Операции при опухоли слюнной железы

Операции при опухолях слюнных желез включают следующие вмешательства:

1. Энуклеация (капсулярная диссекция).
2. Резекция околоушной слюнной железы.
3. Субтотальная резекция около­ушной слюнной железы в плоскости располо­жения ветвей лицевого нерва.
4. Паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва.
5. Резекция глоточного отростка околоушной слюнной железы
6. Расширенная паротидэктомия.
7. Паротидэктомия без сохранения лицевого нерва.
8. Паротидэктомия с шейной диссекцией (фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи, опе­рация Крайла).
9. Удаление поднижнечелюстной или подъязычной слюнной железы
10. Фасциально-футлярное иссе­чение клетчатки шеи, операция Крайла по поводу злокачествен­ного новообразования подниж­нечелюстной слюнной железы
11. Иссечение злокачественного но­вообразования подъязычной слюнной железы с резекцией окружающих тканей (языка, тканей дна полости рта, нижней челюсти), фасциально-­футлярное иссечение клетчатки шеи.
12. Резекция злокачественных ново­образований малых слюнных желез (соответ­ственно локализации опухоли).

Подготовка к операции при опухоли слюнной железы

Результаты операции при опухоли слюнной железы зависят от ряда факторов, одним из которых является предоперационная подготовка Известно, что основной контингент больных — это лица сред­него и старшего возраста у которых могли быть соматические нарушения различных систем организма кроме опухолевой болезни, воспалительный процесс, почти всегда сопровожда­ющий опухоль, особенно в поздней стадии. Поэтому задача врача — вы­явление всех сопутствующих опухоли нарушений и возможная корригирую­щая терапия в плане подготовки паци­ента к операции. Рациональная предо­перационная подготовка не должна быть длительной, так как опухолевый процесс неуклонно развивается, губи­тельно действуя на организм.

Анализ сопутствующей патоло­гии среди пациентов нашей клиники свидетельствует, что основные пато­логические изменения отмечены со стороны сердечно-сосудистой, дыха­тельной, эндокринной систем орга­низма. В настоящее время, особенно у пациентов молодого и среднего воз­раста, выявляются гепатиты вирусной природы и синдром иммунодефицита. У пациентов с опухолевым процессом в малых слюнных желез полости рта, ротоглотки имеются нарушения белкового об­мена в силу неполноценного процес­са питания. У пациентов с опухолевой патологией в верхних дыхательных путях превалирует нарушение функ­ции внешнего дыхания. Современная терапия позволяет в течение сравни­тельно короткого периода времени подготовить больного к операции при опухоли слюнной железы с улучшением функциональных пока­зателей и общего состояния. Острые состояния, такие как инфаркт миокар­да, нарушение мозгового кровообра­щения, выраженная клиника гепатита, другие острые состояния систем ор­ганизма, выявленные в процессе пре­доперационной подготовки, требуют первоначально лечения этих состоя­ний. Вопрос об операции при раке слюнной железы должен будет решать­ся повторно, после избавления от воз­никшего осложнения.

Выявленные серьезные изменения в организме прогностически неблаго­приятны для больного, страдающего карциномой. Они могут являться при­чиной послеоперационных осложне­ний операций при опухоли слюнной железы, на фоне ослабленного иммуните­та ухудшать течение болезни.

Предоперационная подготовка к операции при опухоли слюнной железы должна отвечать основным целям: способствовать успешному проведе­нию наркоза и операции, свести к ми­нимуму возможность послеопераци­онных осложнений, как со стороны раны, так и общих. В предоперацион­ную подготовку входит борьба с гной­ной инфекцией, особенно у больных с выраженным воспалением в опухо­ли и изъязвленной опухолью в полости рта, ротоглотке, а также при наличии полостей распада в метастатических лимфатических узлах. С этой целью, под контролем исследования флоры гнойного очага и чувствительности к антибиотикам, перед операцией проводится противо­воспалительное лечение.

В комплекс предоперационной под­готовки входит психологическая по­мощь пациенту, готовящемуся к опера­ции при опухоли, особенно на околоушной слюнной железы без сохранения лицевого нерва. Нервная система у таких больных находится в угнетенном состоянии. Кроме обще­ния с психологом назначаются транк­вилизаторы, легкие снотворные. Врач в доступной форме должен аргумен­тированно объяснить больному не­обходимость операции при опухоли слюнной железы, в случае калечащей операции рассказать о возможности устранения нарушений в будущем. Спокойствие и понимание больного в операционной во многом определяют окончатель­ный результат операции.

Знание анатомо-топографических особенностей лицевого нерва, про­ходящего через околоушную железу яв­ляется необходимым условием успеш­ной операции при опухоли слюнной железы. Возможно различные варианты деления лицевого нерва в области операции. Исследуя по­ложение лицевого нерва, В.Г. Муха от­мечает нетипичное его расположение в 3,4% случаев. Хирургу нужно пом­нить, что лицевой нерв может менять свое расположение в результате роста и длительного существования опухоли. Возможны случаи расположения лицевого нерва по задней поверхности полностью замещенной опухолью железы по передней поверхности экзофит­ной опухоли больших размеров, а так­же расположение опухоли в развилке двух ветвей лицевого нерва и отсут­ствие щечной ветви лицевого нерва. Та­ким образом, размеры опухоли и дли­тельность ее существования влияют на расположение ствола лицевого нерва и его ветвей. Лицевой нерв может быть отдавлен вниз или выдавлен опухолью вверх и располагаться непосредствен­но под кожей. Кожный разрез в случае больших экзофитных опухолей нужно производить с осторожностью. Опыт хирургических операций при опухолях слюнной железе свидетельствует об индивидуальных особенностях строения лицевого нерва, характерных для каж­дого больного.

Проекция ствола лицевого нерва определяется несколькими способа­ми. Основной ствол нерва располага­ется в проекции линии, проведенной от вершины сосцевидного отростка до середины заднего края нижней че­люсти. В другом случае проекция не­рва находится на расстоянии 1 -1,5 см от вершины сосцевидного отростка, на глубине примерно 2 см. До всту­пления в железу длина ствола нерва колеблется в пределах 1 -1,5 см. Мы наблюдали случаи, когда длина ствола лицевого нерва до разделения его на ветви составляла 3 см и более. Про­екция ветвей лицевого нерва на коже околоушно-жевательной области рас­полагается следующим образом: верх­няя ветвь — по линии, проведенной от нижнего края козелка ушной рако­вины до наружного угла глаза, ниж­няя ветвь — по линии, проведенной от нижнего края козелка ушной раковины до угла рта. Верхняя ветвь лицевого нерва разделяется на ви­сочную, скуловую, щечную, имеющие многочисленные, анастомозирующие друг с другом, мелкие нервные веточ­ки — от 3 до 18. Нижняя ветвь нерва, в свою очередь делится на две основ­ные ветви: краевую нижнечелюстную и шейную. Нижнечелюстная ветвь не­рва может идти по-разному. Начина­ясь почти под прямым углом от основ­ного ствола, она может идти прямо к углу рта, может дугообразно изгибать­ся на нижней челюсти, может распо­лагаться ниже нижнего края нижней челюсти, что всегда надо иметь в виду при операции на шее, чтобы случайно не повредить нерв. Практически выде­ляют пять основных ветвей нерва. Ли­цевой нерв широко анастомозирует с ушно-височным нервом (ветвью трой­ничного нерва). Периферические вет­ви обоих нервов широко анастомозируют друг с другом.

Видео: Рак, Опухоли, Воспаление слюнной железы? Лечение!

Для осуществления доступа к опу­холям околоушной слюнной железы предложено множество вариантов кожных разре­зов. Следует отметить, что принципиальных различий в подходе к доступу у авторов нет. Цель разреза — оптимальный путь к опухоли с визуаль­ным контролем лицевого нерва и его ветвей. Разрез кожи должен обеспе­чить свободу манипуляций на около­ушной железе и в случае необходимости может быть продлен на шею для рас­ширения границ оперативного вмеша­тельства.

Осложнения могут возникнуть как во время операции при опухоли слюнной железы, так и развиться в по­слеоперационном периоде.

Осложнения во время операции при опухолях слюнной железы

Наиболее опасным из таких осложне­ний является кровотечение, которое может быть различным по степени тя­жести и характеру. Так, при операциях на околоушной слюнной железе в объеме энуклеа­ции кровотечения практически не бы­вает, так как хирург ювелирно работа­ет в паренхиме железы, продвигаясь по капсуле опухоли, коагулируя мел­кие сосуды.

При большем объеме операции при опухоли слюнной железы: резекции, субтотальной резекции, паротидэктомии с сохранением или без сохранения лицевого нерва — незна­чительное кровотечение бывает и до­вольно часто при выделении ствола лицевого нерва из сопровождающей его шилососцевидной артерии. Гру­бые манипуляции в этой зоне влекут за собой разрыв этой мелкой артерии. Но операционное поле буквально за­ливает кровью, мешая поиску и выде­лению нерва. Многие хирурги тампо­нируют пространство между слуховым проходом и задним краем железы. Однако лучше лигировать артерию, предварительно найдя ствол лицево­го нерва. По ходу операции при опухоли слюнной железы, при не­осторожном отделении заднего края железы от слухового прохода, выде­лении височной ветви лицевого нерва, можно рассечь поверхностную ви­сочную артерию и аналогичную вену. Чтобы избежать этого, необходимо предварительно лигировать артерию, вену, если они находятся в зоне рассе­чения тканей и их невозможно сдви­нуть в сторону от опухоли.

Незначительная кровоточивость отмечается при отсепаровке кожных лоскутов у переднего края железы из сосудов подкожной клетчатки, кото­рые также коагулируются. Однако у ряда пациентов, особенно у страдаю­щих гипертонической болезнью, коа­гуляция должна быть достаточной. Мы наблюдали кровоточивость в раннем послеоперационном периоде, при­водившую к гематоме и повторно­му вмешательству с целью останов­ки диффузного «подкравливания» из раны. При экстирпации околоушной слюнной железы также нужно тщательно лигиро­вать передние околоушные вены.

В процессе операции при опухоли слюнной железы могут быть ранены поперечная вена лица, задняя лицевая вена, наружная сонная арте­рия и ее ветви. Кровотечение из этих сосудов легко останавливается путем рассечения сосуда между двумя за­жимами с последующей перевязкой шелком.

Значительно осложняется ситуация, когда в процессе расширенной опе­рации при отделении опухоли от вну­тренней яремной вены у основания черепа возникает кровотечение из нее. В данной ситуации необходимо тампоном и пальцем закрыть отвер­стие, высушить операционное поле с помощью электроотсоса, осторожно отодвинуть внутреннюю сонную ар­терию, наложить зажим на сосуд пе­ревязав и прошив шелком. Если вну­тренняя яремная вена травмирована высоко и зажим на верхний конец ее наложить трудно, то в этом случае не­обходимо скусить шиловидный от­росток, отрезок сосуда удлиняется, зажим накладывается свободно. В литературе описаны случаи кровотечения из внутренней яремной вены и внутренней сонной артерии, окончившиеся летальным исходом на операционном столе. Профилакти­кой данного грозного осложнения яв­ляется правильный выбор показаний к расширенной операции при опухоли слюнной железы, особенно у повторно оперированных пациен­тов с локализацией опухоли в позадичелюстной ямке. Инфильтративный рецидивный процесс в этой области даже небольших размеров, кажущий­ся операбельным, может оказаться неоперабельным.

Чревато опасным для жизни кро­вотечением выполнение операции внутриротовым доступом при парафарингеальном распространении опухоли околоушной слюнной железы. Кровоте­чение из внутренней сонной арте­рии может закончиться смертью па­циента на операционном столе. Даже при условии наложения зажима на артерию через все ткани и останов­ки кровотечения развивается грозное осложнение в виде острого наруше­ния мозгового кровообращения с па­раличом соответствующей половины тела.

Кровотечение может возникнуть при радикальной операции на шее по поводу метастазов рака или операции по поводу опухоли поднижнечелюстной или подъязычной слюнной железы. Крово­течение из поперечной артерии шеи возникает при попытке выделить в над­ключичной области клетчатку без пе­ревязки этой артерии. При наличии ме­тастатических узлов, расположенных вдоль вены, с целью профилактики не­обходимо высвобождать вену из сво­его футляра, взяв сосуд на резиновые держалки. На левой стороне шеи нуж­но манипулировать с осторожностью, чтобы не повредить грудной проток. При ранении последнего его лигируют и укрывают мышцей. В поднижнечелюстной области кровотечение может быть при травме лицевой артерии, ко­торую необходимо перевязывать у за­днего брюшка двубрюшной мышцы.

Другим, менее опасным для жиз­ни, но имеющим тяжелые послед­ствия осложнением операции при опухоли слюнной железы, является трав­ма лицевого нерва или его ветвей в процессе операции и возникающий вследствие этого паралич мимиче­ских мышц. Пересечение лицевого нерва при операции будет считаться осложнени­ем в том случае, когда иссечение не­рва не планировалось заранее. Пол­ное пересечение лицевого нерва мы наблюдали у 2 пациентов, которым операцию производили в другом ле­чебном учреждении. Случайное пе­ресечение нервного ствола необхо­димо восстановить наложением швов на периневрий с тщательным сопо­ставлением концов нерва. Иссече­ние части одной из ветвей лицевого нерва с последующим ее сшиванием мы производили в ряде случаев, ког­да нерв интимно был спаян с капсу­лой плеоморфной аденомы на не­большом по протяжению участке.

Осложнения после операции при опухоли слюнной железы

Ближайший  послеоперационный период продолжается обыч­но 7-10 дней до заживления раны. Первая перевязка проводится на сле­дующие сутки после операции. Опе­рационная зона обрабатывается 1 % раствором йода, подтягивается рези­новый выпускник. Рана осматривается ежедневно, при отсутствии осложне­ний со стороны раны резиновый вы­пускник удаляется на 3-и сутки после операции при условии отсутствия от­деляемого. После операции с одно­временным иссечением клетчатки шеи в рану в надключичной области ставится активный дренаж через контрапертуру, который подшивается к коже. При условии нормального за­живления раны дренаж удаляется на 5-е сутки после операции. Кожные лоскуты должны прилежать к подле­жащим тканям. Швы снимают через 8-10 дней.

Видео: Радикальная шейная диссекция и субтотальное удаление околоушной железы

С цепью профилактики слюнных свищей после операции при опухоли слюнной железы назначается полужидкая дие­та с полным исключением продуктов, усиливающих саливацию. Дополни­тельно пациенты в течение недели по­лучают противовоспалительное, об­щеукрепляющее лечение. Пациентам с явлениями паралича мимических мышц назначаются витамины группы В, инъекции прозерина для улучшения функции лицевого нерва- проводится гимнастика мимических мышц.

Онкологические больные наблю­даются районным онкологом в те­чение всей их жизни. Диспансерное наблюдение в клинике, где проводи­лось лечение, осуществляется каждые 6 месяцев в последующие 3 года по­сле операции, затем ежегодно.

Видео: Елена Малышева. Опухоль околоушной железы

В раннем послеоперационном пе­риоде после операции при опухоли слюнной железы может возникнуть вторичное кровотечение из раны. Причиной вто­ричного кровотечения является не­достаточный гемостаз во время опе­рации, нарушение в свертывающей системе крови или соскальзывание лигатуры с перевязанного сосуда. Кли­нически данное осложнение прояв­ляется быстро увеличивающейся при­пухлостью в зоне операции, которая через несколько часов имеет вид ге­матомы. По резиновому выпускнику выделяется свежая кровь, если кро­вотечение самостоятельно не остано­вилось. Пациента необходимо срочно доставить в операционную для реви­зии раны и остановки кровотечения. Чаще диффузная кровоточивость пре­кращается самостоятельно или в ре­зультате консервативной терапии. Од­нако если рана продолжает «сочиться» и по резиновому выпускнику продол­жает отделяться старая кровь с при­месью свежей крови, то в таком слу­чае также необходима ревизия раны в операционной, удаление старой кро­ви и сгустков, остановка кровотече­ния. Профилактикой кровоточивости тканей в результате нарушений свер­тывающей системы является своевре­менное выявление этих изменений до операции и адекватная предопераци­онная подготовка.

Другим осложнением операции при опухоли слюнной железы является парез мимических мышц, соответ­ственно иннервации той или иной ветви или всех ветвей лицевого не­рва у пациентов, которым операция проводилась с сохранением лицево­го нерва. Степень выраженности па­реза зависит от индивидуальных осо­бенностей строения лицевого нерва, от локализации и размеров опухоли, взаимоотношения опухоли и ветвей лицевого нерва, от предшествующе­го лечения, объема операции, воз­раста пациента. Парез мимических мышц развивается в результате ише­мии ветвей лицевого нерва в связи с разрывом сосудистой сети в момент выделения нерва. Вероятность по­слеоперационного пареза мимиче­ских мышц имеется у лиц с рассып­ным типом строения лицевого нерва. Длительность пареза после операции при опухоли слюнной железы индивидуальна и составляет от нескольких недель до нескольких месяцев, у отдельных пациентов — до 1 года. На продол­жительность восстановительного пе­риода функции лицевого нерва су­щественно влияет предшествующая операции лучевая терапия, рецидив­ный характер опухоли, ухудшающий условия бережного выделения не­рва. Профилактикой пареза является бережное выделение ветвей лице­вого нерва, по возможности не нару­шающее их питание.

Слюнной свищ отмечен у 2,5% па­циентов, обычно после резекции околоушной слюнной железы, имел точечный ха­рактер и закрылся самостоятельно в ближайшем послеоперационном пе­риоде. У отдельных пациентов потре­бовалось одно-, двукратное введение в свищевой ход 5% раствора йода в качестве склерозирующей терапии. Профилактикой данного осложнения является более плотное наложение швов на околоушную фасцию во вре­мя операции при опухоли слюнной железы.

Нагноение операционной раны после операции при опухоли слюнной железы ха­рактеризуется появлением отека, ги­перемии, болезненности кожи, гной­ными выделениями из дренажного отверстия. Подобное осложнение встречается редко. Чаще всего при­чиной нагноения является плохой от­ток из раны в течение 2 суток после операции. Скопившиеся сгустки кро­ви, застойного характера отделяемое раны, в ряде случаев слюнной свищ приводят к инфицированию и воспа­лению даже при проведении адек­ватной антибактериальной терапии. Профилактикой нагноения является своевременная эвакуация отделяе­мого из раны путем правильного ее дренирования, противовоспалитель­ное лечение под контролем антибиотикограммы в течение первых 5 по­слеоперационных дней. Лечение уже развившегося нагноения заключает­ся в раскрытии раны для достаточ­ной эвакуации гнойного отделяемого, противовоспалительной терапии со­ответственно чувствительности высе­ваемой из раны флоры.

Некроз кожных лоскутов и мягких тканей может возникнуть в зоне опе­рации у пациентов после расширен­ных хирургических операций по поводу распространенных первичных и рецидивных опухолей. Подобное осложнение возникает у ослабленных пациентов на 5-7-е сутки после опе­рации при опухоли слюнной железы. Лечение проводится по общим принципам хирургии таких ран. Сво­евременно удаляются некротические участки. Рана ведется под мазевым тампоном, который ежедневно меня­ется. Дополнительно назначается про­тивовоспалительная и общеукрепляю­щая терапия.