Диагностика и лечение у новорожденных - токсоплазмоз у беременных

Диагностика и лечение врожденного токсоплазмоза у новорожденных и детей первых лет жизни

Врожденный токсоплазмоз — всегда генерализованная инфекция, как следствие заражения через кровь. Выраженность ее зависит от ряда факторов, таких как время заражения, доза инфекта, наличие защитных сил у матери и плода. Врожденному токсоплазмозу свойственно преимущественное поражение центральной нервной системы и глаз с острым, подострым и хроническим течением.

Наличие у ребенка сформировавшегося дефекта со стороны ЦИС, глаз, внутренних органов, одновременное отсутствие клинических проявлений инфекции и стабильные показатели уровня специфических антител позволяют говорить о резидуальных явлениях, вследствии перенесенного внутриутробно токсоплазмоза.

Отсутствие видимых и скрытых дефектов, клиники заболевания и стабильные (чаще низкие) уровни специфических антител говорят о носительстве возбудителя.

При заражении плода в поздние сроки беременности или незадолго до родов ребенок рождается с острым или подострым токсоплазмозом. При заражении плода в более ранние сроки ребенок рождается уже с хроническим врожденным токсоплазмозом, зачастую с необратимыми изменениями различных органов. У детей с врожденным заболеванием может иметь место характерная клиническая тетрада: гидроцефалия, судорожный синдром, наличие кальцификатов в головном мозге, хориоретинит. Как следствие гидроцефалии может развиться микроцефалия. У части детей врожденная инфекция протекает бессимптомно (инаппарантно) и иногда может проявиться через несколько лет после рождения олигофренией, эписиндромом, хориоретинитом.

Таблица 2 Клинико-иммунологические параллели в диагностике токсоплазмоза у беременных женщин

С практической точки зрения особенно важна диагностика инфицированности и заболевания у детей в периоде новорожденности и первого года жизни.

Показаниями для серологического обследования па токсоплазмоз детей этого возраста являются:

1) положительная сероконверсия у матери в период беременности-
2) симптомы заболевания у матери в период беременности, которые могут указывать на токсоплазмоз (лихорадка, лимфаденопатия, мышечные боли)-
3) признаки острой перинатальной инфекции у новорожденных и детей первых месяцев жизни: лихорадка, гепатоспленомегалия, желтуха с прямой гипербилирубинемией, кардит, менингоэнцефалит, интоксикация неясного генеза-
4) гидроцефалия-
5) хориоретинит, увеит-
6) недоношенность, незрелость в сочетании с признаками инфекционной фетопатии-
7) лимфаденопатия-
8) судорожный, гипертензионный синдромы, а также синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости-
9) кальцификаты ЦНС, определяемые рентгенологически-
10) белково-клеточная диссоциация при исследовании спинно-мозговой жидкости-
11) экзантема, чаще пятнисто-папулезного и розеолезного характера-
12) признаки подострого и хронического процесса в различных органах и системах (ЦНС, сердце, печени, легких, лимфоузлах).

При обследовании новорожденного и ребенка раннего возраста на токсоплазмоз следует обязательно учитывать акушерский анамнез матери, эпидемиологический анамнез, просодить иммунологическую диагностику путем определения уровня специфических антител (в РСК, РНИФ, ИФА и др.) У матери и ребенка (у новорожденного в пуповинной крови). В более старшем возрасте исследования проводятся в динамике не менее 3-х раз в течение года- после 3-х лет жизни дополнительно возможна постановка аллергической пробы с токсоплазмином.
В клиническом плане обязательно исследуют глазное дно, делают рентгенографию черепа, и по показаниям — спинномозговую пункцию. При дифференциальной диагностике исключают другие перинатальные заболевания: цитомегаловирусную, герпетическую, листериозную и другие инфекции.

Из особенностей клинического наблюдения за ребенком следует подчеркнуть необходимость совместного наблюдения за ним педиатра, невропатолога, кардиолога, окулиста. Обязательны повторные лабораторные и рентгенологические исследования, так как кальцификаты, например, могут формироваться в течение нескольких месяцев и даже лет.

Подтверждением острого процесса, а также свежего инфицирования, может служить обнаружение противотоксо-плазменных антител класса IgM с лабораторной констатацией последующей замены IgM на IgG, что указывает на адекватную динамику иммуногенеза- однако методы раздельного определения антител в различных классах иммуноглобулинов еще не внедрены в широкую практику. Поэтому серологическая диагностика токсоплазмоза у новорожденных и детей первых лет жизни базируется на оценке показателей серореакций, изменения которых констатируются за счет повторных исследований. В течение первого года жизни ребенка серологические обследования следует проводить параллельно у матери и ребенка не менее 4— 6 раз. Так, положительные реакции у матери и ребенка в первые 3 месяца жизни еще не подтверждают наличия процесса и причинной связи обнаруженного у ребенка патологического состояния с токсоплазмозом. Как известно, антитела от матери в составе IgG (в отличие от IgM) могут переходить трансплацентарно к ребенку и характеризуют состояние иммунитета у матери, а также наличие пассивного иммунитета у новорожденного. В то же время на диагноз токсоплазмоза могут указывать нарастающие показатели (на 3—4 разведения сыворотки) уровня специфических антител у ребенка, выявление у него антител класса IgM, высокие уровни антител у матери и ребенка (например, в РНИФ в пределах 1:640 и выше). В этих случаях чаще всего можно думать об инфицировании женщины во время беременности.

Возможен вариант обнаружения высоких уровней антител у матери с одновременным отсутствием или низкими показателями их у ребенка, что объясняется заболеванием матери незадолго до родов, где нельзя исключить и поражение плода, т. К. Имеющиеся в это время материнские антитела класса IgM не переходят трансплацентарно. Для выяснения вопроса об инфицировании и заболевании плода необходимо дальнейшее наблюдение за клиническим состоянием ребенка и динамикой серологических реакций.

Для подтверждения диагноза токсоплазмоза необходимо сопоставление результатов иммунологических проб с клиническими показателями состояния матери и ребенка.
Показаниями к назначению этиотропной противотоксоплазменной терапии у детей с врожденным и приобретенным токсоплазмозом является острый и подострый токсоплазмоз, независимо от преобладающей патологии. Относительным показанием является хронический токсоплазмоз, при котором назначение терапии связано с обострениями процесса. Врожденное (как и приобретенное) носительство токсоплазм не является показанием к лечению, но является показанием к диспансерному наблюдению за ребенком до 10-летнего возраста.

Лечение больных токсоплазмозом детей проводится вышеназванными препаратами группы пириметамина (тиндурин, хлоридин, дараприм и др.).

Указанные препараты назначают курсами по 2—4 недели в соответствии с возрастом ребенка, либо из расчета 1 мг на 1 кг массы тела в сутки. Применяемые с ними в комплексе сульфаниламидные препараты назначают из расчета 0,1 г на 1 кг массы тела ребенка в сутки.

Так, тиндурин назначается в следующих дозах:
— детям до 3-х месячного возраста, табл.-
В возрасте 1 год: табл.-
3 года: табл.-
6 лет: 1 табл.-
12 лет: 1 табл.

В день в течение 2 дней, а затем в качестве поддерживающего лечения в течение 2— 4 недель (в зависимости от переносимости и эффективности) препарат дается в половинных дозах в комбинации с 0,5— 1,0 г сульфаниламидного препарата.

Возможен 3—4 недельный курс лечения тиндурином меньшими поддерживающими дозами (0,5 мг/кг) в сочетании с сульфаниламидами. При необходимости курс лечения повторяют через 1,5—2 месяца.

В случае тяжело протекающего острого врожденного токсоплазмоза (с поражением ЦНС, глаз, внутренних органов) дополнительно к этиотропной назначается патогенетическая и симптоматическая терапия, по показаниям проводятся реанимационные мероприятия.