Радиочастотная абляция при гепатоцеллюлярной карциноме: результаты 10-летнего наблюдения
Гепатоцеллюлярная карцинома в мире занимает пятое место среди наиболее распространенных злокачественных новообразований. Заболевание подлежит хирургическому лечению, но после резекции очень часто возникает рецидив. Трансплантацию печени проводят только 20 % больных гепацеллюлярной карциномой, её выполнение к тому же ограничено нехваткой донорских органов. Сегодня используются различные нехирургические методы лечения, а чрескожная абляция под контролем УЗИ считается хорошим способом лечения ранних стадий гепацеллюлярной карциномы.
Ранее практиковали чрескожное введение этанола, однако, радиочастотная абляция в значительной степени оттеснило этот метод лечения. Рандомизированные контролируемые испытания показали, что радиочастотная абляция (РЧА) имеет более выраженный местный противоопухолевый эффект, а при лучшей выживаемости риск локального прогрессирования опухоли ниже.
Существуют несколько докладов 5-летних наблюдений после радиочастотной абляции, однако нет данных 10-летнего наблюдения. В настоящем исследовании проанализировали противоопухолевый эффект, выживаемость пациентов, локальное прогрессирование опухоли и рассчитали отдаленную частоту рецидивов и осложнений при 10-летнем наблюдении.
МЕТОДЫ: Исследователи проспективно проанализировали собранную базу данных. Радиочастотная абляция – метод выбора для больных гепацеллюлярной карциномой:
Которым было отказано в резекции или трансплантации печени, или проведение хирургического вмешательства признано нецелесообразным-
С обязательным отсутствием внепеченочных метастазов и инвазии в сосуды-
С отсутствием других злокачественных новообразований, которые могли определять прогноз.
Критерии исключения из исследования:
• опухоль не визуализируется при ультразвуковом исследовании или не доступна,
• уровень общего билирубина ? 3,0 ?мг/дл;
• количество тромбоцитов
• наличие асцита, не поддающегося лечению;
• наличие дуоденобиллиарного рефлюкса;
• прорастание опухоли в органы желудочно-кишечного тракта.
В целом, радиочастотная абляцию выполняли пациентам с классом А или В по Чайлд-Пью, с солитарной опухолью ? 5 см в диаметре или тремя и менее опухолевыми узлами ? 3?см в диаметре.
С февраля 1999 по декабрь 2009 года в отделении гастроэнтерологии Токийского университета наблюдалось 2825 больных гепацеллюлярной карциномой. Впервые выявленная гепацеллюлярная карцинома была у 1485 пациентов, у остальных 1340 – рецидив гепацеллюлярной карциномой после первичного лечения.
Из 1485 первичных больных гепацеллюлярной карциномой в качестве первоначального лечения выполнили чрескожную абляцию 1294 (87,1 %), в том числе и РЧА. Остальным 191 пациентам провели: резекцию печени 29 больным- трансартериальную химиоэмболизацию – 149 с множественными узлами или большими размерами опухоли- системную химиотерапию – 3 больным с внепеченочными метастазами- 10 больных с декомпенсированным циррозом печени или плохим общим состоянием получили только поддерживающее лечение.
Из 1294 пациентов с чрескожной абляцией под контролем УЗИ непосредственно радиочастотную абляцию выполнили 1170, а 124 выполнили введение этанола.
Эффективность метода оценивалась как процент успешной регрессии макроскопических образований, что подтверждали данные КТ исследования на 1-3 день после последней процедуры.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Контрольная компьютерная томография показала полную абляцию опухоли после 2964 (99,4 %) из 2982 процедур, которые были проведены 1170 больным гепацеллюлярной карциномой.
На конец декабря 2009 года при среднем сроке наблюдения 38,2 месяцев были живы 692 пациентов (59,1 %), умерли 439 (37,5 %) и 39 (3,3 %) не прослежены.
Через 5, 7 и 10 лет были живы, соответственно, 325, 131 и 16 больных. Причиной смерти у 245 пациентов (55,8 %) было прогрессирование опухоли, печеночная недостаточность у 89 (20,3 %), кровотечение из верхних отделов ЖКТ у 11 (2,5 %), осложнения лечения – 3 (0,7 %), от других причин, не связанных с основным заболеванием – 81 (18,5 %) и неизвестна причина смерти у 10 (2,3 %).
После радиочастотной абляции выживаемость одногодичная – 96,6 % (95 % ДИ: 95.5-97.7 %), 3- летняя – 80,5 % (95 % ДИ: 78.0-83.1 %), 5-летняя – 60,2 % (95 % ДИ: 56.7-63.9 %), 7-летняя 45,1 % (95 % ДИ: 40.9-49.6 %) и 10-летняя выживаемость 27,3 % (95 % ДИ: 21.5-34.7 %).
Многофакторный анализ показал, что возраст, наличие антител к вирусу гепатита С (анти-HCV), класс цирроза по Чайлд-Пью, размер опухоли, количество узлов, уровень дез-?-карбокси-протромбина (DCP) плазмы в качестве альтернативного опухолевого маркера, а также уровень лектин-реактивного-? -фетопротеина (AFP-L3) плазмы были значительно связаны с выживанием.
Повторное лечение было проведено 741 больному, при этом местный рецидив опухоли отмечен только у 25 и у 9 он сочетался с отдалёнными метастазами. Повторно радиочастотная абляция была выполнена 659 (88,9 %) пациентам.
Продолженный рост опухоли через 1 год отмечен у 1,4 % (95 % ДИ: 0.7-2.1 %), после 3, 5, 7 и 10 лет процент был одинаковым – 3,2 % (95 % ДИ: 2.1-4.3 %). Уровень DCP плазмы в значительной степени коррелировал с частотой локального прогрессирования опухоли, но не было связи частоты рецидива с размерами опухоли.
Отдаленные метастазы без локальной прогрессии пролеченной первичной опухоли выявлены через 1 год у 25,6 % больных (95 % ДИ: 23.0-28.2 %), после 3 лет у 63,3 % (95 % ДИ: 60.2-66.4 %), через 5 лет у 74,8 % (95 % ДИ: 71.8-77.8 %), после 7 лет у 78,1 % (95 % ДИ: 75.1-81.2 %) и через10 лет у 80,8 % (95 % ДИ: 77.4-84.3 %).
Anti-HCV, класс по Чайлд-Пью, число тромбоцитов, размер и число опухолевых узлов, уровни AFP и DCP коррелировали с развитием отдаленных метастазов.
В исследовании у 67 (2,2 %) пациентов были осложнения лечения и 1 (0,03 %) пациент умер через 7 дней после последней процедуры радиочастотной абляции от печеночной недостаточности вследствие массивного инфаркта, в общей сложности ему провели 12 процедур радиочастотной абляции в течение 8 лет. Летальность этого метода лечения составила 0,03 %.
ВЫВОДЫ: Радиочастотная абляция может использоваться для локального лечения гепацеллюлярной карциномы и является достаточно безопасной процедурой. Этот метод лечения позволяет 27,3 % больным пережить 10-летний рубеж. Радиочастотная абляция может использоваться в качестве терапии первой линии у отдельных пациентов с ранними гепацеллюлярными карциномомами.
