Ранение грудного лимфатического протока

Историческая справка. Впервые ранение грудного лимфатического протока, осложнившееся хилотораксом, описали в 1633 г.

Распространенность. Ранение грудного лимфатиче­ского протока встречается в 0,5 % всех повреждений в ходе вы­полнения торакальных операций.

Травмы грудного лимфатического протока могут наблюдать­ся при операциях на органах средостения и шеи, легких, их но­жевых и огнестрельных ранениях. Известны случаи разрывов протока при сдавлении и сотрясении грудной клетки, выполне­нии тяжелой физической работы, кашле, родах. Возникновение последней группы травм объясняется врожденной неполно­ценностью стенки грудного лимфатического протока, его окклю­зией, варикозным расширением, лейомиоматозными измене­ниями.

Клиническая картина. Ранение грудного лимфатиче­ского протока на шее сопровождается истечением лимфы наружу, пропитыванием его клетчатки и мышц. Однако чаще повре­ждение протока на шее приводит к накоплению хилезной жид­кости в плевральной полости и развитию хилоторакса. Отмече­но, что нарушение целостности грудного лимфатического про­тока на шее и в его верхнегрудном отделе осложняется левосто­ронним хилотораксом, в нижнегрудном – правосторонним хило­тораксом. После плевральной пункции жидкость в полости плевры вновь быстро накапливается. В ряде случаев из плевральной полости аспирируется 700 – 800 л хилезной жидкости в течение 2-3 месяцев. Неинфицированная лимфа имеет желтовато- белый цвет и не свертывается. При отстаивании лимфа разделяется на два слоя: верхний — сливкообразный, нижний – опалесцируюший. Хилезная жидкость имеет плотность 1012 – 1028, ще­лочную реакцию. Она содержит большое количество белка, жирных кислот, солей, скопления лейкоцитов, в основном нейтрофилов и лимфоцитов, реже эритроцитов. Инфицированная хилезная жидкость сворачивается, приобретает вид свернувше­гося молока.

Длительная потеря лимфы приводит к тяжелым нарушениям гемодинамики за счет уменьшения объема циркулирующей жид­кости и сдавления органов средостения, обезвоживанию, про­грессирующему истощению больных вплоть до кахексии.

Видео: Нож у аорты - торакоскопия. Knife near the aorta - thoracoscopy.

В ряде случаев отмечаются признаки диабета или тетании. Появление диабета связывается с потерей инсулина, в оттоке ко­торого из островкового аппарата поджелудочной железы опре­деленная роль принадлежит лимфатической системе. Развитие тетании объясняется потерей большого количества солей каль­ция.

Диагностика. Хилоторакс диагностируется на основа­нии анализа плеврального пунктата, рентгенологического иссле­дования грудной клетки.

Лечение ранения грудного лимфатического протока. При повреждениях грудного лимфатического протока вначале проводится консервативное лечение. Оно пред­полагает выполнение плевральных пункций с промыванием плевральной полости антисептиками и введение антибиотиков, назначение диеты с пониженным содержанием жиров. Одновре­менно восполняется объем циркулирующей жидкости, прово­дится общеукрепляющее лечение и т. д.

Оперативное вмешательство показано в случае безуспешно­сти консервативных мероприятий – при быстром накоплении хилезной жидкости после плевральных пункций, прогрессирую­щем истощении. Применяются: 1) перевязка концов поврежден­ного лимфатического протока- 2) восстановление проходимости протока наложением анастомоза «конец в конец» с использова­нием микроскопической техники- 3) имплантация грудного лимфатического протока в яремную или непарную вену (лимфовенозный анастомоз). В послеоперационном периоде в течение 6-7 дней больному назначается парентеральное питание для снижения образования в организме лимфы.