Вирусные гепатиты в раннем детстве

Относительно недавно алфавит гепатита, в котором уже значились вирусы гепатита А, В, С, D, Е, G пополнился двумя новыми ДНК-содержащими вирусами, ТТ и SEN. Мы знаем, что гепатит А и гепатит Е не вызывают хронических гепатитов и, что вирусы гепатита G иТТ скорее всего являются «невинными зрителями» которые передаются по вертикали и не поражают печень.

Профессор, Др. Stefan WIRTH, Children`s Hospital Wuppertal, Affiliated Clinic of Witten/Herdecke University, Германия

Не так давно алфавит гепатита, который уже имел вирусы гепатита А, В, С, D, Е, G пополнился двумя новыми ДНК-содержащими вирусами, ТТ и SEN. Мы знаем, что гепатит А и гепатит Е не вызывают хронических гепатитов и, что вирусы гепатита G иТТ вероятнее всего являются «невинными зрителями» которые передаются по вертикали и не поражают печень.

• Согласно этому, вирусы В, С и D остаются наиболее важными инфекционными возбудителями, вызывающими хронические поражения печени у детей при вертикальной или парентеральной передаче.

Хронические гепатиты

• Можно отметить два главных пути инфекционного заражения детей вирусными гепатитами. В странах с высоким эндемическим распространением вирусов гепатита В и С, у младенцев наиболее вероятна вертикальная трансмиссия. В то же время, в странах, в которых не распространены шприцы одноразового пользования, парентеральные инфекции обуславливают значительное количество хронических носителей.

• Более того, доля вертикальной трансмиссии гепатита В зависит от программ вакцинации, которые уже в течение некоторых лет введены во многих странах под эгидой Всемирной Организации Здравоохранения.

Гепатит В (инфекция посредством HBV)

• В хроническом гепатите В различают две фазы. Первая фаза характеризуется значительной репликацией вируса, выражающейся у многих пациентов высоким содержанием ДНК в сыворотке крови, НВе-Аг позитивности и высокой воспалительной реакцией в тканях печени. Во второй фазе наблюдается серологическая конверсия от НВе-Аг в анти-НВе и уровень HBV ДНК значительно снижается, также снижается воспаление в тканях печени.

• Без активной и пассивной иммунизации вертикальная трансмиссия, то есть передача HBV инфекции ребёнку от матери, встречается в 90% случаев от НВе-Аг позитивных и приблизительно в 20% от анти-НВе матерей. У большинства пациентов энзимы печени могут быть в норме и их воспалительная активность в печени очень низка, что напоминает высокую устойчивость к вирусу, вероятно индуцированную НВе-антигеном, переданную от матери ребёнку. HBV инфицирование путём заражённых шприцов в первый год жизни может демонстрировать подобный процесс, однако ассоциировано с более высокой воспалительной активностью, характеризующейся значительно возросшими сывороточными трансаминазами. Тем не менее, все младенцы являются клинически здоровыми и хроническая инфекция HBV может быть обнаружена случайно.

Спонтанное развитие

• Постоянно прогрессирующая патология печени будет развиваться в течение первых лет жизни только у 3-15% пациентов с НВе-Аг. Но в перспективе риск развития цирроза печени и гепатокарцином значительно возрастает. В связи с этим наиболее важно предотвратить хроническую HBV инфекцию, особенно в регионах с высоким эндемическим уровнем. Недавние исследования на Тайване показали, что инфекционный уровень у детей и подростков значительно упал около 15 лет назад после введения рутинной вакцинации новорожденных. Одновременно, частота HBV-ассоциированных гепатокарцином также снизилась.

• Поскольку серологическая конверсия с НВе-Аг в анти-НВе часто ассоциируется со сниженной прогрессией заболевания печени, считается полезным индуцировать серологическую конверсию как можно раньше. В ходе спонтанного развития анти-НВе серологическая конверсия будет встречаться у 10-15% хронических носителей НВе-Аг ежегодно. Уровень серологической конверсии у детей с вертикальной инфекцией, однако, намного ниже и составляет около 2,5-3% в год.

Лечение гепатита В

• В настоящее время считается полезным применять для лечения хронических HBV инфекций альфа-интерферон или ламивудин, оба медицинских препарата способны индуцировать серологическую конверсию у многих пациентов. К сожалению, даже в случаях с вертикальной трансмиссией HBV инфекции, анти-НВе серологическая конверсия до и после лечения наблюдается приблизительно в 20-25% случаев.

• Так как альфа-интерферон индуцирует множество побочных эффектов, которые могут включать задержку роста у детей, лечение хронических носителей НВе-Аг в детстве рекомендуется начинать со второго года жизни. Лечение с альфа-интерфероном должно проводиться в течение 24 недель с дозами 5-6 МЕ/м2, введённых 3 мг/кг х день оральным путём в течение 12 месяцев. У взрослых около 20-30% лечащихся пациентов вырабатывают резистентность к ламивудину в течение одного года лечебного курса, что приводит к возрастанию концентрации вирусной ДНК в сыворотке до прежнего уровня.

• Поскольку имеются лишь ограниченные данные, лечение у детей должно проводиться только имеющими опыт педиатрическими гастроэнтерологическими службами.

Предотвращение гепатита В

• Вертикальная передача гепатита В может быть предотвращена посредством активной или пассивной иммунизации. Если инъекции проводятся 6-12 часов после рождения, защитный уровень приближается к 95%. Когда вакцинация не даёт ожидаемых результатов, в этом случае HBV инфицирование произошло в период внутриутробного развития или в результате мутации s-гена HBV-генома. Оба условия устранить невозможно. Таким образом, в общем случае рекомендуется питание материнской грудью.

Видео: Вирусные гепатиты A, E. Е.П.Тихонова.

Гепатиты С

• Хронические гепатиты С поражают около 200 миллионов человек в мире. В прошлом дети были преимущественно инфицированы подобно взрослым, то есть передачей от родителей при переливаниях заражённой вирусом крови. В связи с этим, дети после операций на сердце, при гемофилии, пациенты с раковыми заболеваниями и недоношенные дети имели более высокий риск заражения HBV В настоящее время донорская кровь практически всегда полностью безопасна, частота инфицирования HCV у детей снижена и преимущественный способ заражения состоит в вертикальной трансмиссии от больной матери или иными неизвестными путями. Многочисленные исследования показали, что уровень вертикальной трансмиссии гепатита С находится между 3 и 12%, то есть равен в среднем 5%. Уровень трансмиссивности зависит от степени вирусного заражения матери. В особенности матери с сопутствующей инфекцией вирусом СПИДа имеют более высокий вирусный титр и в большей степени передают инфекционный возбудитель своим младенцам.

• В общем, заболевания, ассоциированные с HCV включают спектр патологий печени, начиная с острых гепатитов и вплоть до циррозов и гепатокарцином. Хронические гепатиты встречаются у 70% пациентов с острым гепатитом С. В ходе развития хронического заболевания уровень АЛТ (аланин аминотрансферазы) резко или, в редких случаях, постепенно возрастает. Часто наблюдаются флуктуации. Среди взрослых встречаются случаи виремии, когда уровень АЛТ остаётся в пределах нормы в течение длительного периода. Вследствие иммунологической толерантности у новорожденных и маленьких детей, перинатальная инфекция приводит к хроническому заболеванию с нормальным уровнем энзимов печени в течение относительно длительного периода. Практически все дети не имеют клинических симптомов и довольно часто диагноз устанавливается совершенно случайно.

• Имеется очень незначительное количество данных по клиническому исходу гепатита С у детей- нет разделения между пациентами, инфицированными в результате прямой передачи от родителей или вертикальной трансмиссии. Согласно недавним исследованиям уровень выздоровления детей после родительской трансмиссии составлял 45%, который является удивительно высоким. Другие анализы описывают значительно более низкий уровень выздоровления.
Однако большинство авторов соглашаются с тем, что клиническое развитие заболевания в детстве имеет более мягкий характер, чем у пациентов, инфицированных во взрослом возрасте. Уровень цирроза печени ниже на 10% и в большинстве случаев хронические персистентные гепатиты сопровождаются образованием доброкачественных фиброзов.

Обнаружение вертикальной передачи

• Вертикальная трансмиссия HCV инфекции может встречаться как в течение беременности, так и в период родов. Нет необходимости проводить Кесарево сечение. Хотя HCV РНК может быть обнаружена в грудном молоке, в то же время не существует строгих доказательств, что передача инфекции возможна при грудном вскармливании. Поэтому, официальные рекомендации не советуют ничего против грудного вскармливания. Однако, женщинам с ярко выраженными синдромами, и в особенности высокой вирусной заражённостью, лучше воздержаться от грудного кормления для избежания риска вирусной трансмиссии.

Диагноз перипартальной инфекции является очень сложным. Определение титра анти-HCV антител не может быть полезным, так как антитела могут быть обнаружены только начиная с 18-ми месячного возраста. В первые 6 месяцев анализ HCV РНК может быть положительным, не свидетельствуя о персистентной виремии. Однако наличие HCV РНК после 6-ти месячного возраста ассоциируется с персистентной виремией. Энзимы печени в этой возрастной группе обычно в норме.

• К сожалению, к настоящему времени не существует способов по профилактике пери- и постнатальной HCV инфекции, поскольку нейтрализующих антител не существует.

Лечение гепатита С

• Альфа-интерферон был единственным многообещающим средством лечения в расчёте на два года. Однако, имеется лишь малый опыт в отношении детского лечения. Подобно результатам на взрослых, общий ответный уровень у детей был разочаровывающим и был в пределах от 5 до 20%. В последний год комбинированная терапия альфа-интерферона и ривавирина получила лицензию для применения у взрослых. Начались исследования у детей в возрасте около 2-х лет. С обнадёживающим ответным уровнем 40-44% ожидается, что это новое лечение будет иметь более обещающие результаты в детском лечении. К настоящему времени данные в отношении детей с вертикальной вирусной трансмиссией отсутствуют.

Видео: Пусть говорят - А папа кто? Выпуск от 15.12. 2015

• Лечение должно проводиться только опытными педиатрическими гастроэнтерологами в контрольных испытаниях.

Заключение

• Вертикальная трансмиссия гепатита В и С или ранние инфекции с заражённой кровью обычно приводят к хроническому течению заболевания в детстве и во взрослом возрасте.

• Гепатит В характеризуется высокой положительной НВе-Аг репликативной фазой, непредсказуемо сероконвертирующейся у многих пациентов в низкий репликативный анти-НВе положительный статус после годичного периода. В случае длительного течения заболевания дети имеют риск развития цирроза печени и гепатокарцином. Лечение включает либо альфа-интерферон или нуклеотидный аналог ламивудин, оба имеют ответный уровень ниже 40%. Эффективной профилактической мерой является активная иммунизация.

• К сожалению, нет профилактических мер против гепатита С. Клиническое течение сходно с течением гепатита В со спонтанным виральным элиминированием в 30%. случаев. Лечение ещё не разработано для детей, хотя, также как и для взрослых, проводятся контрольные испытания с альфа-интерфероном и рибавирином.

Рекомендуемая литература:
1. Bisceglie AM. Hepatitis С. Lancet 1998- 351: 351-5
2. Jam P, Bortolotti F. Interferon-alpha treatment of chronic hepatitis В in childhood: a consensus advice based on experience in European children. JPGN1999- 29: 163-70
3. Specter S. Viral hepatitis - diagnosis, therapy and prevention. Humana Press, Totowa, New Jersey, 1999
4. Vogt M, Lang T, Frosner G, Klingler C, Sendl AF, Zeller A, Wiebecke B, Longer B, Meisner H, Hess J. Prevalence and clinical outcome of hepatitis С infection in children who underwent cardiac surgery before the implementation of blood-donor screening. N Engl J Med 1999- 341: 866-70
5. Zuckerman AJ, Thomas HC. Viral hepatitis. Churching Livingstone, 2. ed., Edinburgh, 1998

Информация только для медицинских работников.

По публикации Nestec и Help Medical.