Диагностика и лечение ревматоидного артрита - ревматоидный артрит
| Оглавление |
|---|
| Ревматоидный артрит |
| Клиническая картина |
| Некоторые клинические варианты ревматоидного артрита и классификация |
| Диагностика и лечение ревматоидного артрита |
Диагностика
Существуют классификационные критерии ревматоидного артрита, предложенные Американским колледжем ревматологов (1987). Они используются и в диагностике ревматоидного артрита, так как характеризуются высокой чувствительностью (91—94%) и специфичностью (89%).
Видео: Смотреть - Ревматоидный Артрит Симптомы Лечение Диагностика
Классификационные критерии ревматоидного артрита:
1. Утренняя скованность. Утренняя скованность (суставов и околосуставных тканей), сохраняющаяся не менее одного часа.
2. Артрит трех или большего числа суставов. Припухание периартрикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, определяемые врачом по крайней мере в трех суставах (но не остеофиты). В процесс может быть вовлечено слева и справа по 14 суставов.
3. Артрит суставов кисти. Припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных, межфаланговых, плюснефаланговых или лучезапястных.
4. Симметричный артрит Сходное поражение в суставах справа и слева (билатеральное поражение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или плюснефаланговых суставов).
5. Ревматоидные узелки. Подкожные узлы, пальпируемые врачом, на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области других суставов.
6. Ревматоидный фактор в сыворотке крови. Наличие в сыворотке РФ, определяемого любым методом, позволяющим его выявить менее чем у 5% здоровых лиц в популяции.
7. Рентгенологические изменения. Изменения, типичные для ревматоидного артрита, в лучезапястных суставах и суставах кисти, включающие эрозии или декальцификацию кости (кисты), расположенные вблизи пораженных суставов.
При наличии любых четырех из семи указанных критериев диагностируется ревматоидный артрит. Критерии с 1-го по 4-й должны присутствовать у больного не менее 6 недель. Важно раннее распознавание ревматоидного артрита, поскольку наиболее эффективна рано начатая адекватная терапия. Однако типичная клиническая картина ревматоидного артрита формируется у большинства больных через 6-12 месяцев от начала первых признаков болезни.
Для повышения информативности диагностических критериев следует использовать дополнительные тесты: исследование синовиальной жидкости, морфологическое исследование синовиальной мембраны.
Видео: Ревматоидный артрит лечение - жить здорово! симптомы и лечение ревматоидного артрита
Лечение
Лечение больных ревматоидным артритом должно быть комплексным и направлено на подавление активности и прогрессирования процесса, профилактику обострений, предупреждение ранней инвалидизации и восстановление функции суставов.
Патогенетическая медикаментозная терапия ревматоидного артрита включает два вида препаратов: противовоспалительные и базисные (модифицирующие течение болезни) препараты.
К первой группе относятся НПВП, действие которых основано на подавлении активности ЦОГ - основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты. К настоящему времени в лечении ревматоидного артрита отдают предпочтение диклофенак-натрию, ибупрофену, напроксену, а также индометацину и пироксикаму.
В последние годы созданы препараты, которые селективно ингибируют лишь ЦОГ-2, что уменьшает ульцерогенное действие НПВП (мелоксикам), а также препараты, которые обладают как непосредственным противовоспалительным, так и модифицирующим течение ревматоидного артрита действием (тенидап).
С НПВП начинают лечение больных ревматоидным артритом, особенно при суставной форме, протекающей с минимальной и умеренной активностью заболевания. Выбор конкретного препарата производится с учетом индивидуальной чувствительности к нему больного, степени эффективности и возможности развития побочных эффектов.
Клинический эффект после начала приема НПВП наступает на 2-й или 3-й день. Прекращение лечения приводит к усилению боли, экссудативных изменений в суставах. Таким образом, главным условием применения НПВП при ревматоидном артрите является длительное их использование. Отсутствие эффекта в течение 7-10 дней служит основанием для замены препарата.
Лечение начинают одним из НПВП, средняя суточная доза составляет: для вольтарена и индометацина - 150 мг, для бруфена - 1,2-1,6 г, для пироксикама – 20-40 мг. По выраженности противовоспалительного и болеутоляющего эффекта и по переносимости вольтарен является лучшим из НПВП. Индометацин также высоко эффективен, но чаще вызывает побочные эффекты (головная боль, головокружение). Бруфен слабее по противовоспалительной активности, но хорошо переносится больными.
Если на монотерапии НПВП отсутствуют артралгии, экссудативные изменения суставов, сохраняется нормальный объем движений, то доза препарата является достаточной. В случае временных обострений можно использовать дополнительно НПВП в виде ректальных свечей или внутримышечных инъекций на срок 1-2 недели.
Суточную дозу препарата можно равномерно распределить в течение дня либо использовать пролонгированные формы, прием которых предпочтительнее для больных из-за снижения кратности приема и медленного высвобождения активного вещества с сохранением постоянной его концентрации в крови. При длительном приеме НПВП обязателен контроль за числом форменных элементов крови, функцией почек и особенно за состоянием слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Последнее целесообразно, даже если больной не предъявляет жалоб, так как при эндоскопическом исследовании нередко выявляется большое число «немых» язв желудка.
Быстрым противовоспалительным действием обладают также ГКС. Наиболее часто используют преднизолон, метилпреднизолон и дексаметазон. Средняя суточная доза преднизолона при ревматоидном артрите составляет 10 мг, метилпреднизолона и триамцинолона - 8 мг.
ГКС назначают, однако, только при высокой активности ревматоидного артрита, наличии поражения внутренних органов либо при недостаточной эффективности НПВП. При генерализованном ревматоидном васкулите, синдроме Фелти, при ССВ суточная доза преднизолона может достигать 30-40 мг.
Противовоспалительное действие ГКС при ревматоидном артрите проявляется уже на следующий день после начала лечения. Снижение дозы ГКС проводят медленно, не более чем на 1/2 - 1/4 таблетки препарата и не чаще чем в 5 дней.
При умеренной активности ревматоидного артрита, отсутствии внесуставных проявлений терапия ГКС проводится в течение 1,5-2 мес., затем доза препаратов постепенно снижается, вплоть до отмены.
При торпидном течении ревматоидного артрита поддерживающая доза ГКС сохраняется на более длительный срок, в этих случаях необходимо назначение базисных препаратов.
Относительными противопоказаниями к применению ГКС являются: язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, гипертоническая болезнь II-III стадии, активный туберкулез, стенокардия или инфаркт миокарда, ожирение, остеопороз.
При отсутствии эффекта в течение первых 3-6 месяцев от начала противовоспалительной терапии в лечебный комплекс следует вводить базисные препараты.
До настоящего времени нет четких показаний к выбору того или иного препарата из этой группы, однако опыт показывает, что при относительно доброкачественном течении синовита можно использовать аминохинолиновые препараты или сульфасалазин (салазопиридазин). При агрессивном течении артрита, наличии внесуставных проявлений предпочтение отдается цитотоксическим иммунодепрессантам.
БП следует назначать как можно раньше, чтобы предотвратить деструкцию суставов и развитие системных проявлений. По частоте и выраженности побочных реакций БП можно разделить на слаботоксичные (хинолиновые производные, сульфасалазин, ауранофин), на умеренно токсичные (азатиоприн, циклоспорин А, соли золота, метотрексат и пеницилламин) и на сильно токсичные: циклофосфан (циклофосфамид), хлорбутин.
В ранней стадии болезни при преимущественно суставной форме и умеренной активности ревматоидного артрита лечение начинают с применения аминохинолиновых препаратов (делагил, плаквенил). Их назначают по 1-2 таблетки в сутки. При длительном их приеме могут развиться лейкопения, дерматит, а также ретинопатия. В случае отсутствия эффекта в течение полугода приема этих препаратов дальнейшее их использование нецелесообразно и следует перейти к другим базисным средствам.
К ним в первую очередь относятся препараты золота. Инъекционные препараты (кризанол, миокризин, тауредон и др.) вводят 1 раз в неделю. Первая (пробная) доза обычно составляет 1/2-1/4 от обычной. Клинический эффект начинает проявляться к концу 2-3-го месяца, а максимум его выраженности отмечается только к 6-8-му месяцу лечения.
Если достигнута ремиссия ревматоидного артрита, интервал между инъекциями можно удлинить до 2-3 недель. Лечение препаратами золота должно проводиться длительно, в течение того времени, пока сохраняется положительный эффект.
Препарат золота для перорального приема - ауранофин - назначается в дозе 6 мг/сут. Лечение рекомендуется продолжать не менее 6 месяцев. При использовании препаратов золота почти у трети больных приходится прекращать терапию из-за развития осложнений: кожной сыпи, стоматита, лихорадки, гепато- и/или нефротоксичности, нейтропении и др.
Лечение пеницилламином следует начинать с 250 мг в сутки. При хорошем эффекте к 3-4 мес. лечения эту дозу препарата сохраняют и в последующем. При отсутствии эффекта дозу пеницилламина повышают каждые 3 дня на 250 мг до 750 мг в сутки.
Показанием к назначению пеницилламина являются активные формы ревматоидного артрита, резистентные к терапии НПВП. Его используют реже, чем соли золота, из-за частых побочных реакций и необходимости постоянного врачебного контроля.
В последние годы к разряду базисных средств были отнесены сульфасалазин и салазопиридазин. Лечение ими начинают с дозы 0,5 г в сутки, постепенно (через каждые 5-7 дней) повышая дозу по полной, составляющей 2 г. Эффект лечения обычно начинает развиваться через 2-3 мес, побочные явления отмечаются значительно реже, чем при использовании препаратов золота и пеницилламина.
В тех случаях, когда лечение указанными БП неэффективно либо заведомо невозможно, плохо переносится, а также при наличии системных проявлений и особо агрессивных формах ревматоидного артрита (васкулит, синдром Фелти) используют цитотоксические ИД.
Для лечения ревматоидного артрита чаще всего применяют азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид, хлорамбуцил, а также циклоспорин А. Лечение азатиоприном начинают со 150 мг в сутки. Первые клинические признаки эффективности отмечают уже через 3-4 недели. В качестве поддерживающей терапии используют дозы препарата, составляющие 50-100 мг в сутки.
Более широко при ревматоидном артрите используют метотрексат. Он назначается первоначально по 7,5 мг 1 раз в неделю (по 2,5 мг с интервалом в 12 ч). После достижения клинического эффекта и развития стойкой ремиссии дозу можно снизить до 5 мг в неделю. Используют и внутримышечное введение метотрексата (10 мг 1 раз в неделю). При необходимости еженедельная доза препарата может быть увеличена до 10-15 мг. Метотрексат оказался более эффективным, чем азатиоприн при системных проявлениях ревматоидного артрита, особенно обусловленных ревматоидным васкулитом. Среди относительно нечастых побочных действий метотрексата наиболее серьезным является развитие фиброза и цирроза печени, что требует регулярного контроля функции этого органа. Риск развития побочных реакций возрастает у лиц пожилого возраста, при злоупотреблении алкоголем и длительном (более 40 мес) приеме метотрексата в дозе, превышающей 7,5 мг в неделю.
В особо резистентных случаях ревматоидного артрита прибегают к лечению циклофосфамидом внутрь в первоначальной дозе 100-150 мг в сутки. В дальнейшем переходят на прием поддерживающей дозы (75-50 мг в сутки). Препарат можно вводить также парентерально, первоначально по 200 мг 1-2 раза в неделю, а после достижения клинического эффекта по 200 мг 1 раз в 1-2 недели. При язвенно-некротическом ревматоидном васкулите лечение циклофосфаном (циклофосфамидом) начинают с «ударных» доз (1000 мг внутривенно).
Циклоспорин А применяют при ревматоидном артрите в дозе 2,5-10 мг/кг (чаще 2,5-3 мг/кг в сутки). Применение препарата нередко сопровождается серьезными побочными явлениями, такими как нарушения функции почек, артериальная гипертензия, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, гипертрихоз, повышение уровня печеночных ферментов.
Преимуществом цитотоксических ИД перед другими БП является их воздействие на системные проявления ревматоидного артрита, особенно обусловленные иммунокомплексным васкулитом.
Известны отдельные сообщения о целесообразности совместного применения БП, что обосновывается некоторыми отличиями в их влиянии на ревматоидное воспаление.
Новые возможности в лечении ревматоидного артрита возникают с созданием препарата тенидап, который сочетает в себе свойства НПВП и БП. Первые клинические наблюдения указывают на быстрое наступление клинического эффекта, снижение уровня острофазовых белков (СРБ и др., а также величины интерлейкина-6). Оптимальная суточная доза тенидапа составляет 120 мг.
Длительное лечение ИД, как и сам ревматоидный артрит, приводит к ослаблению иммунорегуляторных функций лимфоцитов, что побудило использовать препараты иммуномодулирующего действия (левамизол, тактивин, тимоген, тималин и др.). Эти препараты не следует назначать длительно. Левамизол используют в виде 3-5 - дневного курса, а препараты вилочковой железы - по 7 - 10 дней каждые 2-3 мес.
Известны новые биологические препараты, обладающие избирательной способностью влиять на те или иные механизмы воспаления при ревматоидном артрите. К ним относятся МАТ, которые, связываясь с поверхностными антигенами клетки, ведут к ее разрушению посредством активации системы комплемента, индукции клеточно-опосредованной цитотоксичности или апоптоза (запрограммированной гибели клетки).
Второе направление - это ингибиция непосредственно самих цитокинов, принимающих участие в патогенезе ревматоидного артрита, осуществляемая также созданием МАТ, ингибиторов цитокинов либо рекомбинантных препаратов, таких как антитела к ФНО.
Для лечения ревматоидного артрита используют и рекомбинантные формы интерферона, как альфа, так и гамма, в различных дозах - от 1 до 9 млн ME. Введение интерферона в течение 1-го месяца через день, а в последующем 1 раз в неделю по 1-3 млн ME показало клиническую эффективность этой терапии как в отношении суставного синдрома, так и ряда внесуставных проявлений заболевания.
Для лечения больных ревматоидным артритом с особо резистентными формами используют методику интенсивной терапии, в которую в первую очередь входит пульс-терапия метилпреднизолоном. В классическом варианте пульс-терапию проводят 3 дня подряд с введением 1000 мг метилпреднизолона внутривенно, растворенного в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия медленно (30-45 мин). Пульс-терапия дает непосредственный эффект, сохраняющийся от нескольких дней до 2-6 недель. Кратковременность эффекта диктует одновременно включение БП. Пульс-терапия метилпреднизолоном является методом выбора при необходимости подавить общие симптомы болезни: лихорадку, адинамию вследствие резко выраженного болевого синдрома, а также при развитии признаков васкулита, особенно язвенно-некротического, васкулита внутренних органов, развитии осложнений от БП.
Переносимость пульс-терапии метилпреднизолоном хорошая, но может развиться чувство жара, повышение АД, кратковременная гипергликемия. Есть данные, что пульс-терапия метилпреднизолоном повышает чувствительность к другим препаратам, в частности к ИД.
Локальная терапия ревматоидного артрита занимает важное место в комплексе лечебных мероприятий. Учитывая данные об иммунопатологических реакциях, лежащих в основе деструкции ткани при ревматоидном артрите, подавление местной активности процесса положительно влияет на течение заболевания в целом.
С этой целью используют внутрисуставное введение ГКС, которое дает очень быстрый, но недостаточно стойкий эффект. Для внутрисуставного введения применяют ацетат гидрокортизона (60-120 мг в крупные, 50-75 мг в средние и до 25 мг в мелкие суставы), кеналог, метипред (20-40 мг в крупные, 10-20 мг в средние и 4-10 мг в мелкие суставы). Имеются и пролонгированные формы ГКС для внутрисуставного введения.
Перед введением ГКС рекомендуется провести эвакуацию синовиальной жидкости, промыть сустав изотоническим раствором хлорида натрия. При наличии периартикулярного воспаления (кисты, бурситы, тендинит) можно вводить ГКС периартикулярно. Чем выше местная воспалительная активность, тем выраженнее лечебный эффект. При «сухих» суставах или после полной эвакуации синовиальной жидкости из полости сустава целесообразно введение ГКС в большом (5 мл) объеме изотонического раствора хлорида натрия для лучшего распределения препарата в полости сустава. У отдельных больных после введения ГКС возникает кратковременное (1-2 дня) обострение синовита, которое затем сменяется улучшением.
При ревматоидном артрите, торпидном к классической схеме терапии, используют экстракорпоральные методы лечения, позволяющие удалить из циркуляции как клеточные элементы (лимфоцитаферез), так и различные белковые структуры, образующиеся в результате воспаления (плазмаферез). Сюда можно отнести и гемосорбцию, заключающуюся в очищении крови при ее прохождении через сорбент.
Одним из методов иммуносупрессии является облучение лимфоидной ткани.
В нашей стране широкое применение при лечении ревматоидного артрита нашла схема этапного лечения.
Первый этап включает лечение НПВП, аминохинолиновыми препаратами, внутрисуставное введение ГКС, физическое воздействие, консервативную ортопедию.
На втором этапе подключают БП: соли золота, D-пеницилламин, сульфасалазин или салазопиридазин.
При недостаточной эффективности вышеуказанными методами переходят к третьему этапу с использованием ИД: метотрексата, азатиоприна или циклофосфана.
При особо агрессивных формах ревматоидного артрита используют четвертый этап: пульс-терапия метилпреднизолоном и/или экстракорпоральная терапия в сочетании с БП или ИД.
В последнюю очередь (пятый этап) следует прибегать к моноклональным антителам (ФНО-альфа), рекомбинантным препаратам интерферона, внутривенному введению иммуноглобулина, ионизирующему облучению.
Все большее число ревматологов склоняются к целесообразности ранней активной терапии ревматоидного артрита.
Реабилитация
Современный подход к терапии ревматоидного артрита включает методы физиотерапии и реабилитации. Основным принципом назначения этого вида терапии является индивидуальный подход с учетом активности процесса, степени функциональной недостаточности суставов.
В острой фазе артрита для подавления боли и сохранения функции суставов рекомендуется их: правильная укладка, контролируемый покой и изометрические (статические) упражнения в положении лежа, сидя. Следует проводить кинезотерапию (терапию движением) в здоровых суставах с целью сохранения максимального объема движений в них. В острой фазе начинают трудотерапию с целью обучения самообслуживанию.
В подострой фазе ревматоидного артрита проводятся упражнения для улучшения координации движений и изометрические упражнения. Прежде чем приступить к увеличению амплитуды движения в суставе, необходимо подготовить мышечный аппарат, для чего проводят активные упражнения на растяжение мышц-сгибателей и укрепление разгибателей. Рекомендуется также кинезотерапия, которую следует проводить на полу. В этой стадии возможно проведение гидрокинезотерапии при температуре 30-35°С. Важно проведение трудотерапии.
Хроническая фаза артрита позволяет использовать большой выбор физических методов и ЛФК, а именно активные, активно-вспомогательные, пассивные движения, а также пассивные движения с сопротивлением и/или с постепенно увеличивающимся грузом.
