Трансплантация пуповинной крови

Аллогенная трансплантация костного мозга способна излечивать лейкозы, иммунодефициты, синдромы, связанные с недостаточностью костномозгового кроветворения, некоторые генетические болезни и расстройства ме­таболизма. Однако только менее трети потенциаль­ных реципиентов имеют подходящего гистосовместимого родственного донора. Альтернативным ис­точником стволовых клеток могут служить частично совместимые семейные доноры и не родственные доноры из боль­шого регистра, каким является Национальный Ре­гистр Доноров Костного Мозга (НРДКМ), а также пуповинная кровь.

К сожале­нию, использование альтернативных трансплантаций сопровождается более выраженной реакцией «трансплантат против хозяина» (РТПХ), проблема­ми, связанными с приживлением и, как правило, за­держкой в сроках проведения трансплантации, свя­занной с поиском подходящего донора. Считает­ся, что от 4000 до 10000 американцев погибают, так и не дождавшись совместимого донора. Более того, не­которые этнические группы имеют очень маленькое представительство в Регистре, в связи с чем поиски доноров для негроидного, азиатского, мексиканско­го населения крайне неэффективны.

Для проведения успешной трансплантации необ­ходим адекватный трансплантат, способный осуще­ствлять длительную продукцию гемопоэтических и иммунокомпетентных клеток. Предшествующая трансплантации химиотерапия (иногда вместе с лу­чевой терапией) направлена на уничтожение остав­шихся злокачественных клеток, а также на подавле­ние нормальных гематопоэтических клеток, из кото­рых в процессе созревания образуются клетки крове­творения и иммунная система. Первые сообщения о том, что пуповинная кровь может использоваться как источник стволовых клеток датируются 1970 — 1980 гг., когда принципиально это было по­казано возможным в клоногенных исследованиях, культуральных системах и на мышиной транспланта­ционной модели. В дальнейшем была налажена криопрезервация плацентарной крови и организова­ны первые банки пуповинной крови, в том числе и плацентарная программа в Нью-Йорке. Первая удач­ная трансплантация пуповинной крови была произ­ведена во Франции в 1988 г., когда мальчику с анеми­ей Фанкони была произведена трансплантация пупо­винной крови, взятой от его совместимой, здо­ровой сестры. В дальнейшем были опубликованы данные серий успешных трансплантаций пуповин­ной крови от сиблингов при злокачественных забо­леваниях и болезнях метаболизма.

Первые публикации о не родственных трансплан­тациях пуповинной крови появились в 1996 г.. Несмотря на то, что 24 из 25 пар доноров и реципи­ентов были несовместимы, 92% пациентов в возрасте от 1 до 23,5 лет восстановили кроветворе­ние донорским фенотипом. Количество РТПХ было минимальным, несмотря на иммунологическую не­совместимость. Последующие серии наблюдений подтвердили этот факт. Еврокорд сообщил резуль­таты 145 трансплантаций, произведенных с 1988 по 1996 г., которые продемонстрировали, что суще­ственным для приживления и восстановления явля­ется количество ядросодержащих клеток в пуповин­ной крови. Центр Крови в Нью-Йорке доложил о проведенных 562 не родственных трансплантациях. Большинство (86%) трансплантаций было от несовместимых по 1-2 локусам гистосовместимости доноров. Приживление было отмечено у подавляю­щего большинства больных. Однако восстановление было замедленным по сравнению с трансплантаци­ей костного мозга. Медиана восстановления тром­боцитов составила 90 дней. РТПХ была не столь выражена, учитывая имевшуюся несовместимость. Только у 22% пациентов была острая РТПХ и только у 25% развилась хроничес­кая РТПХ. Частота развития рецидивов у больных лейкозами составила 14%, что свидетельствует о со­хранении эффекта «трансплантат-против-лейкоза», несмотря на низкий уровень РТПХ. Уникальные свойства неродственной пуповинной крови могут сглаживать последствия несовершенной совместимости, расширить пул доноров, что особенно важно для этнических меньшинств. В дополнение следует отметить, что иммунологическая незрелость клеток пуповинной крови снижает потенциальный риск развития РТПХ, потенциально фатального ос­ложнения, часто видимого при проведении нерод­ственной трансплантации костного мозга.

Большинство ранних результатов по использова­нию не родственной пуповинной крови касалось де­тей, поскольку небольшое абсолютное количество стволовых клеток, имеющихся в пуповинной крови, лимитировало использование ее у взрослых. Тем не менее за период с 1995 по 1999 г. было выполнено 68 неродственных трансплантаций у взрослых. Средний возраст больных составил 31,4 лет при сред­нем весе 69,2 кг. Восстановление нейтрофилов зави­село от количества перелитых клеток. Однако мож­но отметить, что это происходило медленнее, чем в случаях проведения традиционной неродственной трансплантации костного мозга. У 20% больных раз­вилась РТПХ III — IV степени, несмотря на тот факт, что только 2 из 68 пациентов были трансплантиро­ваны от идентичного донора. В то же время хо­рошо известно, что частота развития тяжелой РТПХ при проведении не родственной трансплантации ко­стного мозга колеблется в диапазоне от 35% до 55%. У 26 % больных отмечается длительное безрецидивное течение заболевания, что является неплохим по­казателем, учитывая неблагоприятную популяцию, взятую в данное исследование. Частота рецидивов была невысока, что и явилось основанием для про­должения исследований в этой области.

Видео: Трансплантация пуповинной крови

Несмотря на проведенные исследования, остают­ся многочисленные вопросы. Продолжается поиск оптимальных альтернативных источников ГСК (не­совместимые родственные доноры?) Также в двух исследованиях было проведено сравнение результа­тов трансплантаций пуповинной крови от совмести­мых неродственных доноров с неродственными трансплантациями. Приживление, выживае­мость и частота развития рецидивов были одинако­выми, несмотря на более медленное восстановление, отмеченное в случаях использования пуповинной крови. Эти ретроспективные исследования подводят дополнительную базу под необходимость использо­вания неродственной пуповинной крови в качестве источника ГСК, особенно для тех больных, у которых отсутствует более подходящий родственный донор. Такие больные составляют 10% всех нуждающихся в трансплантации. Потенциальными преимуществами пуповинной крови являются также быстрая доступ­ность материала и менее жесткие критерии иммуно­логического отбора, хотя оптимальные источники ГСК должны быть определены в результате проспек­тивных исследований.

Наши собственные результаты трансплантаций, проведенных за период 1996-2001 гг., подтверждают литературные данные. Нами было произведено 14 неродственных трансплантаций пуповинной крови у больных со злокачественными и генетическими забо­леваниями. Половина трансплантаций была сделана этническим испанцам и неграм. 11 из 11 детей восста­новили кроветворение донорским типом, и 10 из них находятся в состоянии полной ремиссии от 3 месяцев до 5 лет от момента окончания лечения. У двух больных имелся иммунодефицит и у 9 — злокачественные за­болевания- один ребенок был успешно транспланти­рован по поводу лимфомы Беркитта. Это был первый опубликованный случай о проведении не родствен­ной трансплантации пуповинной крови при данном заболевании. Также неродственная трансплантация ПК была произведена трем взрослым больным с про­грессированием лейкоза. Один из больных находит­ся в состоянии полной ремиссии и без признаков хронической реакции «трансплантат против хозяина» уже в течении 1 года.

Видео: Мої роботи

В настоящее время количество замороженных единиц пуповинной крови в банках костного мозга составляет более 40 000, и уже сделано более 1500 трансплантаций по всему миру. Созданы также част­ные банки с целью сохранения аутологичной пупо­винной крови.

Необходимость расширения пула доноров пупо­винной крови очевидна, так как пуповинная кровь становится приемлемым и альтернативным источни­ков стволовых гемопоэтических клеток. Кроме того, сохранение эффекта аллогенного трансплантата про­тив опухоли, в сочетании со сниженной токсичнос­тью может увеличить роль трансплантаций именно пуповинной крови также и у взрослых с лимфомами и множественной миеломой. Эффект «трансплантат против опухоли» наблюдается при почечно-клеточ­ной карциноме и изучается при других заболевани­ях, включая рак молочной железы. Этот реальный рост спроса на пуповинную кровь в качестве источ­ника стволовых клеток привел к организации спонсированного штатом Техас банка пуповинной крови.

Видео: Переливание крови это трансплантация чужеродной ткани

Современные научные направления в расширении использования пуповинной крови фокусируются на возможностях развития технологий экспании количе­ства клеток для расширения использования этой ме­тодики у пациентов с большим весом. Также доклады­ваются обнадеживающие результаты по внедрению генов в клетки-предшественники для коррекции таких генетически обусловленных болезней, как гемоглоби­нопатии и болезни метаболизма. Значителен ин­терес к изучению роли пуповинной крови в области биологии стволовой клетки. Несколько групп сообщи­ли в последнее время о потенции стволовых клеток костного мозга регенерировать пораженный миокард, печень, нейроны у мышей. Роль пуповин­ной крови в аналогичных процессах еще не определе­на. Однако эти клетки, которые ранее выбрасывались, без сомнения, будут использованы при различных за­болевания в XXI веке.