Дозирование нагрузки в процессе ортодонтического лечения - дозирование ортодонтической нагрузки при перемещении зубов

Глава 4. ДОЗИРОВАНИЕ НАГРУЗКИ В ПРОЦЕССЕ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Ортодонтические аппараты делятся по характеру действия на функциональные и механические. Дозировка ортодонтической нагрузки возможна как в функциональных, так и в механических аппаратах. Например, в случаях применения функционального аппарата коронки Катца с распределением функциональной нагрузки на 1 или 2 фронтальных зуба целесообразно изготовить для снижения функциональной нагрузки базисную пластинку с окклюзионными накладками, которая одновременно будет препятствовать зубоальвеолярному удлинению в боковых отделах зубного ряда.
Силу действия функционального аппарата можно повысить, рекомендуя больному специальные упражнения, основанные на тренировке жевательной группы мышц или дополнительной (не только во время функции) нагрузке накусыванием.
Ф. Я. Хорошилкиной (1977 г.) модифицированы функционально-действующие ортодонтические аппараты: активатор Андрезена-Хойпля, пропульсор Мюлемана, открытый активатор Кламмта, регулятор функции Френкеля и др. путем усиления их действия вне ротовой опорой и вне ротовой резиновой тягой. В качестве опоры применена шейная повязка или головная шапочка ив корсажной ленты. В случаях применения коронок Катца, каппы Шварца, каппы Бынина нами, в течение 5 лет, использовался (для создания на область подбородка тяги, усиливающей действие функционального аппарата) трубчатый эластичный бинт (рационализаторское предложение № 1238, А. Н. Губская, И., В. Золотухин, БРИЗ КИУВ на «Способ изготовления головной шапочки из эластичного бинта»).
Предлагаемый способ позволяет значительно упростить изготовление головной шапочки без снижения эффективности лечения. Способ состоит из трех этапов, которые иллюстрируются на рис. 10.

Рис. 10. Способ изготовления головной шапочки из трубчатого эластичного бинта: 1 — фиксирование бинта на голове- 2 — прорезание одного слоя бинта в области, прилегающей к подбородку- 3 — соединение наголовной и лицевой части бинта.

Для усиления тяги в отдельных случаях применялось вторичное захлестывание трубчатой части бинта на область подбородка. Ввиду потери эластичности бинта больным рекомендовали заменять его через 1—2 месяца.
Отсутствие жестких элементов в такой головной шапочке делает ее наиболее удобной в пользовании, но не позволяет применять ее для аппаратов с внеротовой опорой, требующих жесткой связи. Некоторые авторы (С. А. Дубивко, 1967, Е. Н. Сухорецкая, 1967) высказываются за более широкое применение функциональной аппаратуры, считая, что характер ее действия способствует наиболее целесообразным изменениям в тканях пародонта перемещаемого зуба.
Интенсивность резорбции в случаях применения нами функциональной аппаратуры отмечена выше, чем в случаях применения механической. Однако путем снижения функциональной нагрузки в процессе лечения (распределение ее на 4 или более зубов) установлено, что результатом увеличения интенсивности резорбционных процессов при лечении коронкой Катца, коронкой с удлиненным режущим краем с распределением нагрузки на 1 или 2 зуба является не характер действия функционального аппарата, а большая величина ортодонтической нагрузки.
Дозирование активных элементов механической аппаратуры можно осуществлять более точно, чем функциональной.
Дозирование силы действия ортодонтических аппаратов механического действия проводится путем изготовления и активации стандартных активных элементов с ранее изученными параметрами силы упругости и остаточной деформации и динамометров, позволяющих контролировать силу действия активных элементов. Ряд авторов использовали для измерений собственные конструкции динамометров, например Е. Л. Кирияк (1970) предложил силометр, позволяющий проводить дозировку с точностью до 1 г. Однако вряд ли можно признать оправданным достижение столь высокой точности в ущерб простоте использования устройства. Прибор для определения силы действия ортодонтических аппаратов (Л. С. Величко, Н. А. Пучко, 1976) также сложен в изготовлении, а промышленных образцов его пока не имеется. Перечисленные обстоятельства являются препятствием для внедрения измеряющих силу устройств в практику.
Нами при ортодонтическом лечении применялись динамометры промышленного образца (применяющиеся в электротехнике для проверки натяжения контактных пружин), которые позволяют проводить измерение силы любого активного элемента ортодонтического аппарата непосредственно в полости рта (И. В. Золотухин, 1982).
На рис. 11 представлен момент измерения силы действия вестибулярной дуги. Один динамометр постепенным увеличением нагрузки отводит вестибулярную дугу от зуба. Ее минимальное отведение определяется по выведению пластичной пленки, которая заложена между вестибулярной дугой и смещаемым зубом и находится под воздействием установленной величины (30 г) тянущей силы второго динамометра.

Рис. 11. Измерение силы действия вестибулярной дуги непосредственно в полости рта
Дозирование ортодонтической нагрузки съемных ортодонтических аппаратов включает не только степень ее активации, но и режим пользования. Режим пользования аппаратом подбирается с учетом психики пациента, социальных условий труда и быта. При проведении ортодонтического лечения у нескольких детей в одном из младших классов (коллективное лечение) можно рекомендовать пользование ортодонтическим аппаратом во время занятий в школе.
В старших классах такой режим пользования ортодонтическим аппаратом выполняется не всегда. В этом случае целесообразно назначить режим, исключающий часы общения пациента со сверстниками. При назначении только вечернего и ночного времени пользования диапазон ортодонтической нагрузки должен быть больше, чем при круглосуточном. Дозирование силы стандартных пружин ортодонтических аппаратов, остаточная деформация которых известна, позволяет осуществлять контроль за правильностью выполнения режима пользования по степени ослабления силы действия этой пружины в каждое следующее посещение после активации.
Постоянный контроль за режимом пользования обязывает определенную группу лечащихся детей к аккуратному выполнению назначений врача и снижает процент прерванного лечения.
Специальные исследования того, насколько затягиваются сроки ортодонтического лечения и растет процент осложнений без применения индивидуальной дозировки ортодонтических аппаратов, провести очень трудно, так как многое зависит от опыта врача-ортодонта, точности изготовления ортодонтического аппарата зубными техниками. Однако, по нашим наблюдениям, даже при наличии клинического опыта, дозирования силы активация пружинящего элемента, проведенная «на глаз», может дать ошибку, величина которой достигает ±200 г, что неизбежно ведет к недогрузке или перегрузке перемещаемых зубов.
Показания к применению ортодонтической нагрузки определяются на основании оценки интенсивности процессов перестройки костной ткани. При этом допустимая величина подвижности перемещаемого зуба должна определяться по показателю интенсивности восстановления околозубных тканей. На основании проведенных нами наблюдений (И. В. Золотухин, А. Н. Губская, 1982) можно рекомендовать производить перемещение зубов с величиной подвижности, близкой к значениям, превышающим показатель интенсивности восстановления в 1,2 раза, при этом соотношении процессов перестройки костной ткани ортодонтическое перемещение зубов проходит с незначительными воспалительными изменениями на слизистой оболочке в области перемещаемых зубов и без осложнений.
Уменьшение величины подвижности от этой величины может являться показателем для увеличения ортодонтической нагрузки. Ортодонтическое перемещение зубов при малой величине их подвижности ведет к неоправданному увеличению сроков ортодонтического лечения.