Оценка интенсивности резорбционных и восстановительных процессов в околозубных тканях - дозирование ортодонтической нагрузки при перемещении зубов

Глава 3 ОЦЕНКА ИНТЕНСИВНОСТИ РЕЗОРБЦИОННЫХ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ В ОКОЛОЗУБНЫХ ТКАНЯХ ПЕРЕМЕЩАЕМЫХ ЗУБОВ
После предположительного определения требуемой ортодонтической нагрузки и изготовления соответствующего аппарата врачебная тактика должна включать систематически (в дни посещений пациентом ортодонтического кабинета) проводимую оценку интенсивности резорбционных и восстановительных процессов в околозубных тканях перемещаемых зубов, в соответствии с которой производится более точное, основанное на индивидуальной реакции тканей пародонта дозирование силы действия ортодонтических аппаратов.
Применяемые тесты могут быть основаны на регистрации следствия взаимодействия процессов резорбции и процессов восстановления или непосредственно выявлять величину показателей интенсивности резорбции и восстановления околозубных тканей.
Следствием нарушения баланса между процессами резорбции и оппозиции, а также наличия травм пародонта ортодонтическим аппаратом, ухудшения гигиенического состояния полости рта, ущемления слизистой оболочки в области перемещаемого зуба является изменение функционального состояния сосудистой сети пародонта, что выражается в некотором повышении тонического напряжения и усилении интенсивности кровотока. На реапародонтограмме при этом можно наблюдать увеличение амплитуды РПГ и смещение дикротической волны ближе к вершине (А. С. Пиликин, 1978 г., А. А. Прохончуков и соавт., 1980 г.).
В. И. Кулаженко (1960) г.) предлагает диагностический метод дозированного вакуума. Время, в течение которого возникают гематомы, свидетельствует о стойкости капилляров десны. По данным автора, в норме, во фронтальном отделе челюстей гематомы образуются за 50—60 с., в других отделах время их образования больше. Повторное исследование капилляров десны дает возможность судить о динамике процесса в пародонте под влиянием проводимого лечения. Вакуумные диагностические гематомы дают и терапевтический эффект, поддерживая ферментную активность и стимулируя регенерацию тканей. Как следствие преобладания процессов резорбции над процессами оппозиции следует рассматривать увеличение подвижности зуба. Muhlemann (1954 г.) проводит ортодонтическое лечение в клинике у детей в возрасте от 7 до 15 лет с аппаратурным контролем за увеличением подвижности перемещаемых зубов, считая максимально допустимой величину подвижности до 0,44 мм на уровне 2 мм от режущего края зуба при смещающей силе 500 г.
При резко выраженной интенсивности резорбции в процессе ортодонтического лечения может быть ущемление сосудисто-нервного пучка в области верхушки корня с частичным или полным закрытием просвета сосудистого русла. Как следствие нарушения питания ткани пульпы наступает изменение ее электровозбудимости, которое выявляется с помощью электроодонтодиагностики (Л. Р. Рубин, 1976, З. П. Ширака, 1968). Электровозбудимость, перемещаемых зубов у детей в возрасте от 7 до 15 лет находится в пределах 4,04± 10,79 МА. Ряд авторов: Seltzer, Bernier (1971 г.), God- ley, Barkmeier (1977 г.) предлагают применять дополнительно с методом электродиагностики тест на реакцию от теплового раздражения. Наиболее целесообразно применение этого метода в случаях перемещения парой сил, когда^верхушка корня подвергается значительному перемещению и создается опасность разрыва сосудисто-нервного пучка.
Одним из методов непосредственного выявления показателей интенсивности резорбции и восстановления при ортодонтическом перемещении зубов является рентгенографическое наблюдение. Э. Я. Варес и соавт. (1964 г.) доказали целесообразность использования рентгенографии для наблюдения за изменениями, происходящими в костной ткани при ортодонтическом перемещении мезиально и дистально расположенных зубов (распространенность этих аномалий 0,4±0,04% от числа других аномалий по X. А. Каламкарову и соавт., 1973 г.).
Особенности расположения плоскостей наклонно-вращательного перемещения зубов из вестибулярного и нёбного положения (распространенность 2,8±0,1 % и 3,1 ±0,1% соответственно) не позволяют проводить рентгенографического наблюдения за интенсивностью резорбционных и восстановительных процессов, проходящих в околозубных тканях. Нами разработан способ непосредственного определения интенсивности процессов резорбции и восстановления путем комплексных измерений при любом виде наклонно-вращательного перемещения зуба (рационализаторское предложение № 1241, А. Н. Губская, И. В. Золотухин, БРИЗ КИУВ).

Рис. 7. Определение расстояния ортодонтического перемещения с помощью чертежного измерителя
В этот комплекс входят два вида измерений: первый вид измерения расстояний ортодонтического перемещения зубов на уровне середины вестибулярной границы анатомической шейки (цифровое значение показателя интенсивности резорбции костной ткани) через каждые 2 недели. Измерения проводятся чертежным измерителем путем установки его игл в специально подготовленные углубления (рис. 7) (точки отсчета) на ортодонтической коронке перемещаемого зуба и на пломбе (или фиссуре) одного из моляров с последующим расчетом поправки на угол между линией перемещения и линией измерения или посредством малогабаритного микроскопа с точностью измеряющей линейки до 0,05 мм (рис. 8). Ориентиром для измерений в этом случае служат риски, проводимые на ортодонтических коронках, пломбах, микротрещины эмали и т. п.

Рис. 8. Определение расстояния ортодонтического перемещения зуба с помощью микроскопа с измеряющей линейкой

Рис. 9. Измерение расстояния обратного смещения (в направлении, противоположном ортодонтическому перемещению) или подвижности зуба

Для исключения ошибки в определении интенсивности резорбционных процессов результат измерения расстояния ортодонтического перемещения зуба в начале лечения, зависящий не только от резорбции костной  ткани, но и от компрессии волокон периодонта, не учитывается в расчетах.
Второй вид измерения расстояний обратного смещения зубов (на том же уровне) при кратковременном воздействии на них силой или подвижность зубов в направлении, противоположном ортодонтическому перемещению. Величина, характеризующая восстановлений околозубных тканей, определяется по расстоянию ограничения обратного смещения зуба (рис. 9) (при определении подвижности) на пути к его предыдущей позиции или разностью между расстоянием ортодонтического перемещения и обратного смещения зуба (цифровое значение показателя интенсивности восстановления околозубных тканей за 2 недели).
Как показали результаты проведенного нами моделирования наклонно-вращательного перемещения зуба, а также морфологические измерения на корнях удаленных зубов (А. Н. Губская, И. В. Золотухин, 1982 г.), величина расстояния ортодонтического перемещения зуба на уровне середины вестибулярной границы его анатомической шейки является прямопропорциональным эквивалентом интенсивности резорбции костной ткани. Разность между величиной расстояния ортодонтического перемещения и подвижностью зуба, определяемой на том же уровне в направлении, противоположном ортодонтическому смещению, является прямопропорциональным эквивалентом интенсивности восстановления околозубных тканей.
Произведение каждого из показателей на величину площади в 50 мм2, как показывают эмпирические расчеты, будет отличаться от истинных значений величин, выраженных в среднем объеме резорбции и восстановления за 2 недели в расчете на 1 см2 площади корня зуба не более, чем на 17%.
Точность процесса измерения зависит от аккуратности его выполнения, а также от применяемых измерительных приспособлений, например: изображенный на рис. 7 измеритель с присоединенным к нему индикатором позволяет измерять с точностью до 0,005 мм, однако для практических целей вполне достаточной будет точность при замерении расстояния между иглами чертежного измерителя с помощью штангенциркуля, а при его отсутствии линейкой с полумиллиметровым делением, которая позволяет получить не менее 6 возможных значений ортодонтического смещения и подвижности зубов.
Динамометрическая нагрузка на исследуемый зуб при его обратном смещении дозируется в соответствии с площадью корня зуба.
Площадь корней перемещаемых зубов может быть определена достаточно точно путем ряда измерений (окружности зуба на уровне шейки, длины корня и т. п.), однако в практической работе точное определение площади корней создает неоправданное усложнение в работе. Для упрощения расчетов необходимой динамометрической нагрузки при определении подвижности зубов на практике можно рекомендовать использование приводимой ниже таблицы 5, содержащей данные силы в граммах, требуемой для смещения 1 зуба.
Таблица 5

При выявлении показателя интенсивности резорбции меньше 0,2 мм (за 2 недели) можно рекомендовать применение средств дополнительной стимуляции резорбционных процессов, например компактостеотомию.
Величина показателя интенсивности восстановления, меньшая 0,2 мм (за 2 недели), может являться показанием для назначения физиопроцедур, лекарственных препаратов и т. п.