Диагностика токсоплазмоза

Для диагностики токсоплазмоза необходимо выделить Т. Gondii из крови или других биологических жидкостей либо выявить тахизоиты в секретах или препаратах тканей и биологических жидкостей, цисты — в плаценте или тканях плода или новорожденного, а также характерные гисто­логические изменения лимфатических узлов. Так­же информативны серологические исследования.

Культуральный и микроскопический методы диагностики токсоплазмоза

Биожидкости, лейкоциты или биоптаты вносят в культуры клеток либо заражают ими мышей. Биожидкости необходимо обрабаты­вать и вводить животному немедленно, хотя Т. Gondii была выделена из тканей и крови, которые хранились при температуре 4 °С в течение ночи. Замораживание или обработка формалином убивают Т. gondii. Перитонеальную жидкость мыши исследуют на тахизоиты через 6-10 сут после за­ражения или ранее, если животное погибло. Если мышь остается живой 6 недель и в крови у нее обнаруживаются антитела, исследуют голов­ной мозг мыши на цисты. Если цист не обнаруже­но, ткани данной мыши вводят другой мыши.

При микроскопическом исследовании культу­ры клеток, в которую была внесена Т. gondii, обнаруживаются погибшие и живые клетки, а также множество внеклеточных тахизоитов. Выделение токсоплазмы из крови или других биожидкостей свиде­тельствует об острой инфекции. Выделение токсоплазмы из поперечнополосатых мышц, тканей легких, головного мозга, глаза (полученных прижиз­ненно или при аутопсии) плода и новорожденного обычно не позволяет отличить острую болезнь от перенесенной.

Диагноз острой инфекции можно поставить по наличию тахизоитов в биоптатах, аспиратах кост­ного мозга или биологических жидкостях, таких как СМЖ или амниотическая жидкость. В обычных препаратах тахизоитов обычно трудно обнаружить, поэтому часто требуются иммунофлюоресцентное или иммунопероксидазное окрашивание. Тканевые цисты подтверждают диагноз токсоплазмоза, од­нако не позволяют отличить острую патологию от хронической, но наличие множества цист свидетельствует о недавней острой инфекции. Ци­сты в тканях плаценты или новорожденного под­тверждают диагноз врожденного токсоплазмоза. Характерная гистологическая картина высокоспе­цифична для токсоплазмозного лимфаденита.

Серологические методы диагностики токсоплазмоза

Для подтверждения диагноза врожденного или острого приобретенного токсоплазмоза может потребовать­ся целый ряд серологических методик. В каждой лаборатории, которая занимается серологическими исследованиями, должны иметься подтвержденные результаты ее исследований, которые ставят диаг­ноз инфекции в определенных клинических усло­виях, и обеспечен адекватный контроль качества, прежде чем начнется лечение. Результаты серо­логических исследований, которые используются в качестве основы для лечения, должны быть под­тверждены в специализированной лаборатории.

Реакция Сейбина—Фельдма начувствительна и специфична- в ней преимущественно определя­ются антитела IgG. Результаты должны выражать­ся в МЕ/мл, основан­ных на международных стандартных препаратах, предоставляемых ВОЗ.

Метод непрямой иммунофлюоресценции с IgG выявляет те же антитела, что и реакция Себина-Фельдмана, титры в обеих реакциях парал­лельны. Данные антитела обычно появляются че­рез 1-2 нед. после заражения, через 6-8 нед. достигают высокого титра (>1:1000), потом сни­жаются в течение месяцев. Низкие титры (1:4-1:64) обычно сохраняются пожизненно. Титр антител не соответствует тяжести заболевания. Приблизительно 50% наборов для определения антител к Т. Gondii методом непрямой иммунофлю­оресценции неправильно стандартизована и может давать значительное число ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

В наборе для реакции агглютинации (Bio-Merieux, Лион, Франция), продающемся в Евро­пе, для обнаружения антител IgM используются Цельные паразиты, консервированные формали­ном. Данный тест точен, прост в использовании и недорог.

Метод непрямой иммунофлюоресценции с IgM информативен в диагностике острого токсоплазмоза у старших детей, поскольку анти­тела IgM появляются раньше (часто к 5-му дню от начала инфекции) и исчезают быстрее, чем анти­тела IgG. Чаще титр антител, определенный данным методом, быстро нарастает (от 1:50 до 1:1000), а через несколько недель падает (1:10 или 1:20) или реакция стано­вится отрицательной. Однако у отдельных боль­ных низкие титры сохраняются до нескольких лет. При врожденном токсоплазмозе метод непрямой иммунофлюоресценции выявляет антитела IgM на момент рождения лишь примерно у 25% детей. Антитела IgM часто отсутствуют в сыворотке кро­ви при остром токсоплазмозе на фоне иммуноде­фицита, кроме того, данные антитела отсутствуют у большинства больных с активным токсоплазмо­зом, поразившим только глаза.

ELISA с методом «двойного сэндвича» — более чувствительный и специфичный метод обнаруже­ния антител IgM, чем метод непрямой иммуноф­люоресценции. У старших детей уровень антител против Т. Gondii 2 и более (показатель одной из специализированных лабораторий- каж­дая лаборатория должна выработать свои собствен­ные нормы) с большой вероятностью показывает на недавнее заражение. ELISAна IgM выявляет примерно 75% грудных детей с врожденным ток­соплазмозом. ELISA, в отличие от метода иммунофлюоресценции, не дает ложноположительных результатов при ревматоидном факторе, а также ложноотрицательных результатов от вы­соких титров материнских антител IgG в сыворот­ке. Результаты, полученные с помощью имеющих­ся в продаже наборов, должны интерпретироваться с осторожностью из-за высокой частоты ложноо­трицательных результатов. Необходимо также убедиться, что данный набор стандартизован для применения в определенных клинических услови­ях (например, у новорожденных). При врожденном токсоплазмозе у плода и новорожденного, а также при остром токсоплазмозе у беременных ELISA на IgA более чувствителен, чем ELISA на IgM.

В методе агглютинации иммуносорбентафик­сация IgM больного на твердой поверхности со­четается с использованием фиксированных фор­малином Т. Gondii или покрытых антигеном частиц латекса. Результат читается как в реакции агглю­тинации. Агглютинация иммуносорбента не дает ложноположительных результатов и антинуклеарных антител. Антитела к Т. Gondii класса IgM выявляются мето­дом иммунофлюоресценции быстрее, чем ELISA. Метод агглютинации иммуносорбента превосходит по чувствительности ELISA на IgM и может об­наруживать антитела IgM раньше и в течение бо­лее длительного времени, чем ELISA. В настоящее время определение IgM методом агглютинации иммуносорбента — лучший способ диагностики врожденного токсоплазмоза. При врожденном токсоплазмозе, остром приобретенном токсоплазмозе также информативно определение антител IgE с помощью ELISA или метода агглютинации иммуносорбента.

Видео: Диагностика токсоплазмоза кошек

В методе дифференциальной агглютинации ти­тры антител против тахизоитов, фиксированных формалином (антиген HS), сравниваются с титра­ми антител против тахизоитов, фиксированных ацетоном или метанолом (антиген АС), — это по­зволяет различить недавнюю и давнишнюю инфек­цию у взрослых и детей старшего возраста. Данный метод особенно подходит для подтверждения не­давно перенесенного токсоплазмоза у беременных, поскольку титры антител IgM и IgA, определенные ELISA и методом агглютинации иммуносорбента, метут долго оставаться повышенными (у взрослых и детей старшего возраста — до нескольких лет).

Чтобы доказать, что острая инфекция началась не более 12-16 нед. назад, используется проба на авидность (высокая авидность свидетельствует о вышеупомянутой давности).

Видео: Токсоплазмоз лечение

В реакции непрямой гемагглютинации опреде­ляются антитела к Т. gondii, отличающиеся от вы­являемых методом иммунофлюоресценции и ре­акцией Сейбина-Фельдмана. Эти антитела могут сохраняться годами. Однако реакцию непрямой ге­магглютинации не следует использовать у грудных детей с подозрением на врожденный токсоплазмоз и для массового обследования женщин на токсо­плазмоз, приобретенный во время беременности, поскольку на ранних стадиях данная ре­акция может долго оставаться отрицательной.

Относительно более высокий титр антител к Т. Gondii в водянистой влаге или СМЖ указывает на местное образование антител во время активно­го токсоплазмоза глаза или ЦНС.

Антиген Т. Gondii обнаруживается только во время острого токсоплазмоза- в сыворотке крови здоровых и хронических больных его нет. Антиген присутствовал в сыворотке, амниотической жидко­сти и СМЖ незначительного числа грудных детей с врожденным токсоплазмозом.

Врожденную инфекцию можно диагностиро­вать посредством сравнительного вестерн-иммуноблоттинга сывороток матери и ребенка. Если в сы­воротке матери и сыворотке ребенка содержатся антитела, реагирующие с различными антигенами Т. gondii, это позволяет предположить врожденный токсоплазмоз.

Иммунофильтрационый анализ, в котором ис­пользуются мембраны с микропорами, позволяет одновременно изучить специфичность антител с помощью иммунопреципитации и охарактеризо­вать изотипы антител посредством иммунофиль­трации с антителами, меченными ферментом. Дан­ный метод может выявить 85% случаев врожден­ного токсоплазмоза в первые дни жизни. Изучение данного метода продолжается.

ПЦР используется, чтобы амплифицировать ДНК Т. gondii, которую затем выявляют с помощью ДНК-зондов. Определение в амниотической жид­кости повторяющегося гена Т. Gondii — В1 служит наилучшим методом диагностики врожденного токсоплазмоза у плода. Чувствительность и спе­цифичность данного метода при анализе амниоти­ческой жидкости, полученной на 18-й неделе беременности и позже, составляют около 95%. Для диагностики токсоплазмоза глаз при менялась ПЦР с жидкостью стекловидного тела.

Реакция бласттрансформации лимфоцитов в ответ на антигены Т. Gondii использовалась для диагностики врожденного токсоплазмоза в случа­ях когда остальные методы исследования давали отрицательный результат, а подозрение на токсо­плазмоз сохранялось. Но отрицательный результат не позволяет исключить токсоплазмоз, поскольку многие инфицированные новорожден­ные не реагируют на антигены Т. gondii.

Приобретенный токсоплазмоз

Видео: Пренатальная диагностика, токсоплазмоз

Доказатель­ствами недавней инфекции служат сероконверсия (появление антител IgG), если исключено введе­ние антител при переливании- последовательное (в двух пробирках) повышение титра антител к Т. Gondii класса IgG, если сыворотки были взяты с интервалом в 3 нед. и исследовались параллельно- присутствие антител к Т. Gondii класса IgM.

Токсоплазмоз глаз

У больных с активным токсоплазмозным хориоретинитом титр антител IgG обычно составляет от 1:4 до 1:64. Правильная диагностика вероятна, если пораже­ние сетчатки характерное, а результаты серологи­ческих исследований положительные. Для диаг­ностики токсоплазмоза глаз применялась ПЦР с жидкостью стекловидного тела, однако этот метод использовался редко из-за опасностей, связанных с получением материала.

Токсоплазмоз на фоне нарушений имму­нитета

У этих больных титр антител IgG может быть низким, а антитела IgM нередко отсутствуют. Диагностике диссеминированного токсоплазмоза помогает обнаружение антигенов Т. Gondii в сыво­ротке, крови и СМЖ.

У больных СПИДом диагностически значимым является разрешение очагов в ЦНС во время лече­ния ex juvantibus пириметамином и сульфадиазоном. При отсутствии реакции на лечение ex juvan­tibus, а также для исключения других заболеваний применялась биопсия головного мозга.

Врожденный токсоплазмоз

Для пренаталь­ной диагностики применяется УЗИ плода, которое повторяют каждые 2 нед., а также ПЦР с амнио­тической жидкостью. Кроме того, Т. Gondii можно выделить из плаценты.

При врожденном токсоплазмозе лучшие мето­ды диагностики серологические. Для постановки Диагноза необходимо сохранение или нарастание титров в реакции Сейбина-Фельдмана, мето­де иммунофлюоресценции либо обнаружение IgM с помощью ELISA или агглютинации иммуносорбента. Период полувыведения IgM составляет 3-5 сут, следовательно, если имело место проник­новение этих антител через плаценту, их уровень в сыворотке крови ребенка существенно снизится в течение 1-2 нед. Пассивно приобретенные анти­тела IgG исчезают лишь через несколько месяцев или год в зависимости от величины первоначаль­ного титра. Синтез антител к Т. Gondii обычно ста­новится показательным к 3-му месяцу жизни, если ребенок не получает лечения. У леченных детей синтез может задерживаться до 9-го месяца жизни или, изредка, его может не быть. Когда у ребенка начинается синтез специфических антител, токсоплазмоз можно подтвердить серологически даже без выявления антител IgM. Диагноз ставят по росту отношения титра специфических антител к общему количеству IgG- если же данное отношение снижается, значит, специфические антитела были материнскими.

Если при рождении заподозрен врожденный токсоплазмоз, необходимо провести физикальное обследование- офтальмологическое и неврологи­ческое исследования- КТ головы- попытаться вы­делить Т. Gondii из плаценты и лейкоцитов ребенка (используется пуповинная кровь и лейкоконцентрат)- определить титр антител к Т. Gondii классов IgG, IgM, IgA и IgE в сыворотке крови- опреде­лить общее количество IgM и IgG в сыворотке- выполнить люмбальную пункцию с определением в СМЖ количества клеток, глюкозы, белка, анти­тел к Т. Gondii классов IgG и IgM и общего коли­чества IgG- исследовать СМЖ на геном Т. gondii методом ПЦР и выполнить биологическую пробу с СМЖ на мышах. Наличие в СМЖ антител к Т. go­ndii класса IgG (если СМЖ не загрязнена кровью) либо местное образование антител в СМЖ антител к Т. Gondii класса IgG подтверждают диагноз врож­денного токсоплазмоза.

Дифференциальная диагностика. Симптомы, сходные с проявлениями врожден­ного токсоплазмоза, свойственны многим болезням перинатального периода, в особенности врожден­ной ЦМВ-инфекции. Ни внутричерепные кальцинаты, ни хориоретинит не являются патогномоничными. Серологические критерии врожденного токсоплазмоза имеются менее чем у 50 % детей с хориоретинитом до 5 лет- причины большинства остальных случаев неизвестны. Клиническая кар­тина у новорожденного также может соответство­вать сепсису, серозному менингиту, сифилису или гемолитической болезни.