Внутриматочные спирали

Для контрацепции применяют внутриматочные спирали (ВМС), как выделяющие лекарственные вещества, так и не выделяющие их. Внутриматочные средства, содер­жащие медь или синтетические гестагены, эффективнее и имеют меньше побочных эффектов, чем просто пластмассовые или стальные, и практически вытеснили более старые образцы. Значительная часть информации о внутриматочных средствах уста­рела и неверна, так как основана на исследовании этих старых вариантов контрацеп­тивов.

ЛНГ-20 (Мирена), производимая Leiras-Schering AG в Финляндии, выделяет in vitro 20 мг левоноргестрела в сутки. Внутриматочная спираль Мирена имеет форму , буквы Т с покрытием, содержащим 52 мг левоноргестрела в полидиметилсилоксане. Левоноргестрел снача­ла выделяется со скоростью 20 мг/сут in vivo, постепенно снижающейся и достигающей половины указанного значения через 5 лет. Длительность применения, согласно инструкции, составляет 5 лет, однако действие продолжается до 10 лет, препарат ослабляет менструальные кровотечения и частоту инфекций органов таза. Внутриматочное средство, содержащее левоноргестрел, при­близительно равноэффективно выскабливанию эндометрия при лечении меноррагии. Местное действие гестагена на эндометрий можно использовать у женщин, принимающих тамоксифен, при дисменорее, лечении эстрогенами в кли­мактерическом периоде. В Европе разработаны внутриматочные средства, выделяющие 5 мг или 10 мг левоноргестрела, для применения в течение не менее 5 лет у женщин в постменопаузе.

Реакцию матки на присутствие инородного тела дополняет влияние гестагена, выделяющегося из внутриматочного средства, на состояние эндометрия. Развиваются изменения слизистой оболочки эндометрия с атрофией желез. Гестаген имеет два механизма действия: препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки и увеличивает вязкость шеечной слизи, затрудняя продвижение через нее спер­матозоидов. Концентрации в сыворотке крови левоноргестрела, выделяющегося из внутриматочного средства, составляют приблизительно половину таковых при при­менении норпланта- таким образом, развитие фолликул в яичнике также частично угнетается. После года применения внутриматочной спирали овуляция сохраняется у 50-75% женщин независимо от характера менструаций. В конечном итоге гестагенсодержащие внутриматочные спирали изменяют свойства шеечной слизи, препятствуя проникновению сперма­тозоидов. При применении гестагенсодержащих внутриматочных спиралей менструации становятся менее обильными (приблизительно на 40-50%), исчезают или уменьшаются боли перец и во время менструаций- через год применения внутриматочные спирали, содержащие левоноргестрел, могут уменьшить кровопотерю при менструации на 90%, а в среднем у 50% женщин развивается аменорея. Среднее содержание гемоглобина и железа в крови повышается по сравнению с исходными значениями.

Эффективность внутриматочных спиралей

ВМС, постепенно выделяющее медь (Парагард), разрешены в США для непрерывного применения в течение 10 лет. Однако показано, что его эффектив­ность сохраняется не менее 12 лет. Такую спираль нужно заменять каждые 4 года. Левоноргестрелсодержашие ВМС могут непрерывно нахо­диться в матке не меньше 7 лет, а возможно, 10 лет. Эффективность ВМС, содержащего левоноргестрел, выделяющийся со скоростью 15-25 мг/сут, такая же, как новых медьсодержащих внутриматочных спиралей.

Длительность нахождения в полости матки спиралей, не выделяющих лекарственные вещества, не ограничена. ВМС с отложенными на его поверхности солями кальция оказывает раздражающее действие на эндометрий. Если после установки спирали, не выделяющей лекарственного вещества, постепенно усиливается кровотечение, эту спираль следует заменить. Некоторые врачи рекомендуют заменить старые ВМС на новые, содержащие медь, как на более эффективные (что соответствует истине).

Вероятность возникновения внематочной беременности не зависит от длитель­ности применения внутриматочной спирали (медьсодержащей или выделяющей левоноргестрел). В проспективном исследовании при использовании спирали, содержащей левоноргестрел, не выявлено ни одного случая внематочной беременности за 5 лет, в другом исследовании — 1 случай за 5 лет. В рандомизированных мультицентровых испытаниях зарегистрирован 1 случай возникновения внематоч­ной беременности при применении медьсодержащей спирали при пересчете на 8000 женщин/лет. Следовательно, риск внематочной беременности при использовании медь- или левоноргестрелсодержащих ВМС, значительно меньше, чем у женщин, не пользующихся контрацептивами- но если при применении спирали беременность воз­никла, вероятность, что она внематочная, высока.

Низкая степень риска внематочной беременности при применении спиралей делает их контрацептивами выбора для женщин, уже имевших внематочную беременность.

Побочные эффекты внутриматочных спиралей

При условии правильного выбора показаний к внутриматочной контрацепции и соблюдения техники введения медьсодержащие и выделяющие гестаген ВМС не повышают вероятности развития бесплодия после их удаления. Даже при досрочном удалении в связи с побочными эффектами фертильность не изменяется.

Симптомами, наиболее часто служащими причиной досрочного удаления спирали, являются увеличение кровопотери при менструации и болезненные менструации. Поэтому 5-15% женщин удаляют внутриматочную спираль в первый год применения. При применении ВМС с меньшим содержанием меди или левоноргестрела значитель­но снижается вероятность возникновения вышеперечисленных осложнений, однако при консультации женщины при выборе этого способа контрацепции важно обратить внимание на характер месячных. Женщины с продолжительными, болезненными менструациями могут плохо переносить медьсодержащие ВМС, а гестагенсодержащне спирали могут оказать благоприятное влияние на характер мен­струации. Обильные менструации и боли внизу живота наиболее выражены в первые месяцы после установки спирали- эти симптомы можно ослабить приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС- угнетают синтез простагландинов) в первые менструальные циклы. НПВС эффективны даже при длительных обильных менструациях. Прием НПВС начинают в 1 день менструации и продолжить в течение 3 дней. В Китае применяют медьсодержащие внутриматочные спирали, выделяющие также небольшие количества индометацина, что ослабляет выра­женность кровотечений. То есть ВМС с индометацином имеют дополнительное лечебное действие.

У женщин с внутриматочными спиралями могут возникать межменструальные кровянистые выделения, причиняющие неудобства, но не приводящие к существенной кровопотере. При их появлении нужно обратиться к гинекологу и определить причины кровотечения (исключения патологии шейки матки или эндометрия). Нерегулярность кровянистых выделений может внести непредви­денные коррективы в ритм половой жизни.

Современные медьсодержащие внутриматочные спирали приводят к увеличению кровопотери во время каждой менструации приблизительно на 55% в течение всего времени применения. Увеличение кровопотери связано с небольшим (1-2 дня) удлинением мен­струации и не приводит в течение года к развитию лабораторных признаков желе­зодефицитной анемии (например, изменение концентрации ферритина в сыворотке крови). Однако при более длительном применении ВМС концентрации ферритина в сыворотке крови снижаются, что предполагает истощение запасов железа в орга­низме. Необходимо своевременное выявление признаков истощения запасов железа и анемии у женщин, длительно применяющих медьсодержащие ВМС, а также у предрасположенных к развитию железодефицитной анемии. В регионах с высокой заболеваемостью анемией перечисленные изменения развиваются быстрее, поэтому рекомендована замести тельная терапия препаратами железа.

При применении гестагенсодержащих внутриматочных спиралей постепенно могут развиться децидуализация, атрофические изменения в эндометрии. У 30-40% женщин, использующих ВМС, выделяющих левоноргестрел, менструации становятся менее обильными, а у 30-40% в течение 2 лет развивается аменорея. При применении спиралей, выделяющих левоноргестрел, более 12 лет у 60% женщин менструации отсутство­вали, у 12% были редкие и скудные, а у 28% — регулярные, но необильные. Некоторые женщины так расстраиваются из-за отсутствия менструаций, что просят удалить спираль. С другой стороны, следствием отсутствия менструаций является повы­шение гемоглобина.

Видео: введение и удаление внутриматочной спирали

ВМС, содержащие левоноргестрел, очень эффективны для лечения меноррагий. Этот лечебный эффект настолько выражен, что сопоставим с результатами хирургического лечения (выскабливания полости матки, гистерэктомии). Кровотечения уменьшаются даже при наличии лейомиомы одно­временно с уменьшением размеров матки. ВМС, содержащие левоноргестрел, успешно применяют при лечении эндометриоза, особенно при дисменорее, связанной с эндометриозом.

Гестаген, выделяющийся из левоноргестрелсодержащих ВМС, попадает в систем­ный кровоток, поэтому может вызвать побочные эффекты, связанные с андрогенным действием, такие как угри и гирсутизм, однако в одном исследовании не обнаружено изменений концентрации андрогенсвязывающих глобулинов, поэтому развитие этих побочных эффектов маловероятно. Для заключения о влиянии ВМС, содержа­щих левоноргестрел, на соотношение липопротеинов в крови необходимы тщатель­ные клинические исследования, однако маловероятно, что низкие дозы левоноргестрела могут повлиять на риск заболеваний сердца.

Видео: В поисках потерянной "внутриматочной" спирали. Квест. Оперирует Штыров

Инфекции при использовании внутриматочных спиралей

В настоящее время считают, что развитие воспалительных заболеваний малого таза, связанных с бактериями, вызвано бактериальным инфицированием полости матки при введении ВМС. В ходе классического исследования Mishell было под­тверждено, что эта процедура обычно сопровождается бактериальным инфицирова­нием. Инфекции, развившиеся через 3-4 месяца после введения внутриматочной спирали, переданы половым путем, а не являются результатом введения внутриматочной спирали. Инфекции, вызванные ВМС, развиваются в ранние сроки, они полимикробные и связаны с распространением эндогенной микрофлоры, преимущественно анаэробной, из влага­лища, шейки матки.

В обзоре ВОЗ всех клинических испытаний ВМС, проведенных под эгидой этой организации, сделано заключение, что вероятность воспалительных инфекционных заболеваний в 6 раз выше в первые 20 дней после введения, чем в поздние сроки, но, что наиболее важно, этот показатель в поздние сроки чрезвычайно низкий. Однако из 23000 введений ВМС лишь в 81 случае были диагностированы воспалительные инфекционные поражения органов таза, и очень их малое количество отмечали в случаях, когда практически исключали веро­ятность заболеваний, передающихся половым путем. Д ости верной разницы при сравнении медьсодержащих, инертных или гестагенсодержащих ВМС не выявлено. Эти сведения подтверждают полученные ранее результаты о том, что наибольший риск развития инфекций малого таза отме­чен сразу после введения внутриматочной спирали, и он не повышается при длительном применении. Проблема инфицирования органов малого таза решается тщательным отбором женщин, которым можно вводить ВМС, и соблюдением асептики. Риск развития инфекций малого таза не повышен даже у женщин, страдающих диабетом 1 типа.

Для профилактики инфекций за 1 час до введе­ния внутриматочной спирали можно назначить внутрь доксициклин (200 мг) или азитромицин (500 мг), однако профилактический прием антибиотиков, вероятно, нецелесообразен при низ­кой степени риска инфицирования ЗППП.

Нет оснований предполагать, что не содержащие лекарственных средств или покры­тые медью внутриматочные спирали обеспечат защиту от ЗППП, в частности воспалительных заболеваний. Тем не менее существует мнение, что внутриматочные спирали, выделяющие левоноргестрел, могут оказать защит­ное действие в отношении инфекций, а при применении ВМС, покрытых медью, снижается титр противохламидийных антител. In vitro медь тормозит рост хламидий в клетках эндометрия. Таким образом, версия, что использование внутриматочных акушерских спиралей сопряжено с риском возникновения инфекций (и бесплодием), не нашла подтверждения. Женщин, использующих внутриматочные спирали, следует предупредить о необходимости дополнительного применения презервативов при половом контакте с новым партнером для исключения заражения ЗППП. Вероятность возникновения инфекций малого таза в наибольшей степени зависит от постоянства партнера, поэтому при решении вопроса о возможности при­менения ВМС врач должен расспросить женщину о количестве половых партнеров, характере половых контактор, их частоте, вероятности беспорядочных контактов у партнера, времени начала половой жизни, наличии ЗППП в прошлом. У женщин с малой степенью риска заражения ЗППП маловероятны инфекции, связанные с применением внутриматочных гинекологичеких спиралей.