Аногенитальная герпетическая инфекция
| Оглавление |
|---|
| Аногенитальная герпетическая инфекция |
| Лечение генитального герпеса |
Аногенитальная герпетическая инфекция (генитальный герпес) представляет собой хроническое рецидивирующее вирусное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем, характеризующееся поражением кожи и слизистых оболочек половых органов и мочеполового тракта.
Эпидемиология
По данным различных исследований, генитальным герпесом 1-го или 2-го типа инфицировано 65—90% населения земного шара. По данным ВОЗ, смертность от ВПГ-инфекции занимает II место после гриппа. В нашей стране, по некоторым оценкам, распространенность аногенитального герпеса в общей популяции составляет 0,5%.
Наибольшее значение в распространении генитального герпеса 2-го типа имеет половой путь передачи. В большинстве случаев инфицирование происходит при контакте с клинически бессимптомным вирусовыделителем. Также возможно возникновение неонатальной герпетической инфекции, распространенность которой у новорожденных составляет 0,003—0,05%, причем в 30— 50% такие больные умирают. Особое значение поражение ВПГ имеет при ВИЧ-инфекции. Доказано, что ВПГ может активировать геном ВИЧ, и таким образом, быть фактором риска прогрессирования СПИДа.
Классификация
По МКБ-10:
• герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта-
• герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки-
• аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная.
Формы генитального герпеса:
• манифестная-
• атипичная-
• абортивная-
• субклиническая.
Клинико-морфологические формы генитального герпеса:
• первый эпизод первичной инфекции-
• первое проявление непервичной инфекции-
• первый эпизод вторичной герпетической инфекции-
• рецидивирующий генитального герпеса-
• бессимптомный генитальный герпес.
В зависимости от локализации и степени тяжести поражений:
• I стадия — поражение наружных половых органов-
• II стадия — герпетический кольпит, цервицит и уретрит-
• III стадия — герпетический эндометрит, сальпингит или цистит.
Этиология
Возбудителями генитального герпеса могут быть оба серотипа вируса простого герпеса — ВПГ-1 и ВПГ-2. В семействе герпес-вирусов ВПГ относится к группе альфа-вирусов (помимо них в семействе герпес-вирусов есть еще бета- и гамма-вирусы). Размер вирионов составляет в среднем 120—150 нм. Вирион состоит из 3 основных компонентов: нуклеоида, капсида, покрывающего нуклеоид, и липидосодержащей оболочки. Вирион содержит ДНК, белок, спермин, спермидин, липиды, гликопротеиды. Геномы ВПГ-1 и ВПГ-2 совпадают примерно на 50%. ДНК ВПГ размножается в ядре клетки-хозяина, при этом в ядре клетки образуются тельца-включения. При перемещении из ядра в цитоплазму вирус приобретает оболочку, состоящую из гликопротеинов и липидов.Патогенез
ВПГ-2 попадает в организм человека преимущественно половым путем. Источником инфекции служит больной с клиническими проявлениями генитального герпеса или носитель вируса без клинических проявлений, но только при условии репликации вируса (субклиническое течение инфекции). Передача вируса может происходить при любых видах контактов: генито-генитальных, орально-генитальных, генитально-оральных или орально-анальных. К числу других возможных путей заражения относятся трансплацентарный, бытовой, профессиональный и воздушно-капельный, но при генитальном герпесе они встречаются крайне редко.ВПГ внедряется в организм через слизистые оболочки и кожу, а затем быстро захватывается сенсорными нервными окончаниями при помощи специальных вирусных рецепторов. После внедрения в аксон нерва вирус попадает в нервные ганглии, где сохраняется в латентном состоянии неопределенно долго, как правило, пожизненно.
При инфекции, вызванной ВПГ-1, обычно происходит поражение кожи открытых частей тела (лицо, конечности), слизистой оболочки глаз, полости рта, верхних дыхательных путей, а ВПГ-2 — кожи и слизистой оболочки половых органов. Вместе с тем строгой специфичности по локализации инфекционного процесса нет- в ряде исследований установлено, что в последнее время доля ВПГ-1 при поражении половых органов увеличилась с 20 до 40%.
ВПГ способен к латентному существованию с последующей реактивацией, которая и служит причиной развития рецидивов заболевания или бессимптомного выделения возбудителя. ВПГ оказывает иммуносупрессивное действие и может служить причиной возникновения вторичного иммунодефицита. Тропность генитального герпеса к эпителиальным и нервным клеткам объясняет полиморфизм клинических проявлений герпетической инфекции.
Клинические признаки и симптомы болезни
Генитальный герпес характеризуется появлением на коже и слизистых оболочках очагов поражения различной степени выраженности. Для манифестной формы характерно появление типичных герпетических элементов — пузырьков, эрозий, корочек. При атипичной (отечная и зудящая) форме очаг представлен глубокими рецидивирующими трещинами слизистой оболочки половых органов. Абортивная форма возникает у больных, ранее получавших противовирусную терапию или прошедших вакцинацию. Она характеризуется появлением пятен или папул, сопровождающихся зудом и обычно исчезающих через 1—3 сут. К абортивным формам генитального герпеса относятся эритематозная, папулезная и пруриго-невротическая- все они характеризуются отсутствием везикулезных элементов. Субклиническая форма обычно выявляется при установлении половых контактов больных, страдающих инфекциями, передающимися половым путем, или супружеских пар с нарушением фертильности. Для этой формы характерно наличие минимально выраженных клинических проявлений или бессимптомное течение.К наиболее частым симптомам относятся недомогание, головная боль, иногда субфебрильная температура тела, нарушение сна, нервозность. У женщин очаги поражения обычно располагаются на слизистой оболочке малых и больших половых губ, промежности, клитора, влагалища и шейки матки, на ягодицах- у мужчин — на головке полового члена, крайней плоти, венечной борозде, в области наружного отверстия уретры или внутри ее, в области промежности и ягодиц.
Первый эпизод первичного генитального герпеса — истинное проявление первичной герпетической инфекции. Он возникает в отсутствие антител к ВПГ и может сопровождаться появлением характерных симптомов или протекать латентно (в 65% случаев). Длительность первого эпизода составляет до 3 нед с постепенным нарастанием выраженности клинических проявлений в течение первой недели. Заболевание характеризуется длительным выделением вируса, наличием очагов на половых органах и экстаргенитальных поражений, а также общими симптомами. К осложнениям, требующим госпитализации, относятся крестцовая радикулопатия, тяжелый асептический менингит или диссемини-рованная инфекция. К первому эпизоду непервичной герпетической инфекции
относятся те случаи, когда симптомы заболевания появляются у лиц, у которых ранее уже выявлялись антитела к ВПГ. Выраженность их, как правило, менее интенсивна, чем при первом эпизоде первичной инфекции, однако провести дифференциальную диагностику между этими клиническими формами затруднительно, и при необходимости уточнения типа генитального герпеса требуются лабораторные тесты. При первом эпизоде вторичной герпетической инфекции ВПГ-2 выявляется у лиц, у которых ранее определялись антитела к ВПГ-1, или наоборот. При рецидивирующем генитальном герпесе периодически активизируется латентная инфекция. Течение может быть бессимптомным- в этом случае постановка диагноза возможна только при использовании культуральных или типоспецифических серологических методов исследования. Тяжесть и длительность сохранения клинических проявлений при рецидиве генитального герпеса менее выражена, чем при первичной форме. У 50% больных наблюдаются продромальные признаки: зуд, жжение, боль, дизурия, увеличение и болезненность лимфатических узлов. Инфекция, обусловленная ВПГ-2, характеризуется более ранним и частым развитием рецидивов, чем ВПГ-1.
К факторам, способствующим возникновению или рецидивированию генитального герпеса, относятся:
• снижение иммунологической реактивности-
• переохлаждение или перегрев организма-
• сопутствующие заболевания-
• некоторые психические и физиологические (половые контакты, менструация) состояния-
• медицинские манипуляции (аборты и введение внутриматочной спирали).
Бессимптомный генитальный герпес характеризуется реактивацией ВПГ-инфекции без развития клинических признаков заболевания и наблюдается у пациентов с неполноценным специфическим противогерпетическим иммунитетом или системным иммунодефицитом.
При наличии иммунитета к ВПГ-1 заражение ВПГ-2 происходит реже, чаще наблюдается бессимптомное течение- кроме того, снижается риск развития рецидивов и вероятность бессимптомного носительства. При заражении каким-либо штаммом ВПГ-2 реинфекции другими штаммами не происходит.
Видео: Опасная ангина - Доктор Комаровский - Интер
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз устанавливают на основании особенностей клинической картины и данных лабораторного исследования. В качестве биологического материала для проведения исследований используется содержимое везикул, смывы с тканей и органов, мазки-отпечатки, соскобы, биологические жидкости и секреты организма (кровь, слизь, моча, слезная и спинномозговая жидкости).К основным методам лабораторной диагностики относятся: • вирусологические: — размножение и накопление вирусных частиц путем заражения клеточных культур, 12—13-дневных куриных эмбрионов, экспериментальных животных с последующим подтверждением и идентификацией типа ВПГ-
• молекулярно-генетические:
— полимеразная цепная реакция-
— ДНК-гибридизация-
• выявление антигенов генитального герпеса:
— радиоиммунный анализ-
— иммуноферментный анализ-
— иммунофлуоресцентная микроскопия-
• цитоморфологические:
— электронная микроскопия-
• регистрация иммунного ответа:
— выявление циркулирующих в сыворотке или других биологических жидкостях и секретах организма больного специфических противогерпетических антител (IgM, IgG, IgA) с помощью реакции связывания комплемента, реакции пассивной гемагглютинации, реакции нейтрализации, иммуноферментного анализа-
— оценка специфического клеточного иммунитета к ВПГ-
— кожные пробы-
• оценка иммунного статуса больных. При бессимптомном течении рецидива генитального герпеса на протяжении первых 4 сут исследование на ВПГ проводят ежедневно, затем — через 7—10 сут после окончания лечения.
При обнаружении у больного генитальным герпесом необходимо обследовать его половых партнеров и при выявлении у них признаков инфекции начать их лечение. Больным следует рекомендовать воздерживаться от половой жизни до исчезновения клинических проявлений. На этот период использование презервативов должно быть обязательным при всех формах сексуальных контактов. Партнеров следует информировать о возможности заражения генитальным герпесом при субклиническом течении инфекции.
Дифференциальный диагноз заболевания
Необходимость в проведении дифференциального диагноза может возникать при атипичном или малосимптомном течении герпетической инфекции. Кроме того, затруднения могут возникать, когда клиническая картина других заболеваний, напоминающая таковую при генитальном герпесе, сопровождается выделением генитального герпеса из очагов высыпаний.Клинические проявления генитального герпеса могут напоминать таковые при шанкроиде, сифилисе, а также других заболеваниях, сопровождающихся изъязвлением кожи аногенитальной области (чесотка, фиксированная эритема, болезни Крона, Бехчета, Дарье, стрептококковое импетиго, пузырчатка, пемфигоид, контактный дерматит).
Для начальной стадии шанкроида помимо образования болезненных эрозий и язв характерно появление округлых, а не полициклических эрозивно-язвенных элементов, отсутствие их сгруппированности, выраженная реакция паховых лимфатических узлов. Подтверждает диагноз мягкого шанкра обнаружение возбудителя (Haemophilus ducrey).
В первичном периоде сифилиса могут появляться множественные первичные аффекты (твердые шанкры), в отдельных случаях напоминающие проявления генитального герпеса. Однако наличие пальпируемого уплотнения в основании элементов, отсутствие фазы везикуляции, регионарный склера-демит свойственны сифилису и не характерны для генитального герпеса. Во вторичном периоде эрозивные папулы также могут быть похожими на герпетические высыпания, но данные серологических исследований подтверждают диагноз сифилиса.
Любое из других заболеваний, сопровождающихся изъязвлением кожи аногенитальной области (чесотка, фиксированная эритема, болезни Крона, Бехчета, Дарье, стрептококковое импетиго, пузырчатка, пемфигоид, контактный дерматит) может осложняться присоединением генитального герпеса либо сопровождаться выделением ВПГ. В подобных случаях тщательно собранный анамнез и результаты лабораторных исследований (обнаружение акантолитических клеток, чесоточного зудня, микроскопическое исследование мазка, окрашенного по Граму, бактериологическое исследование и др.) способствуют постановке правильного диагноза.
