Рак печени

Одна из важных характеристик рака печени – средняя заболеваемость. Во всём мире она составляет 14,9 на 100 000 жителей.

На юге Африки в районе пустыни Сахара, на западном побережье Африки, в Восточной и Юго-Восточной Азии, особенно в Корее, Гонконге, Тайланде, Японии и Китае заболеваемость раком печени превышает 20 на 100000 жителей. В Монголии показатель достигает 99 на 100000 населения. В странах Южной Европы (Италия, Испания и Франция), а также странах Средиземноморья заболеваемость варьирует от 11 до 20 на 100000 человек. В государствах Северной Европы, таких как Великобритания и Германия, риск данной патологии достаточно низок – заболевают лишь 1-5 человек из 100 000. Аналогична ситуация и в скандинавских странах, США и Канаде- показатель заболеваемости здесь традиционно самый низкий – менее 5 на 100000 жителей. Женщины страдают в 2-4 раза реже, чем мужчины, однако в зависимости от географической области распределение вариабельно.

Географическую вариабельность частоты рака печени объясняют существенным влиянием окружающей среды, наиболее значим из которых цирроз вирусной этиологии. Вклад вирусных гепатитов B и C зависит от региона, однако эти инфекции достоверно повышают риск развития заболевания – на их долю приходится три четверти всех случаев печёночно-клеточного рака. Обычно опухоль развивается в 20-40 лет.

Вторая важная особенность рака печени – тенденция к росту числа случаев заболевания. Впервые увеличение заболеваемости было зафиксировано в США, где с конца 1970-х до начала 1990-х гг. распространённость этого злокачественного новообразования выросла вдвое. В настоящее время данный показатель равен 3 на 100 000 жителей. Похожие тенденции отмечены в Канаде, Австралии, Японии и странах Европы. Большой вклад в рост заболеваемости печёночно-клеточным раком вносит недавняя эпидемия вирусного гепатита C, отчего, вероятно, показатель заболеваемости будет повышаться в течение ближайших двух-трёх десятилетий, несмотря на снижение риска заражения гепатитом C. Общее старение населения, улучшение методов диагностики опухолевых заболеваний, а также увеличение длительности жизни больных циррозом – альтернативные причины роста распространённости рака печени.

Причины рака печени

На возникновение рака печени влияют такие факторы: цирроз печени, вирусный гепатит, алкоголь, жировой гепатоз, токсины, метаболические заболевания, лекарственные препараты.

Классификация

При раке печени используют классификацию TNM (от Tumour – опухоль, Node – лимфатический узел, Metastasis – метастазы) или K. Okuda. Классификацию TNM многократно изменяли в связи с низкой информативностью для определения прогноза. В последних классификациях предложено учитывать количество узлов (единичный или множественные), их размер и инвазию в сосуды. Такой подход позволяет более точно определить прогноз заболевания, но требует патологоанатомического анализа резецированных образований.

Симптомы рака печени

Тяжесть клинических проявлений заболевания зависит от стадии опухоли, функционального статуса здоровых тканей печени, а также от того, включён ли пациент в скрининговую программу или нет. В развитых странах опухоли обнаруживают на ранних бессимптомных стадиях благодаря существованию скрининговых программ либо случайно при рутинном обследовании по поводу не связанного с опухолью заболевания. По мере роста рака печени возможно появление определённой симптоматики – боль в животе, общее недомогание, потеря массы тела, анемия, астения, анорексия и лихорадка. Эти симптомы могут проявляться остро в результате экстенсивного роста новообразования, развития осложнений рака печени.

Видео: Рак печени можно вылечить Новым Методом

Спонтанный разрыв опухоли возникает в 5-15% случаев. Это осложнение особенно характерно для поверхностно расположенных и выступающих наружу новообразований. Разрыв следует подозревать у лиц с установленной опухолью или циррозом при возникновении острых болей в эпигастрии, а также у мужчин из стран Азии и Африки при клинической картине острого живота или появлении симптомов гемоперитонеума. Небольшие разрывы проявляются болью в животе или геморрагическим асцитом. Гиповолемический шок развивается только у половины больных. Инвазия опухоли в портальную вену может проявиться желудочно-кишечным кровотечением или острым развитием асцита в результате повышения давления в воротной системе. Прорастание новообразования в печёночные вены или нижнюю полую вену может вызвать тромбоэмболию лёгочной артерии или внезапную смерть.

Клинические проявления инвазии рака печени в систему жёлчевыводящих путей или гемобилии обнаруживают в 2% случаев. Иногда развивается паранеопластический синдром, включающий полиглобулию, гиперкальциемию, гипогликемию. У пациентов с сопутствующим заболеванием печени первым признаком рака печени может стать внезапное появление или резкое прогрессирование асцита либо декомпенсация печени.

Видео: Рак печени; обморок девочки. Отзыв из г. Прокопьевск.

У пациентов с сохранной печенью печёночно-клеточный рак обычно диагностируют на поздних стадиях, однако наличие клинической симптоматики у данной группы больных не является помехой лечению (для сравнения – наличие симптомов заболевания у пациентов с циррозом всегда свидетельствует о плохом прогнозе).

Физикальное исследование позволяет обнаружить только поверхностно расположенную или очень крупную опухоль. Возможно выявление признаков цирроза – асцита, видимых коллатералей, пупочной грыжи, гепато- и спленомегалии.

Диагностика рака печени

Морфологические исследования

Морфологическая визуализация очага рака печени преследует несколько целей:

проведение скрининга;
выявление малых изменений (только их лечение может быть эффективно в долгосрочной перспективе);
проведение дифференциальной диагностики между печёночно-клеточным раком и другими объёмными новообразованиями;
подбор соответствующего лечения.

Количество новообразований, их размер, протяжённость, наличие дочерних узлов, инвазия в кровеносные сосуды с внепечёночным распространением, а также сопутствующие заболевания печени – ключевые моменты, на которые необходимо ориентироваться при выборе соответствующей терапии рака печени. Для диагностической верификации возможно применение УЗИ, томографии, ангиографии или комбинаций перечисленных методов. За последние 5 лет точность указанных методов визуализации значительно возросла.

Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография

Томография – наиболее точный из существующих в настоящее время метод исследования, который позволяет дифференцировать рак печени от других опухолевых образований, особенно если их размер равен или превышает 2 см. Как и при КТ, чувствительность метода МРТ выше при использовании T1- и T2-взвешенных изображений, а также в ранней, промежуточной и поздней фазах после введения гадолиния. Для печёночно-клеточного рака характерны мозаичность структуры и наличие капсулы. На T1-взвешенных изображениях опухоль обычно выглядит как гипоэхогенная структура, на T2-взвешенных – как гиперэхогенная. Подобные результаты, однако, наблюдают только у 54% больных. У части пациентов (16% всех случаев, преимущественно при размерах опухоли менее 1,5 см) новообразование гипоэхогенно как на T1-, так и на T2-взвешенных изображениях. Появление гиперэхогенности в фазе T1 возможно при жировой инфильтрации и повышении содержания в очаге меди или гликогена. Возможность использования дополнительных контрастных веществ изучается.

Артериография

Повышение диагностической точности КТ и МРТ при раке печени уменьшило необходимость использования ангиографии. Тем не менее её до сих пор широко применяют на этапе эмболизации артерий. Печёночно-клеточный рак обычно хорошо кровоснабжается. В редких случаях обнаруживают аваскулярные опухоли. Иногда к нарушению кровоснабжения приводят некроз, кровотечение или окклюзия артерии. Ещё одно достоинство ангиографии – возможность выявления артериопортальных и артериовенозных шунтов, а также вовлечения в процесс портальной вены.

Ангиографию при раке печени выполняют с липиодолом, который после инъекции избирательно задерживается в опухоли на достаточно долгое время. При наличии новообразования через четыре недели после введения препарата при выполнении КТ в печени обнаруживают области повышенной плотности, поскольку липиодол рентгенонепроницаем. Однако поглощение йодолипола не специфично для печёночно-клеточного рака и может быть обусловлено другими гиперваскулярными образованиями печени, например фокальной нодулярной гиперплазией, аденомой, ангиомой и метастазами. Ложноотрицательные результаты возможны при аваскулярных, некротизированных или фиброзных опухолях, при неравномерном наполнении печени йодолиполом из-за смещения катетера или препятствия току по сосудам. Поскольку чувствительность метода не превышает чувствительности спиральной КТ (чувствительность обычной КТ ниже), в настоящее время его не используют.

Точность визуализирующих методов исследования при раке печени

При использовании КТ и МРТ с контрастированием точность диагностики печёночно-клеточного рака превышает 80%. Иногда возможно их комбинированное применение. Однако у кандидатов на трансплантацию печени при сравнении результатов обоих методов с данными патологоанатомического исследования удалённых образований обнаружено, что при прогрессировании опухоли чувствительность КТ и МРТ снижается. Дополнительные опухолевые очаги, особенно не превышающие в размерах 1 см, в предоперационном периоде в 30% случаев не диагностируют, что затрудняет отбор кандидатов на трансплантацию. Сочетание МРТ и ангиографии с толщиной сечения 2 мм на сегодняшний день считают самым точным методом диагностики с чувствительностью 100% для узлов более 20 мм, 89% – для узлов 10-20 мм, 34% – для узлов менее 10 мм.

Разработаны критерии для постановки диагноза рака печени. Если по данным УЗИ размер новообразования не превышает 1 см, вероятность того, что это печёночно-клеточный рак, составляет 50%. Применение других методов исследования, скорее всего, не принесёт ощутимой пользы для диагностики. Информативность биопсии при раке печени низка. Именно поэтому целесообразно выполнение повторных УЗИ каждые три месяца, пока размер образования не станет больше 1 см. Для достижения указанного размера очагу рака печени на ранней стадии может понадобиться больше года. Если диаметр новообразования превышает 2 см, вероятность того, что это печёночно-клеточный рак, гораздо больше. При циррозе печени наличие печёночно-клеточного рака может быть доказано обнаружением гиперваскуляризации образования при проведении двух различных визуализирующих исследований (УЗИ, спиральная КТ, МРТ или ангиография) либо обнаружением сочетания гиперваскуляризированного образования и повышения концентрации a-фетопротеина в крови больше 400 нг/мл. Проведение биопсии рекомендовано при размере новообразования от 1 до 2 см.

Дифференциальную диагностику рака печени следует проводить с большим количеством неопухолевых новообразований и злокачественных структур, однако прежде всего его следует отличать от макрорегенеративных и пограничных узлов, возникающих в процессе цирротического перерождения. При проведении дифференциальной диагностики межу печёночно-клеточным раком и регенераторными узлами наиболее точным методом исследования считают МРТ. Необходимо подчеркнуть, что образование более 2 см редко оказывается макрорегенеративным или пограничными узлом.

Лечение рака печени

Лечение может основываться на выполнении трансплантации печени, хирургической резекции, чрескожной деструкции или химической эмболизации питающих опухоль артерий. Все эти методы, кроме пересадки, при наличии исходного заболевания печени, особенно цирроза, не исключают возникновения рецидива. У пациентов с неизменённой печенью оптимальным методом лечения следует считать выполнение резекции, однако при наличии кровотечения из опухоли операцию нужно отложить. Однако у лиц с нормальной функцией печени печёночно-клеточный рак развивается лишь в редких случаях. При наличии цирроза определить тактику лечения сложнее. Тогда необходимо учитывать возраст больного, распространённость опухолевого процесса и степень нарушения функций печени. С использованием соответствующих критериев отбора больному можно выполнить трансплантацию печени, резекцию печени, чрескожную деструкцию опухоли или химическую эмболизацию (в порядке убывания эффективности и возрастания доступности и осуществимости методов). Количество пациентов, которым было проведено радикальное лечение рака печени, сильно варьирует по всему миру, даже в развитых странах.

Печёночно-клеточный рак, развившийся в здоровой печени

Наименьшие споры вызывают показания к лечению рака печени при минимальных признаках сопутствующего фиброза. Это, однако, не исключает наличия определённых факторов риска рака печени, таких как вирусный гепатит B, наследственно обусловленный гемохроматоз, алкогольная и жировая дистрофия. В данном случае опухоль обычно имеет крупные размеры, но является одиночным образованием. Такие новообразования характерны для относительно молодых пациентов- не поражённая опухолью печень при этом обладает высоким регенераторным потенциалом. Проводимые хирургические резекции, преимущественно обширные, сопровождаются летальностью, осложнениями и необходимостью выполнения гемотрансфузий менее чем в 1, 15 и 30% случаев соответственно. Пятилетняя выживаемость при раке печени превышает 50%. Ни один иной метод лечения не обладает сходной эффективностью. На практике чрескожную деструкцию опухоли не используют из-за больших размеров образования. Выполнение трансплантации печени сопряжено с высоким риском летального исхода при раке печени (10%). Кроме того, в дальнейшем необходима длительная иммуносупрессивная терапия, а отдалённые результаты по выживаемости приблизительно такие же, как после резекции печени. У части пациентов, у которых опухоль признали нерезектабельной, трансплантация печени была выполнена с неудовлетворительными результатами. Послеоперационное наблюдение очень важно для выявления рецидива на ранней стадии. В случае рецидива необходимы повторные резекции. Если их проведение невозможно, благоприятным выходом для небольшой группы пациентов может стать трансплантация печени.

Резекция печени при печёночно-клеточном раке на фоне цирроза

Цирроз печени накладывает три ограничения на выполнение резекции раке печени.

На момент обследования мультифокальная опухоль занимает 20-60% цирротически изменённой печени (резекция может быть выполнена при одиночных структурах).
Цирроз печени служит серьёзным фактором риска развития послеоперационных осложнений.
Высока частота рецидивов.

Внутрибольничная летальность достигает 10% вследствие малых резервов печени и снижения способности к регенерации, что обусловливает высокую вероятность наступления острой печёночной недостаточности. За последние 10 лет тщательный отбор пациентов и хирургическая экспертная оценка способствовали снижению риска неблагоприятного исхода до 0-5%. Следует отметить, что риск развития послеоперационных осложнений намного выше у данной группы больных, нежели у пациентов с сохранными функциями печени.

Главные факторы риска развития печёночной недостаточности при раке печени – стадия цирроза по Чайлду-Пью и объём резецируемой области. Любой вид резекции противопоказан больным в стадии C заболевания на момент выполнения хирургического вмешательства. Выполнение ограниченной резекции возможно лишь при стадии B. Однако даже среди пациентов с циррозом стадии A, нормальной сывороточной концентрацией билирубина, нормальным протромбиновым временем и отсутствием асцита выполнение хирургического вмешательства сопряжено с высоким риском. Дополнительные факторы риска декомпенсации функций печени при стадии A цирроза в разных странах определяют по-разному. Это и длительная (в течение 15 мин) задержка индоцианина зелёного, и увеличение активности печёночных трансаминаз, и наличие явных признаков портальной гипертензии. Трансюгулярная оценка портальной гипертензии – инвазивная процедура, которую нельзя широко использовать в повседневной практике. К косвенным признакам портальной гипертензии относят кровотечения из варикозно расширенных вен, асцит, уменьшение количества тромбоцитов или выявление с помощью рентгенологических методов портокавальных шунтов. При наличии указанных дополнительных факторов риска решать вопрос о выполнении обширной резекции следует крайне осторожно. Резекция может быть выполнена только в 10% случаев печёночно-клеточного рака.

Поскольку риск развития печёночной недостаточности после операции связан преимущественно с низкой регенераторной способностью оставшейся части печени, в последние 5 лет интерес к изысканию возможности медикаментозной поддержки значительно возрос. Это проявилось, в частности, в выполнении селективной окклюзии сосудов и избегании чрезмерной мобилизации печени во время выполнения хирургического вмешательства. По этой же причине при планировании резекции основной доли печени с целью сохранения большего объёма функционально активной ткани в предоперационном периоде всё шире проводят эмболизацию портальной вены удаляемой доли. Если планируют резекцию правой доли печени, в правую портальную вену чрескожно вводят клей или этанол. В последующие 2-6 нед развивается, по данным КТ, атрофия правой доли и гипертрофия левой. Проведённые проспективные контролируемые исследования показали, что подобная тактика снижает риск послеоперационных осложнений на госпитальном этапе на 50%. Однако это происходит лишь когда эмболизация при раке печени вызывает гипертрофию контрлатеральной доли, что невозможно при повышении давления в воротной вене, при наличии функционирующих портосистемных шунтов. Таким образом, описанный подход следует рассматривать в качестве теста для оценки способности печени к регенерации.

Последний важный момент – влияние объёма резекции на конечный результат. В большинстве центров приняты ограниченные резекции, потому что они сопряжены с более низким риском развития в послеоперационном периоде острой печёночной недостаточности. Однако накопленные данные свидетельствуют, что при выполнении анатомической резекции печени, при которой удаляемые поражённая опухолью область и расположенные рядом сегменты имеют одну отводящую венозную сеть, результаты лечения лучше. Показатели выживаемости у пациентов без рецидива, в сравнении с ограниченной резекцией, также значительно выше.

Рабочая группа по изучению рака печени в Японии проанализировала большую выборку пациентов (6785 человека) с сопутствующим циррозом, которым в период с 1988 по 1999 г. была выполнена резекция печени. Оказалось, что годовая, 3-летняя, 5-летняя и 10-летняя выживаемость составили соответственно 85, 64, 45 и 21%. Сходные результаты были получены другими исследовательскими группами по всему миру. Существенных различий между данными западных и азиатских авторов не выявлено. У пациентов с циррозом стадии A можно добиться увеличения показателя 5-летней выживаемости до 60% и более при наличии инкапсулированной опухоли до 2 см в диаметре.

Трансплантация печени также используется для радикального лечения рака печени.

Трансартериальная химиоэмболизация при печёночно-клеточном раке – современный эффективный метод лечения.

Лучевая терапия рака печени

Значение радиотерапии с использованием внешних источников излучения при лечении рака печени невелико, поскольку опухоль относительно резистентна к воздействию радиации, а неизменённая паренхима печени, напротив, высокочувствительна. Максимальная толерантность здоровой паренхимы печени к лучевому воздействию варьирует от 2500 до 3000 Гр. Кроме того, при проведении облучения рака печени высок риск развития лучевого гепатита, частота летальных исходов при котором близка к 50%. Весьма затруднительно и обеспечение защиты расположенных рядом органов – толстой кишки, двенадцатиперстной кишки и почки.

Видео: Рак, которым можно заразиться. Рак печени

В последнее время интерес вызывает применение направленной лучевой терапии с внутривенным введением радиоактивного изотопа 131I. Введение радиоизотопа непосредственно в печёночную артерию позволяет добиться целенаправленного воздействия на опухоль и уменьшения токсического эффекта. Подобную методику можно использовать у пациентов с тромбозом воротной вены, поскольку она способствует исчезновению тромбов. В таком случае, по данным контролируемого исследования, внутриартериальное введение йодолипола с изотопом 131I ассоциировано с шестимесячной выживаемостью 48%, в контрольной группе, где больным оказывали лишь симптоматическую поддержку, летальность за равный промежуток времени составила 100%.