Трансплантация сердца

Для трансплантации сердца есть четкие показания.

Видео: Первый канал. Трансплантация сердца, доставленного самолетом

• финальная мышечная сердечная недостаточность (выраженная недостаточность левого желудочка, например, после распространенного инфаркта миокарда)
• невозможность дальнейшей терапии ИБС (стадия CCS IV), дилятационная кардиомиопатия, состояние после миокардита с большим дефектом миокарда
• пульмональная гипертония (сердечный выброс правого желудочка < 30%, в этом случае показана комбинированная трансплантация сердца и легкого)
• врожденные пороки у детей, гипопластический синдром, фиксированная пульмональная гипертония, гипоплазия легочных артерий).

Противопоказания:

• наличие второго заболевания с плохим прогнозом, например, злокачественные опухоли, системные заболевания, тяжелые заболевания почек
• хронические инфекции (иммуносупрессивная терапия после операции в этом случае невозможна), например СПИД, острые инфекции (цитомегалия, мононуклеоз, герпес, токсоплазмоз, микоплазмоз, ветряная оспа)
• некооперативные пациенты (алкоголики, наркоманы)
• перенесенная в последние 4 недели эмболия легких

Первая трансплантация сердца выполнена в 1967 году Bernard в Капштате, в настоящее время во всем мире выполняется более 2.500 операций в год. Центральной организацией для трансплантаций сердца является Eurotrans-plantant в городе Leiden (Голландия).

Обследование перед трансплантацией сердца

Определение показаний к трансплантации у донора и реципиента, по возможности одинаковый рост и вес у донора и реципиента.

Лабораторная диагностика: совпадение групп крови по системе АВ0 у донора и реципиента, по возможности совпадение по HLA- системе, негативный Cross match (отсутствие цитотоксических анти­тел)

Расширенная подготовка: исключение других заболеваний или инфекций, радиологиче­ская диагностика: КТ-грудной клетки, живота, черепа, инфекционная серология, функция легких, обследование стоматологом и лор-врачом.

Техника трансплантации сердца

Предварительное временное подключение к экстракорпоральному искусственному сердцу для продления жизни больного до операции (возможно только в единичных центрах или имплантация левожелудочковой помпы (LVAD = left ventricular assist device).

Видео: В Красноярске впервые выполнена трансплантация сердца и печени

Эксплантация сердца у донора: забор органа, кардиоплегия в 4°С растворе и консервация и охлаждение ледяной водой, незамедлительная доставка к реципиенту, время ишемии максимально 6 часов.

Имплантация:

Доступ: срединная стернотомия, предоперационная профилактика антибиотиками (цефалоспорины). Эксплантация сердца реципиента с помощью экстракорпорального кровообращения. Задние стенки предсердий, Truncus pulmonalis и аорта сохраняются.

Ортотопическая имплантация донорского сердца с наложение анастомозов на предсердия реципиента и конец в конец анастомозы с аортой и трункус пупьмоналис, временный водитель ритма на 8-10 дней.

При необходимости проводится комбинированная трансплантация сердца и легких, реже: гетеротопная, аксилярная трансплантация сердца (так называемое Huckepack сердце).

Лечение после трансплантации сердца

Иммунная супрессия с помощью циклоспорина A (Сандимун) 3-8 mg/kg веса тела, дополнительно Aza­thioprin (Imurek) или Mycophenolatmofetil (Cell Cept) или кортикостероиды при угрожающей реакции отторжения.

При острых реакциях отторжения применяют антилимфоцитарный глобулин (ATG) или моноклональные антитела (против т-лимфоцитов).

Контрольные обследования

Контроль циклоспорина в крови, вес тела, эхокардиография, ЭКГ (при необходимости внутримиокардная), внутривенная биопсия трансплантационного миокарда (через правую V. jugularis) на верхушке правых отделов сердца (контроль мононуклеарной клеточной инфильтрации).

Периодичность: пер­вые полгода – каждые 3 недели, затем каждые 6 недель, после одного года – каждые 3 месяца (новые исследования доказывают, что это очень часто). Контроль субпопуляций т-пимфоцитов, сцинтиграфия антимиозиновых антител.

Новый метод: имплантация телеметрического водителя ритма в момент трансплантации сердца, который дает возможность регистрации внутримиокардиальной электромиограммы (IMEG) – паде­ние амплитуды QRS-комппекса на протяжении нескольких дней свидетельствует о начавшейся реакции отторжения.

Психосоматическая помощь пациенту и родственникам на всех этапах трансплантационного процесса.

Прогноз

Один год функции трансплантата прогнозируется у 80% реципиентов, трансплантат функционирующий 5 лет – у 50-70%, операционная летальность 5-10%. Летальность при поздно распознанной реакции отторжения составляет 8%.

Осложнения трансплантации сердца

• инфекции, послеоперационная полиорганная недостаточность
• острая реакция отторжения: типичные изменения QRS-комплекса, мононуклеарная кле­точная инфильтрация в интерстициальной соединительной ткани миокарда, бластные базофильные лимфоциты в крови- клинически: гриппоподобная симптоматика, одышка, тахикардия, падение артериального давления.
• хроническая реакция отторжения: манифестирует на коронарных сосудах (без болей)
• трансплантационный атеросклероз (синонимы: Graft-атеросклероз, трансплантационная васкулопатия) без стенокардии (вследствие оперативной денервации)
• супрессия иммунитета: неустойчивость по отношению к инфекционным заболеваниям, депрессия костного мозга, язвы ЖКТ, циклоспориновая нефротоксичность, гепатотоксичность, ар­териальная гипертония, сахарный диабет, гиперхолистеринемия, остеопороз.
• после трансплантации увеличивается риск заболевания злокачественными опухолями (в 100 раз, особенно для лимфом, опухолей кожи и синдрома Калоши)