), при этом происходит замещение анаэробных видов лактобацилл на аэробные. Кроме этого, увеличивается количественное содержание видов микроорганизмов, выделяемых у женщин с НВ, с преобладанием аэробного компонента, при этом главным образом выделяются представители семейства Enterobacteriaceae (E. coli), Klebsiella, Enterobacterium, S. aureus, реже — Ргемолитические стрептококки группы В. В то же время наряду с аэробными представителями часто выделяются и неспорообразующие анаэробы (Bacteroides spp., Peptococcus, Propionibacterium). Степень нарушения микроценоза может быть различной и касаться как видового состава ассоциантов, так и количественного содержания каждого вида микроорганизма. Вытеснение одним условно патогенным видом других членов микробного сообщества приводит к развитию клинической картины вагинита с выраженной лейкоцитарной реакцией и другими признаками воспаления [8, 9].
Многочисленными исследованиями установлено, что постоянное наличие в нижних отделах мочеполовых органов условнопатогенных микроорганизмов в высоких концентрациях является фактором риска развития акушерскогинекологических осложнений. Известно, что определенные условнопатогенные микроорганизмы, в частности G. vaginalis, Mobiluncus, S. haemolyticus, S. aureus и др., могут продуцировать различные ферменты, наибольшее значение из которых имеют протеазы, разрушающие определенные типы коллагена плодных оболочек. Облигатные анаэробные бактерии, в свою очередь, способны вырабатывать ряд цитотоксических субстанций. Таким образом, бактериальный вагиноз и неспецифический вагинит могут являться факторами, способствующими неблагоприятному исходу беременности, инфицированию плодного яйца, многоводию, раннему разрыву плодного пузыря, недоношенности и преждевременным родам. Кроме того, микроорганизмы, которые обнаруживаются в повышенных концентрациях при бактериальном вагинозе и неспецифическом вагините, нередко выделяются при послеродовых и послеоперационных осложнениях (эндометрите, раневой инфекции, перитоните, сепсисе) [10, 11].
Различные представители бактериальной условнопатогенной микрофлоры имеют значение в патогенезе воспалительных заболеваний органов малого таза, особенно после таких инвазивных гинекологических процедур, как биопсия, эндометрия, гистероэктомия, гистеросальпингография, введение внутриматочных контрацептивов, кесарево сечение и др.
Данные ряда авторов свидетельствуют о том, что при различных нарушениях вагинального микроценоза, наблюдающихся при бактериальном вагинозе и неспецифическом вагините и приводящих к снижению редоксипотенциала и возникновению локальной гипоксии тканей, создаются благоприятные условия для колонизации мочеполовых органов возбудителями инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и клинической манифестации скрыто протекающей вирусной инфекции. Особого внимания заслуживают публикации о патогенетической взаимосвязи нитрозаминов, являющихся продуктами метаболизма облигатных анаэробов и, по данным ряда авторов, коферментами канцерогенеза, с неопластическими процессами шейки матки [5, 7, 11].
Таким образом, в связи с высокой частотой заболеваемости бактериальным вагинозом и неспецифическим вагинитом и их неоспоримой ролью в развитии патологических процессов урогенитальной системы актуальной проблемой является оптимизация существующих схем их терапии.
На протяжении многих лет для лечения неспецифических вагинитов использовались различные химические соединения, такие, как борная и молочная кислота, фурацилин, риванол, крем с содержанием серы для местного применения и др. Однако многочисленными исследованиями установлено, что санация влагалища с помощью антисептических средств подавляет рост как патогенных микроорганизмов, так и представителей нормальной микрофлоры [11, 12].
Учитывая ведущую этиологическую роль облигатноанаэробных бактерий при бактериальном вагинозе, в настоящее время средствами выбора для терапии данного заболевания являются препараты с антианаэробной активностью — метронидазол и клиндамицин.
Результаты исследований эффективности клиндамицина — хлорированного производного линкомицина, обладающего выраженным антианаэробным действием, показали, что у 91% пациенток с бактериальным вагинозом наблюдалось клиническое выздоровление [13]. Согласно данным контролируемых рандомизированных исследований, не выявлено статистически значимых различий в частоте излечения бактериального вагиноза на фоне перорального и влагалищного применения клиндамицина [14], однако в связи со значительным числом нежелательных побочных реакций при пероральном применении препарата (псевдомембранозный колит, диарея, аллергические реакции и др.) многие клиницисты отдают предпочтение интравагинальному пути введения клиндамицина, который позволяет значительно уменьшить курсовую дозу и избежать системного воздействия на организм, что делает возможным назначать препараты беременным, за исключением 1го триместра беременности и периода лактации.
В настоящее время на фармацевтическом рынке появилась новая форма клиндамицина в виде вагинального крема — Клиндацин (ОАО «Акрихин», Россия). Препарат оказывает бактериостатическое, а в высоких дозах и бактерицидное действие на чувствительные штаммы микроорганизмов, нарушает внутриклеточный синтез белка на ранних стадиях развития бактерий путем связывания с 50 Sсубъединицей рибосом. Отличительной особенностью Клиндацина являются включенные в основу препарата полиэтиленоксиды (ПЭО), оказывающие мощное дегидратирующее действие за счет ПЭО с высокой молекулярной массой и выраженной гидрофильностью, что позволяет рассматривать действие основы препарата как один из механизмов противовоспалительного эффекта, обусловленного уменьшением тканевого отека слизистой оболочки влагалища при неспецифическом вагините.
С целью оценки эффективности и безопасности локального применения Клиндацина в качестве препарата для монотерапии бактериального вагиноза и неспецифического вагинита было проведено клиническое исследование, в которое было включено 60 пациенток с бактериальным вагинозом и неспецифическим вагинитом.
Перед включением пациенток в исследование проводилось изучение анамнеза (демографические данные, сведения о сопутствующих заболеваниях и о сопутствующей терапии), физикальное обследование (наружный осмотр аногенитальной области, бимануальное гинекологическое исследование, обследование с помощью гинекологического зеркала Куско), получение клинического материала из уретры, боковых и заднего сводов влагалища, цервикального канала и прямой кишки для лабораторного исследования. Лабораторное исследование включало в себя: проведение аминотеста и рНметрию влагалищного экссудата, микроскопическое исследование клинического материала из уретры, боковых и заднего сводов влагалища, цервикального канала и прямой кишки (U, C, R, V)- идентификация C. trachomatis (проводилась методами прямой иммунофлуоресценции и ПЦР), серологическое исследование на сифилис и ВИЧ. 1ю группу исследования составили 30 пациенток с бактериальным вагинозом. Верификация диагноза осуществлялась на основании критериев Amsel:
• гомогенные выделения беловатосерого цвета, равномерно адгезированные на слизистой оболочке вульвы и влагалища, часто имеющие неприятный запах-
• значение рН влагалищного экссудата > 4,5-
• положительный результат аминотеста (появление «рыбного» запаха при смешивании на предметном стекле влагалищного отделяемого с 10% раствором КОН в равных пропорциях)-
• результаты микроскопической оценки микроценоза влагалища (массивное количество микрофлоры с преобладанием морфотипов строгих анаэробов и Gardnerella vaginalis- полное отсутствие либо единичное присутствие морфотипов лактобацилл- наличие «ключевых» клеток (эпителиальных клеток влагалища, на поверхности которых адгезирована грамавариабельная кокобациллярная микрофлора)- отсутствие лейкоцитарной реакции).
2ю группу исследования составили 30 пациенток с неспецифическим вагинитом, у которых при микробиологическом исследовании вагинального экссудата были обнаружены представители семейства Enterobacteriaceae (E. coli) — 12 пациенток, Klebsiella — 5 пациенток, Enterobacterium — 5 пациенток, S. aureus — 2 пациентки, Ргемолитические стрептококки группы В — 7 пациенток. Количественные показатели условнопатогенных микроорганизмов колебались в пределах 109—1011 КОЕ/мл. Наряду с вышеупомянутыми аэробными микроорганизмами у 14 пациенток 2й группы были выделены неспорообразующие анаэробы (Bacteroides spp., Peptococcus, Peptostreptococcus).
Препарат Клиндацин назначался интравагинально 1 р/сут с интервалом 24 ч в течение 6 дней.
Оценка клинической и лабораторной эффективности проводилась через 1,4 нед и 6 мес после окончания терапии. Полученные в ходе настоящего исследования результаты представлены в таблицах 1 и 2.
Таким образом, в ходе настоящего исследования клиническая эффективность терапии бактериального вагиноза препаратом Клиндацин составила 93,3%, лабораторная — 90,0%. У 2 пациенток (6,7%) на фоне приема препарата Клиндацин зарегистрировано нежелательное явление умеренной интенсивности (вульвовагинальный кандидоз), имеющее вероятную связь с терапией исследуемым препаратом. У 3 (10,0%) пациенток вульвовагинальный кандидоз развился через 1 мес после отмены исследуемого препарата. Рецидив бактериального вагиноза зарегистрирован у 1 (3,3%) пациентки через 1 мес после окончания терапии, у 3 (10,0%) — через 6 мес.
Клиническая эффективность терапии неспецифического вагинита отмечена в 80,0% наблюдений. Полная эрадикация условнопатогенных микроорганизмов отмечена у 18 (60,0%) пациенток. У 8 из 12 пациенток отмечено снижение количественного содержания условнопатогенных микроорганизмов (102—105 КОЕ/мл), что позволило достигнуть клинической эффективности проводимой терапии. У 2 (6,7%) пациенток 2й группы в ходе терапии отмечено развитие кандидозного вульвовагинита. Рецидив неспецифического вульвовагинита в течение 6 мес после окончания терапии отмечен у 3 (10,0%) пациенток.
Таблица 1. Эффективность лечения бактериального вагиноза
Критерии | До лечения | Через 1 нед | Через 1 мес | Через 6 мес | ||||
абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | |
Субъективно: | ||||||||
• вагинальные | 28 | 93,3 | 4 | 13,3 | 4 | 13,3 | 3 | 10,0 |
выделения | ||||||||
• зуд и/или жжение | 12 | 40,0 | 3 | 10,0 | 1 | 3,3 | 2 | 6,7 |
• диспареуния | 11 | 36,7 | 1 | 3,3 | 2 | 6,7 | 2 | 6,7 |
pl1метрия: | ||||||||
> 4,5 | 27 | 90,0 | 2 | 6,7 | 2 | 6,7 | 4 | 13,3 |
< 4,5 | 11 | 10,0 | 28 | 93,3 | 28 | 93,3 | 26 | 86,7 |
Аминотест: | ||||||||
• положительный | 26 | 86,7 | 1 | 3,3 | 1 | 3,3 |
4 | 13,3 |
• отрицательный | 4 | 13,3 | 29 | 96,7 | 29 | 96,7 | 26 | 86,7 |
«Ключевые | 29 | 96,7 | 3 | 10,0 | 1 | 3,3 | 4 | 13,3 |
клетки» | ||||||||
G. vaginalis | 26 | 86,7 | 1 | 6,7 | 1 | 3,3 | 2 | 6,7 |
Mobiluncus | 12 | 40,0 | — | — | 1 | 3,3 | 2 | 6,7 |
Leptotrix | 2 | 6,7 | — | — | — | — | 1 | 3,3 |
Таблица 2. Эффективностьлечения неспецифического вагинита | ||||||||
Критерии | До лечения | Через 1 нед | Через 1 мес | Через 6 мес | ||||
абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | |
Субъективно: | ||||||||
• вагинальные | 27 | 90,0 | 6 | 20,0 | 2 | 6,7 | 3 | 10,0 |
выделения | ||||||||
• зуд и/или жжение | 18 | 60,0 | 4 | 13,3 | 3 | 10,0 | 3 | 10,0 |
• диспареуния | 17 | 56,7 | 4 | 13,3 | 2 | 6,7 | 2 | 6,7 |
E. coli | 12 | 40,0 | 4 | 13,3 | 2 | 6,7 | 3 | 10,0 |
Klebsiella | 5 | 16,7 | 2 | 6,7 | 1 | 3,3 | 2 | 6,7 |
Enterobacterium | 5 | 16,7 | 2 | 6,7 | 1 | 3,3 | 1 | 3,3 |
S. aureus | 2 | 6,7 | 1 | 3,3 | 1 | 3,3 | — | — |
Streptococcus В | 7 | 23,3 | 3 | 10,0 | — | — | — | — |
Резюмируя вышеизложенное, можно рекомендовать Клиндацин (ОАО «Акрихин», Россия) в качестве монотерапии для терапии бактериального вагиноза и неспецифического вагинита как препарат, показавший высокую эффективность, низкую частоту развития побочных эффектов и удобство в применении.
Литература
1.Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. СПб.: НеваЛюкс, 2001- 364 с.
2. Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефимов Б.А. и др. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах: Учебное пособие. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999- 80 с.
3. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз у беременных (диагностика и лечение). Автореф. дис. ... к.м.н. М., 1996- 17 с.
4. Сапрыкина О.А. Состояние местного иммунитета и его коррекция у больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки в сочетании с папилломавирусной инфекцией. Автореф. . к.м.н. М., 1994- 22 с.
5. Hawes S.E., Hiller S.L., Benedetti J. et al. Hydrogen peroxideproducing lactobacilli and acquisition of vaginal infections. J. Infect. Dis. 1996- 174: 1058—1063.
6. Klebanoff S.J., Hillier S.L., Eschenbach D.A., Walterdorph A.M. Control of the microbial flora of the vagina by H2O2geneerating Lactobacilli. J. Infect. Dis. 1991- 169: 94—109.
7. Кондулукова И.А., Балмасова И.П., Билев А.Е. Антибактериальная терапия инфекционной патологии репродуктивной системы женщины. Самара, 1999- 118—123.
8. Анкирская А.С. Неспецифические вагиниты. Клин. микробиол. и антимикроб. тер. 2000- 2 (17): 12—14.
9. Swedberg J.A., Petravage J.B. Vulvovaginitis: diagnosis and management. Compr. Ther. 1991, Sep- 17 (9): 17—21.
10. Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A. et al. Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Amer. J. Med. 1983- 74 (1): 14—22.
11. Eschenbach D.A. History and riview of bacterial vagonosis. Am. J. Obstet. Gynecol. 1993- 169 (2/2): 441—445.
12. Sparks J.M. Vaginitis. J. Reprod. Med. Obstet. Gynecol. 1991- 36 (10): 745—752.
13. Sobel J.D. Deaguamative inflammatory vaginitis — a new subgroup of purulent vaginitis responsive to topical 2% clindamycin therapy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1994- 171: 1215—1220.
14. Paavonen J., Mangioni C., Martin M.A., Wajszczuk C.P. Vaginal clindamycin and oral metronidazole for bacterial vaginosis: a randomized trial. Obstetrics & Gynecology 2000- 96 (2): 256—260.
Подготовлено на основе материалов (О.И. Линева, М.Е. Шляпников. Самарский государственный медицинский университет. Институт последипломного образования, кафедра акушерства и гинекологии).
