Эхинококкоз легкого

Видео: Удаление кисты из легкого.mpg

Среди паразитарных кист легкого преобладают гидатидная и альвеолярная формы эхинококкоза легкого, встречающиеся в 20 – 30 % всех случаев эхинококкоза. Чаще заболеванием страдают мужчины среднего и зрелого возраста.

Историческая справка. Заболевание известно с глубо­кой древности. Паразитарную природу его установил Redi. Pallas (1760) описал зародышевые пузырьки эхинококковой кисты. В 1897 г. Rosenfeld впервые охарактеризовал рентгенологическую картину эхинококкоза. В 1933 г. М. С. Астров впервые произвел «идеальную эхинококкэктомию».

Гидатидный эхинококкоз

Видео: Перекрут доли легкого

Этиология и патогенез. Гидатидный эхинококкоз легкого это кистозная стадия развития ленточ­ной формы гельминта Echinococcus granulosis. Окончательными его хозяевами являются собаки, волки, лисицы, шакалы и другие хищные животные, промежуточными – крупный и мелкий рога­тый скот, олени, свиньи, обезьяны, всего более 60 видов млеко­питающих, а также человек.

Эхинококк проникает в легкие несколькими путями: 1) из желудочно-кишечного тракта или в результате употребления в пищу обсемененных яйцами паразитов продуктов питания (не­прямой путь) либо переноса яиц с шерсти зараженных животных на руки человека и далее в желудочно-кишечный тракт (прямой путь). Затем зародыши гельминта проникают в толщу слизистой оболочки желудка или тонкого кишечника и внедряются в кро­веносные и лимфатические капилляры. Стоком крови через сис­тему воротной вены, а также лимфогенно они разносятся по все­му организму, останавливаются в капиллярах любого органа, в том числе и легкого, где начинают развиваться в форме гидатидного эхинококка- 2) аэрогенно- 3) метастатически, когда элемен­ты эхинококковой кисты заносятся током крови и лимфы из дру­гих органов. Уже через 3-4 недели с момента инвазии парази­тарная киста видна на глаз и имеет диаметр около 1 мм. Посте­пенной она увеличивается. В ряде случаев содержимое эхино­кокковой кисты достигает 2 – 3 л.

Продолжительность жизни неосложненного эхинококка в ор­ганизме человека может достигать 10-20 лет, после чего наступает стадия умирания паразита. Однако гибель эхинококка возможна и в более ранние сроки. Этому способствуют инфицирование, физические травмы с кровоизлиянием и разрывом, кальциноз капсулы, нагноение кисты. Погибающий эхинококк уменьшается в размерах. Его содержимое постепенно превраща­лся в замазкообразную массу, а оболочка обызвествляется. На месте небольших кист с течением времени развивается фиброзная ткань.

Патологическая анатомия. Гидатидный эхинококкоз чаще локализуется в правом легком и встречается преиму­щественно в виде однокамерной формы. Стенка эхинококковой касты состоит из двух оболочек: внутренней зародышевой (гер­минативной) и наружной хитиновой (кутикулярной). Снаружи эхинококковый пузырь окружен фиброзной капсулой, образую­щейся в результате постоянного давления кисты на окружаю­щую ткань или реактивных изменений в них. Через фиброзную оболочку происходит обмен веществ между паразитом и орга­низмом носителя. Капсула эхинококковых кист может быть обызвествлена. Рост эхинококка связан с герминативной обо­лочкой, клетки которой образуют выводковые (дочерние) капсу­лы, рассеянные по внутренней поверхности герминативного слоя и секретирующие жидкость, заполняющую кисту. На внутренней стенке выводковых капсул формируются сколексы. Они нахо­дятся в прикрепленном к внутренней поверхности выводковых капсул состоянии или свободно плавают в жидкости эхинокок­кового пузыря. Эхинококковая жидкость прозрачная, опалесцирующая. Ее плотность колеблется от 1009 до 1015. Жидкость содержит мик­роэлементы, белок и служит питательной средой для дочерних пузырей, а также сколексов.

Клиническая картина. Выделяют три стадии разви­тия эхинококкоза легкого: бессимптомную, клинических проявлений и осложнений.

Первая стадия длится годами. Наличие эхинококкоза легкого в этом периоде устанавливается во время профилактического осмотра.

Во второй стадии появляются боль, кашель, кровохарканье, одышка, общая слабость, повышение температуры тела, ночной пот, крапивница. Боль обычно ноющая, локализуется в грудной клетке или в спине на стороне поражения легкого. Кашель вна­чале сухой, связан с раздражением рецепторов плевры и брон­хов, а затем, при присоединении инфекции, с отделением слизисто-гнойной мокроты. Кровохарканье появляется или вследствие деструктивных изменений в мелких сосудах, окружающих кисту, или в результате некроза и разрыва сосудов альвеол легкого при ее росте. Общая слабость, повышение температуры тела, ночной пот обусловлены токсическим действием эхинококка на орга­низм, крапивница – с явлениями аллергизации .

В третьей стадии развиваются осложнения эхинококкоза. Наиболее частыми из них являются нагноение кисты, прорыв ее в бронх, в плевральную полость, перикард, пищевод, аорту, обызвествление. Нагноение кисты протекает тяжело, с прогрес­сирующим ухудшением состояния больного и интоксикацией организма – нарастанием лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышением СОЭ, некоторой тенденцией к снижению числа эозинофилов. Прорыв паразитарной кисты в плевральную полость, перикард клинически проявляется анафи­лактической реакцией немедленного типа с резким падением АД, тахикардией, мидриазом, акроцианозом или уртикарной сы­пью на коже. При опорожнении кисты в бронхи возникает ка­шель с отхождением содержимого эхинококкового пузыря.

Диагностика эхинококкоза легкого. При достижении эхинококков больших размеров может наблюдаться сглаженность межреберных про­межутков на стороне поражения. Перкуторно над эхинококковой кистой отмечается притупление, аускультативно – жесткое ды­хание с бронхиальным оттенком, шум трения плевры, сухие и влажные хрипы, В случае сообщения кисты с бронхом определя­ется амфорическое дыхание.

В крови больных эхинококкозом находят эозинофилию. У большинства пациентов (70 – 80 %) выявляется положительная анафилактическая реакция Каццони. Она основана на введении в кожу предплечья одной руки 0,1 мл стерильной эхинококковой жидкости, а в другую руку, в качестве контроля, такого же коли­чества изотонического раствора натрет хлорида. При наличии эхинококка через 30 мин – 3 ч после инфекции антигена в этом месте появляются зуд, гиперемия, отек кожи. Информативен и латекс-тест (сопровождается агглютинацией антигенами частиц латекса, на поверхности которых адсорбирован антиген).

На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой и бо­ковой проекциях у больных с неосложненным эхинококкозом находят однородную, плотную с четкими краями округлую тень, отделенную от средостения полоской неизмененной легочной ткани. При лерифокальном воспалении, фиброзных изменениях легочной ткани, ателектазе долей легкого вследствие давления расположенных рядом органов контуры кисты становятся неровными, менее четкими. Осложненный эхинококкоз (например, прорывом в плевральную полость) сопровождается появлением вторичных воспалительных изменении в легком и плевре, а на месте ранее определявшейся гомогенной тени обнаруживают участок просветления с горизонтальным уровнем жидкости. Проникновение воздуха в межоболочечное пространство приво­дит к отслойке паразита от его фиброзной капсулы и появлению серповидного просветления в верхнем полюсе тени пузыря (сим­птом полупуния). Такая же картина характерна для гибели пара­зита и частичного всасывания жидкости.

В сложных случаях диагностики, особенно при наслаивании тени кисты на тень средостения, диафрагму, грудную стенку, проводится обычная, компьютерная или магнитно-резонансная томография. Для выявления эхинококковых кист применяется также ультразвуковое сканирование легких.

Дифференциальная диагностика эхинококкоза легкого. Эхинококкоз дифференцируют с туберкулезом легких, экссудативным плев­ритом, непаразитарными кистами легких, аневризмой грудной аорты, дермоидными кистами и раком легкого, невриномой и ганглионевромой заднего средостения и другими заболеваниями.

Лечение эхинококкоза легкого. При эхинококкозе легкого проводится хирурги­ческое лечение. В качестве методов операций используются иде­альная эхинококкэктомия, эхинококкэктомия, перицистэктомия, резекция легкого.

Идеальная эхинококкэктомия (энуклеация кисты – удаление паразита вместе с герминативной и хитиновыми оболочками без вскрытия просвета кисты) является методом выбора В целях предупреждения обсеменения плевральной полости вследствие возможного разрыва киста отгораживается влажными салфетка­ми. Широко рассекается фиброзная оболочка. Эхинококковая киста выдавливается через разрез в фиброзной капсуле. Манипу­ляция облегчается при раздувании легкого. На заключительном этапе тщательно ушивают бронхиальные свищи и образовав­шуюся полость в легком. Данный вариант операции выполним лишь у больных с небольшими эхинококковыми кистами и при отсутствии перифокального воспаления. Эхинококкэктомия предполагает удаление эхиноккока вместе с хитиновой и герминативной оболочками, но с предварительной эвакуацией содержимого кисты иглой в точке наибольшей тол­щины фиброзной капсулы или прикрытия паразита тканью лег­кого. В месте пункции накладывается кисетный шов, а плев­ральная полость изолируется марлевыми салфетками. После удаления кисты для достижения антисколексного и антимикроб­ного эффекта остаточная полость обрабатывается 5 —10 % рас­твором формалина (2 % раствором формалина в глицерине, 3 ~ 5 % настойкой йода и эфира для наркоза), ультразвуком низкой частоты (5-7 мин) или расфокусированным лучом углекислого лазера. Ушиваются отверстия сообщающихся с ложем паразита бронхов и само ложе. В случае прорезывания швов из-за выра­женных воспалительных изменений фиброзной капсулы, что в дальнейшем ведет к образованию остаточной полости или абс­цесса, фиброзная оболочка иссекается, а остаточная полость час­тично ушивается и дренируется.

Перицистэктомия (радикальная эхинококкэктомия) — удале­ние паразита вместе с фиброзной капсулой.

Резекция легкого (лобэктомия, клиновидная, сегментарная, атипичная резекция) выполняется по строго ограниченным показаниям у лиц с множественным эхинококкозом, толстой фиброз­ной капсулой с большим количеством бронхиальных свищей, перифокальным воспалением, пневмофиброзом с нарушением функции пораженного участка легкого.

При двустороннем эхинококкозе хирургическое вмешатель­ство производится вначале на одном легком (на стороне ослож­нения), а через 2-3 мес. на втором. Однако применяются и одноэтапные двусторонние операции:

В случае разрыва кисты показано проведение интенсивной многокомпонентной патогенетической терапии, направленной на выведение больного из критического состояния и нормализацию нарушенных функций организма: купирование анафилактиче­ской или аллергической реакции (глюкокортикоидные гормоны, антигистаминные вещества и т. д.)- улучшение микроциркуля­ции (плазмозаменители гемодинамического противошокового действия – полиглюкин, реополиглюкин создание умеренной ге- модилюции и т. д.)- дезинтоксикационная терапия (низкомоле­кулярные пламозаменители дезинтоксикационного действия – гемодез, реомакродекс, форсированный диурез и т. д.)- санация бронхиального дерева (бронхоскопия) и плевральной полости (пункция, дренирование с промыванием, лечебная торакоскопия с удалением из плевральной полости дочерних пузырей, фраг­ментов хитиновой оболочки)- симптоматическое лечение и др.

Комплексная непродолжительная (в течение 3-4 дней) пред­операционная подготовка проводится и при нагноении эхино­кокковой кисгы. В качестве методов хирургического лечения используются резекция легкого вместе с паразитом, один из ва­риантов эхинококкэктомии.

В целях предупреждения аспирационных осложнений в ходе операции до наркоза показано выполнение временной эндоско­пической окклюзии дренирующего пораженный участок легкого долевого бронха.

Послеоперационная летальность при эхинококкозе легкого колеблется в пределах 0,3-1,1 %. Рецидив заболевания возника­ет в 0,7 – 1,5 % случаев.