Скрининг рака толстой кишки

Видео: Остановись, подумай! Пройди скрининг на рак толстой кишки!

Рак толстой кишки кажется крайне подходя­щим кандидатом для скрининга. Прогноз после ле­чения намного лучше на ранней стадии болезни, а последовательность «полип-карцинома»  предлагается как благоприятная возможность для профилактики рака путем лечения предракового за­болевания. Идеальный скрининговый метод иссле­дования должен выявлять большинство опухолей при отсутствии большого числа ложноположительных результатов, т.е. метод должен иметь высокую чувствительность и специфичность. К тому же он должен быть безопасным и допустимым в популя­ции, которую предлагается подвергнуть скринингу.

При раке толстой кишки наиболее широко ис­пользуемый метод — анализ кала на скрытую кровь, основанный на гваяковой кислоте (анализ, который обнаруживает пероксидазоподобную активность гематина в кале). Поскольку эта активность опреде­ляется величиной прохождения гемоглобина через ЖКТ , кровотечения из верхних отделов будут обнаруживаться с меньшей вероятностью, чем кро­вотечения из ободочной кишки. С другой стороны, ложноположительные результаты могут быть вы­званы потреблением животного гемоглобина или овощей, содержащих пероксидазу, и диетические ограничения необходимы для подтверждения ми­нимально положительных результатов . К тому же из-за периодической природы кровотечения из опухоли чувствительность метода составляет только 50-70% .

Обнаруживаемые при скрининге рака толстой кишки опухоли с боль­шей вероятностью находятся на ранней стадии, чем уже проявляющиеся симптомами, но это не доказы­вает того, что скрининг полезен. Даже улучшение выживаемости у пациентов, опухоли у которых об­наружили с помощью скрининга, неубедительно, по­тому что скринингу обязательно присущи системные ошибки. Эти ошибки имеют три составляющих — отбор, длительность и задержку.

Ошибка отбора возникает из-за тенденции лю­дей, соглашающихся на скрининг, осознавать себя в чрезвычайной степени здоровыми, таким образом, атипичная популяция воспринимается как целое. Ошибки длительности показывают тенденцию скри­нинга рака толстой кишки выявлять несоразмерное число раковых опу­холей с медленным ростом, которые поэтому имеют хороший прогноз. Ошибка задержки возникает из-за времени между периодом обнаружения рака с помо­щью скрининга и периодом, когда диагноз устанав­ливается у пациента, не подвергавшегося скринин­гу рака толстой кишки. Поскольку выживаемость отмеряется от момента установления диагноза, скрининг рака толстой кишки приближает мо­мент, когда диагноз установлен, поэтому время вы­живаемости удлиняется без обязательного изменения момента наступления смертельного исхода.

Из-за этих системных ошибок эффективность может быть оценена только путем сравнения летальности от болезни в популяции, подвергающейся скринингу рака толстой кишки, с иден­тичной популяцией, не подвергавшейся скринингу. Это было сделано в виде хорошо продуманных рандомизированных контро­лируемых исследований, а для колоректаль- ного рака в трех исследованиях с использо­ванием анализа кала на скрытую кровь сообщали о данных летальности .

Видео: Торренс Ховард рассказывает про рак толстой кишки

Первое из них было проведено в Миннесо­те и показало существенное в 33% сни­жение связанной с колоректальным раком с ежегодным анализом кала на скрытую кровь и существен­ным в 21% снижением в группе со скринин­гом раз в два года. Однако это исследование было проведено на волонтерах, так что оно не является истинным популяционным ис­следованием. Кроме того, для анализа ис­пользовали регидратированный Haemoccult, который не является крайне специфичным, что привело к большому числу пациентов, подвергшихся колоноскопии с отрицатель­ным результатом.

Ноттингемское строгое популяционное ран­домизированное исследование включало 150 251 человек в возрасте 45—74 лет и про­водилось с 1981 по 1991 г. . На первом этапе анализ был выслан 75 253 пациентам, из которых 53,4% его провели. Анализ был положительным у 906 (2,1%), а из них у 104 (11%) была обнаружена карцинома (46%, уровень доказательности А). Тем, кто выпол­нил анализ, был предложен дополнительный скрининг с 2-летним интервалом, и было об­наружено еще 132 случая рака (37%, уровень доказательности А). В целом было диагности­ровано 893 раковых опухоли в исследуемой группе, из которых 26% были обнаружены с помощью скрининга рака толстой кишки, 28% проявились через некоторое время, а 46% возникло у пациен­тов, которые отвергли анализ. При среднем времени наблюдения 7,8 года, 360 пациентов в исследуемой группе умерли от  рака  толстой кишки (в сравнении с 420 в контрольной). Это показывает существенное (на 15%) сни­жение совокупной летальности (отношение вероятностей 0,85, 95% доверительный ин­тервал 0,74—0,98). Почти идентичное иссле­дование было проведено в Фунене, Дания, и показало крайне схожие результаты — сни­жение летальности на 18% . Практически нет сомнений, что скрининг рака толстой кишки на основе анализа кала на скрытую кровь может снизить летальность от рака толстой кишки, хотя и незначительно при проведении в общей популяции, в будущем необходимо по увеличить комплаентность и повысить чувствительность и специфичность скринингового метода.

Видео: Джимми Смитс про скрининг

Поскольку 70% раковых опухолей и крупных аде­ном находят в пределах дистальных 60 см толстой кишки , гибкая сигмоскопия предлагается как скрининговый метод. Также получены убедительные данные, что это более чувствительный метод, чем анализ кала на скрытую кровь . В многоцентровом рандомизи­рованном исследовании Империальный фонд иссле­дования рака (Великобритания) изучал возможность использования гибкой сигмоскопии в качестве скринингового метода , но корреляция результатов метода и летальности до сих пор неизвестна. Другим подходом для повышения качества скрининга служит исследование стула на мутации ДНК, относительно которых известно, что они появляются при раке толстой кишки. Это было бы высокоспецифичным, но необходимо, чтобы анализ был способен определять мутации в некотором числе генов, поскольку отсут­ствует единственная генетическая мутация, общая для всех видов рака. Однако исследователям удалось установить мутации в генах АРС , р53 в образцах кала, полученных от пациентов с раком толстой кишки, поэтому исследования не­скольких соответствующих генетических мутаций образца кала не так уж невозможны.

НАБЛЮДЕНИЕ В ГРУППАХ ВЫСОКОГО РИСКА

Пациенты с высоким риском рака толстой кишки не подходят для стратегий популяционного скрининга рака толстой кишки, описываемых выше, поскольку анализы не обладают достаточной чувствительностью. Однако другая важная груп­па, включающая больных, имеющих аденоматозные полипы, существенно оспаривает применение колоноскопии. На основании этих причин рекомендуют классифицировать пациентов как имеющих низкий, средний или высокий риск рецидива аденомы . В категории низкого риска (те, кто имеют одну или две аденомы менее 1 см в диаметре) не рекомен­дуют диспансерное наблюдение или рекомендуют колоноскопию раз в 5 лет- в группе среднего риска (3—4 аденомы более 1 см в диаметре) — колоноскопию каждые 3 года- в группе высокого риска (5 или более мелких аденом или 3 и более, по крайней мере, одна из которых более 1 см в диаметре) пациентам следует проводить колоноскопию через год. Пока что эти рекомендации основываются на не очень убеди­тельных данных, однако они представляют крайне благоразумный подход и широко приняты в Велико­британии.